朱琦 王增應(yīng) 李笑語 陳堯 黃旭 夏百榮

1 病例資料

患者，57歲，自然絕經(jīng)3年。因“異常陰道流血1月，B超發(fā)現(xiàn)宮腔占位1周”入院。現(xiàn)病史：2016年盆腔B超提示子宮肌瘤，約30 mm×37 mm×39 mm。2018年盆腔B超提示子宮肌瘤未見明顯增大，后續(xù)未復(fù)查。2022年經(jīng)陰道超聲（見圖1A）示宮體部一大小約59 mm×57 mm×59 mm低回聲，點(diǎn)條狀血流信號(hào)。門診擬“子宮占位性質(zhì)待查：子宮肌瘤惡變？”收住。既往史：2010年因左側(cè)腮腺瘤行手術(shù)。家族中無類似病史及遺傳病史。婦科查體：子宮平位，增大如妊娠2月大小，其余未見明顯異常。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

入院后完善相關(guān)檢查，腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原21.4 U∕mL；盆腔增強(qiáng)核磁（見圖1B、1C）示宮腔擴(kuò)張，其內(nèi)可見一類圓形等T1、稍長T2軟組織腫塊信號(hào)影，邊緣模糊；DWI序列呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描上述病灶，強(qiáng)化程度明顯低于子宮肌層，兩側(cè)病灶外緣欠光整，部分突破肌層結(jié)合帶，浸潤深度＜1∕2肌層厚度，腫塊大小約60 mm×52 mm×65 mm。子宮底部及后壁肌壁間見類圓形低信號(hào)腫塊，邊界清晰，較大者位于宮底大小約34 mm×19 mm，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。盆腔淋巴結(jié)無腫大、盆腔無積液。初步診斷：①子宮內(nèi)膜占位伴擴(kuò)散受限、累及子宮淺肌層，考慮子宮內(nèi)膜癌可能（FIGO IA期）。②子宮底部及后壁多發(fā)肌瘤。

術(shù)前診斷考慮子宮惡性腫瘤可能，排除手術(shù)禁忌后，于2022年5月23日行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)中探查見：子宮質(zhì)軟，雙側(cè)附件正常，盆腹腔腹膜光滑，盆腔及腹主動(dòng)脈旁未及淋巴結(jié)。手術(shù)切除子宮及附件，剖示子宮：肌壁厚1～1.5 cm，內(nèi)膜菲薄，子宮體后壁見一灰褐隆起，切面灰白灰紅。家屬過目后送快速病理：①子宮考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，傾向肉瘤。②子宮平滑肌瘤。遂行大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后病理示（見圖2）：①子宮惡性腫瘤，考慮高級(jí)別子宮內(nèi)膜肉瘤，大小8 cm×5 cm×4 cm，主要位于子宮內(nèi)膜層，局灶侵及肌層淺表，未見明顯宮頸管累及。②子宮多發(fā)性平滑肌瘤，直徑13～35 mm。③宮頸黏膜慢性炎。④雙側(cè)卵巢白體。⑤雙側(cè)輸卵管未見特殊。⑥大網(wǎng)膜未見腫瘤組織。免疫組化結(jié)果（IHC22-08350）：Vimentin（+），CK（pan）（個(gè)別+），CD10（+），h-Caldesmon（部分+），Desmin（弱+），p16（散在+），WT1（弱+），CD99（-∕+），SMA（-），S100（-），EMA（-），CyclinD1（-），p53（-），BCOR（-），SS18-SSX（-），SSX（-），ER（-），Inhibin（-），Ki-67（+，約20%）。

圖2 術(shù)后常規(guī)病理（HE×20）

患者術(shù)后診斷為“高級(jí)別子宮內(nèi)膜肉瘤IB期”，遂予以輔助治療。上海市腫瘤醫(yī)院會(huì)診意見：符合子宮性索間質(zhì)樣腫瘤（uterine tumors resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT），伴有GREB1-NCOA1融合基因。腫瘤邊界尚清，未見肯定壞死及脈管瘤栓。結(jié)合診療指南及文獻(xiàn)，伴有GREB1融合的子宮間葉源性腫瘤，手術(shù)范圍和術(shù)后輔助治療宜根據(jù)腫瘤范圍和基因狀態(tài)而定，輔助化療的益處尚不明確，建議長期隨訪?，F(xiàn)經(jīng)隨訪證實(shí)患者恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

UTROSCT組織來源尚無定論，目前主要有3種假說：①子宮多能間充質(zhì)細(xì)胞；②異位性腺組織；③子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤或腺肉瘤中的性索細(xì)胞。

UTROSCT多為邊界清楚的實(shí)體瘤，少數(shù)呈浸潤表現(xiàn)［1］。腫瘤直徑3～10 cm；多發(fā)生在肌壁間或黏膜下，亦可呈息肉狀突入宮腔。性索成分以不同比例混合，呈索狀、小管狀或巢狀［2］。部分病例典型的性索樣外觀被上皮細(xì)胞或梭形細(xì)胞掩蓋。本例大體表現(xiàn)與報(bào)道相似，大小約8 cm，切面灰白灰紅，質(zhì)軟，位于子宮內(nèi)膜層，侵犯淺表肌層，未見明顯宮頸管累及。

UTROSCT的免疫組化是異質(zhì)的，可共表達(dá)性索、上皮和平滑肌標(biāo)記物。其對(duì)UTROSCT的診斷價(jià)值有限，特別是，攜帶GREB1-NCOA2的UTROSCT具有梭形細(xì)胞成分，類似單相滑膜肉瘤［3］，即具有相似融合基因的腫瘤存在表型差異，因此探索UTROSCT分子特征尤為重要。本例患者存在GREB1-NCOA1，可能導(dǎo)致共激活結(jié)構(gòu)域異常，調(diào)控細(xì)胞增殖并且該融合基因支持UTROSCT的診斷［4］。研究表明，GREB1重排更具有絲分裂活性和侵襲性，鏡下表現(xiàn)多變、性索分化不明顯［5］。

本例為絕經(jīng)后陰道流血，B超示宮腔占位。UTROSCT多發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后，平均發(fā)病年齡51歲［6］，常表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血（33.9%）、月經(jīng)異常（33.9%）和盆腔疼痛（18.6%）［7］，易誤診為其他腫瘤。UTROSCT主要為良性生物學(xué)表現(xiàn)，具有一定的惡性潛能。在一項(xiàng)研究中，部分患者發(fā)生子宮外復(fù)發(fā)，包括淋巴結(jié)、盆腔和腹膜等［8］。

UTROSCT缺乏特異性臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征，術(shù)前診斷難度大，通過病理會(huì)診可提高診斷準(zhǔn)確率。在診斷UTROSCT前應(yīng)先排除卵巢性索腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤和伴性索分化的其他腫瘤。組織學(xué)檢查聯(lián)合免疫組化有助于鑒別診斷。

UTROSCT尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)病例采取全子宮切除術(shù)。是否聯(lián)合附件切除術(shù)對(duì)患者生存無明顯益處，而淋巴結(jié)清掃和術(shù)后輔助治療對(duì)預(yù)后影響仍有待考證［9］。具有肉瘤特征的UTROSCT患者接受擴(kuò)大根治術(shù)，可能降低侵襲性UTROSCT的復(fù)發(fā)率［10］。結(jié)合以往報(bào)道，充分的手術(shù)范圍可能有益于預(yù)后。

總之，UTROSCT是一種罕見的低度惡性子宮腫瘤，其診斷主要依靠病理學(xué)檢查，該疾病多樣的病理學(xué)特征仍需探究。闡明GREB1-NCOA1融合基因如何驅(qū)動(dòng)此腫瘤，有助于提高UTROSCT的診療水平。