孫莉，孫星怡，趙夢雄，趙佳，張曼，王朔

（1.天津中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥研究院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學組分中藥國家重點實驗室，天津 301617；4.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300381；5.天津大學胸科醫(yī)院急診科，天津 300222；6.天津市心血管危重癥重點實驗室，天津 300222）

抑郁癥是由各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落，在不同處境下表現(xiàn)為悶悶不樂、悲痛欲絕，甚至木僵，部分患者會出現(xiàn)明顯的焦慮和運動性激越，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，甚至有自傷、自殺等危險行為[1]。流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球抑郁癥患者數(shù)量迅速增長，已經超過了3.5 億人，成為僅次于冠心病的第二大疾病[2]?！?022 年國民抑郁癥藍皮書》報告顯示，目前中國抑郁癥患病人數(shù)約為9 500 萬，終身患病率為3.4%[3]。抑郁癥不僅給患者的身心健康帶來了極大的損害，同時也對社會經濟造成了負擔。因此，探索治療抑郁癥的有效方案是目前亟待解決的問題。

當前治療抑郁癥的首選方法是藥物治療。在臨床上去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以及5-羥色胺和腎上腺素再攝取抑制劑作為一線治療藥物被廣泛應用，例如米氮平、艾司西酚普蘭、舍曲林和度洛西汀等。近年有研究表明針刺聯(lián)合藥物治療抑郁癥能夠改善抑郁癥患者抑郁狀態(tài)及軀體癥狀，相對單純用藥具有提高療效、降低不良反應、減少藥物劑量的特點[4]。而十三鬼穴是中醫(yī)用治情志病的13 個效穴，近年來也常用于治療難治性失眠、阿爾茨海默病及血管性癡呆等腦系病證，能夠有效緩解病情，療效顯著[5-7]。筆者通過檢索文獻收集整理近10 年有關十三鬼穴治療抑郁癥的文獻，并對其應用提出思考。

1 十三鬼穴概述

1.1 歷史沿革 十三鬼穴是用于治療癲狂癇等神志疾病的經驗效穴。唐代孫思邈所著的《備急千金要方》首次記載了十三鬼穴：“針有十三穴，凡針先從鬼宮起，次針鬼信，次至鬼壘，又至鬼心，針至五六穴即可知矣?！盵8]十三鬼穴后經歷代醫(yī)家流傳、發(fā)揮和完善，出現(xiàn)了許多版本，如錢氏鬼門十三針、李氏十鬼祟穴、十七鬼穴等，但目前以楊繼洲《針灸大成》中的敘述為標準，近現(xiàn)代以來，針灸醫(yī)師以十三鬼穴為取穴依據(jù)治療抑郁癥，但多取單穴、多穴或隨癥配穴，其取穴原則及范疇均屬十三鬼穴。見表1。

表1 《針灸大成》十三鬼穴Tab.1 Thirteen ghost acupoints recorded in Zhenjiu Dacheng

1.2 機理探討 中醫(yī)本無“抑郁癥”這一病名，據(jù)臨床癥狀可將其歸屬于“郁證”“臟躁”等病證?！额愖C治裁》中指出：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！币钟舭Y病位主要在肝，與心、脾、腎及腦髓相關，其病機為七情不舒，氣機失于條達，氣、血、痰濕瘀阻，最終導致陰陽失調，神明逆亂[9-10]。十三鬼穴以督脈、任脈、手厥陰心包經取穴居多，涉及手太陰肺經、足太陽脾經、足陽明胃經等經的穴位及經外奇穴，具有行氣活血、醒腦開竅、協(xié)調陰陽的功效，可用于調節(jié)抑郁癥胸悶、周身疼痛、情緒低落、睡眠障礙等癥狀，適用于肝郁氣滯、痰氣郁結、陰陽失調型抑郁癥[11]。

1.2.1 肝郁氣滯型 憂慮憤懣，肝氣失于條達，甚至肝郁化火。臨床表現(xiàn)為精神抑郁，胸脅脹痛，時常太息，急躁易怒，噯氣頻作，苔薄白或黃，脈弦數(shù)。少商穴為十三鬼穴中氣血流注起源，能激發(fā)周身氣機；曲池穴是手陽明大腸經穴位之一，刺激該穴位可促進腑氣通降，利于氣機宣暢。此兩穴與其他鬼穴可起到疏肝理氣，解郁暢達的作用。

1.2.2 痰氣郁結型 憂思不解，傷及脾土，或肝郁侮脾，脾失健運，釀成痰濕，出現(xiàn)痰氣郁結諸癥。臨床表現(xiàn)為可見情緒抑郁，神志恍惚，疲乏困倦，少動懶言，咽中如有物梗阻，或悸眩，或胸痞脹滿，或有嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑。十三鬼穴中，隱白穴可助脾之經氣上輸于肺，帶動肝木之氣升發(fā)條達；頰車穴可助肺之經氣內行下達，則肺金之氣得以肅降。兩穴一升一降，斡旋后天脾胃之氣，氣行則津液得以輸布，痰凝自解[12]。

1.2.2 陰陽失調型 抑郁日久，損傷心陽，久病勞傷，陰精虧損，陰陽失衡，神失所養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為情緒不寧，心情低落，心悸失眠，腰膝酸軟，自汗盜汗，舌紅苔少，脈細數(shù)。心包代心受邪，故十三鬼穴中取大陵、勞宮兩穴除煩安神。督脈與太陽經直入絡腦，腦為元神之府，故用人中、風府、上星、申脈醒腦開竅，安神定志。重陰者癲，重陽者狂。調整全身陰陽是治療抑郁癥的重要治則。督脈總督諸陽，任脈為陰脈之海，任、督、脈相互交通，調整周身陰陽；十三鬼穴中的任督五穴，可以起到扶陽抑陰，平衡人體陰陽的作用[13]。海泉穴是任脈和督脈的交會穴，對維持人體陰陽平衡起重要作用。少商穴與隱白穴是經絡根結之井穴，位于四肢末端，為陰陽經氣相接之處，可以起到溝通陰陽、恢復精神的作用[14]。

2 十三鬼穴治療抑郁癥的現(xiàn)代研究進展

2.1 十三鬼穴臨床應用研究 研究表明，針刺治療抑郁癥具有起效迅速、療程短暫、療效顯著且不良反應較少的優(yōu)勢[15]。近年來臨床使用十三鬼穴不僅用于治療原發(fā)性抑郁癥，對于繼發(fā)性抑郁也有較好的療效。

海泉穴為十三鬼穴之鬼封。武連仲教授認為海泉穴具有開竅醒神，從陰引陽的作用，臨證配穴治療抑郁癥可調節(jié)周身陰陽，開竅醒神，并以海泉穴為主穴治療氣郁化火型抑郁癥1 例，患者當天睡眠質量好轉，抑郁癥狀減輕[16]。有臨床驗案報道，十三鬼穴治療陰虛火旺型臟躁具有很好的療效，經4 個療程后患者失眠、嘆息等癥狀消失，情緒改善顯著[17]。有學者總結十三鬼穴治療抑郁癥的臨床經驗：采用十三鬼穴中的2～5 穴，使用強刺激量的毫針瀉法，先針人中后針大陵，男性先針左側，女性先針右側，治療有效率可達90%以上[18]。有研究表明，采用平腕立指針刺手法針刺申脈、大陵等穴位治療心脾兩虛型抑郁癥的療效優(yōu)于口服用鹽酸氟西汀片[19]。魏來等[20]采用扶陽抑陰針法配用十三鬼穴治療抑郁癥的隨機對照試驗（RCT）發(fā)現(xiàn)，針刺組總有效率優(yōu)于服用氟哌噻噸美利曲辛片對照組，證明此套針法具有“調節(jié)陰陽，扶正糾偏”的效果，可以有效治療抑郁癥。周競等[21]采用經脈診斷儀選取敏化穴位配以十三鬼穴之人中、少商和隱白聯(lián)合鹽酸西汀進行針刺治療，對抑郁癥狀有一定的改善作用，且其觀察指標明顯優(yōu)于單純藥物治療。

支建梅等[22]選用海泉穴治療中風后吞咽困難兼抑郁狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，經治療后患者不僅腦血流量升高，吞咽困難緩解或恢復，而且抑郁情緒顯著改善，有利于恢復社交生活[23]。另有研究指出，十三鬼穴聯(lián)合開天門治療腦卒中后輕中度抑郁癥，聯(lián)合治療組臨床總有效率、患者生存質量顯著提高，值得臨床推廣應用。林益全[24]通過觀察十三鬼穴治療中風后抑郁的臨床療效，得出十三鬼穴較常規(guī)針刺能顯著改善患者的抑郁狀態(tài)和神經功能缺失，具有較好的應用前景。郭錦橋[25]設計RCT，對調神解郁針法聯(lián)合小醒腦針法治療腦卒中后焦慮抑郁共病的臨床效果進行了評價。該研究結果指出，此聯(lián)合治療較單純藥物治療可顯著改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，降低不良反應發(fā)生率，具有較好的綜合治療效果。谷婷等[26]通過研究針刺十三鬼穴聯(lián)合開心散治療腎虛肝郁型圍絕經期輕度抑郁癥發(fā)現(xiàn)，針藥聯(lián)合使用可以有效降低漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分和女性絕經期自測表（Kupperman）評分，提示針刺十三鬼穴能夠改善患者抑郁狀態(tài)。李淑欣等[27]選取少商穴、隱白穴組合督脈四穴雷火灸治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭合并抑郁，能夠改善患者心功能和精神癥狀，達到了雙心治療的目的。以上研究的總結見表2。

表2 十三鬼穴臨床應用研究Tab.2 Clinical application research of the thirteen ghost acupoints

2.2 十三鬼穴相關實驗研究 針刺十三鬼穴用來治療抑郁癥的具體生物學機制尚不明朗，不過，根據(jù)現(xiàn)有抑郁癥發(fā)病機制和假說，相關學者就大腦相關核團電活動、細胞分子水平等方面展開了研究[28-31]。

陳鵬等[32]利用功能磁共振成像技術觀察針刺大陵穴對大腦皮質的影響，發(fā)現(xiàn)針刺后額下回、額中回、顳上回、中央后回和頂下小葉的部分區(qū)域被激活；該研究說明了針刺大陵穴治療精神性疾病的機制可能涉及端腦額顳葉皮質的激活。Lyu 等[33]通過使用激光針灸對正常人體十三鬼穴（除會陰穴和海泉穴）進行刺激，得到并分析功能核磁共振結果，發(fā)現(xiàn)受試者雙側中央后回、雙側枕下回和左側顳下回等大腦區(qū)域及小腦、楔前葉發(fā)生了自發(fā)波動和功能活動變化，而變化的部分正對應腦的軀體感覺和認知部分。班維固等[34]設計實驗發(fā)現(xiàn)，針刺十三鬼穴聯(lián)合頭針叢刺治療卒中后認知功能障礙能夠上調外周血小分子RNA-335，可改善患者認知功能。王儒蒙等[35]觀察調陽祛邪針法治療輕中度抑郁癥患者發(fā)現(xiàn)，患者血清抗炎性細胞因子水平升高，得出針刺十三鬼穴能通過糾正免疫功能達到抗抑郁效果的結論。

有研究發(fā)現(xiàn)，針刺十三鬼穴上星和風府穴可以有效緩解慢性不可預測性輕度應激（CUMS）抑郁模型大鼠的抑郁樣行為。實驗結果表明，針刺后大鼠海馬區(qū)中自噬相關蛋白（LC3）和mRNA 表達顯著降低，線粒體外膜轉位酶復合體20（TOM20）和細胞色素氧化酶（COXⅣ）的表達也有所下降。此外，該研究指出針刺可能通過PINK1-Parkin 信號通路介導線粒體自噬起到抗抑郁作用[36]。黃文雅等[37]研究人員對針刺十三鬼穴治療抑郁大鼠進行了觀察，指出十三鬼穴可能通過下調CUMS 結合孤養(yǎng)法誘導的抑郁大鼠模型外側韁核中β 鈣調蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）及其mRNA 的過度表達來發(fā)揮其抗抑郁作用。黃楊等[38]發(fā)現(xiàn)針刺上星穴和大陵穴，能夠逆轉CUMS 誘導的抑郁大鼠模型前額皮質中Kir4.1 蛋白表達，其抗抑郁機制可能與調節(jié)大腦神經元電活動改善膠質細胞鉀離子通道有關。上述研究為針刺治療抑郁癥提供實驗基礎。見表3。

表3 十三鬼穴相關實驗研究Tab.3 Experimental research on the thirteen ghost acupoints

3 討論

近年來抑郁癥逐漸成為危害人類身心健康的重要疾病。在針刺治療抑郁癥中，十三鬼穴作為一套經典針法，其治療機制有多靶點干預、綜合調節(jié)的特點，具有較好的臨床療效，值得進一步深入研究和推廣應用。依據(jù)近10 年關于十三鬼穴的研究現(xiàn)狀，提出以下思考。

3.1 科學認知，去粗取精 孫思邈在《千金翼方》中補充了鬼穴的操作流程：“若是邪蟲之精，便自言說，論其由來，往驗有實，立得精靈，未必須盡其命，求去與之，男從左起針，女從右起針。若數(shù)處不言，便遍穴針也。”部分學者認為“與鬼對話”是十三鬼穴中的封建糟粕成分，但此處的“鬼”應指患者焦慮、恐懼等不良的精神狀態(tài)。針刺治療抑郁癥時不僅要通過針灸療法使患者的宗氣流轉，經脈通暢，陰陽協(xié)調，也應注重調節(jié)患者的心理，輔以暗示，改善其抑郁狀態(tài)，才是對十三鬼穴真正的認知與應用。

3.2 聯(lián)合施治，療效益彰 作為一種臨床常見療法，針刺能夠通過多層次、多靶點及多系統(tǒng)的綜合調節(jié)，有效改善患者的抑郁狀況，并緩解其兼癥，如胸悶、頭痛等。針刺十三鬼穴可在一定程度上緩解抑郁狀態(tài)，改善患者的疲倦、睡眠障礙等軀體癥狀，降低漢密爾頓抑郁量表評分和抑郁自評量表評分，提高蒙特利爾認知評估量表評分；聯(lián)合西藥治療能夠提高療效、改善耐藥性、增強患者依從性，具有療效穩(wěn)定，安全性好和預后較好等優(yōu)勢。除針刺十三鬼穴聯(lián)合藥物治療外，若能將針刺十三鬼穴同中成藥、中醫(yī)藥膳、五行音樂、認知療法和運動療法等聯(lián)合使用或交替治療，可能會取得良好的治療效果[39-42]。

3.3 不足與展望 現(xiàn)關于十三鬼穴治療抑郁癥的臨床研究以某病并發(fā)癥或繼發(fā)性抑郁為主，直接干預抑郁癥的研究較少，并且大部分研究沒有明確指出抑郁癥的中醫(yī)證候類型。其次，部分臨床研究選取十三鬼穴的穴位數(shù)量不足一半，這有礙于深入探討十三鬼穴治療抑郁癥的有效性，低估了其效力，也不利于推廣使用。此外，目前相關臨床研究質量普遍不高，存在樣本量少、偏倚風險、隨機化原則及盲法實施不徹底等問題，論證能力較弱。而近年來興起的世界真實研究具有研究覆蓋人群廣泛、有良好設計并有長期的數(shù)據(jù)庫、研究結論外推能力更強等特點，可彌補中醫(yī)臨床研究的不足，亦可為十三鬼穴對抑郁癥的臨床研究提供重要的循證依據(jù)[43]。再有，結合系統(tǒng)生物學及現(xiàn)代生物分析技術，加強十三鬼穴對抑郁癥的作用機制的探索，也為揭示針刺治療抑郁癥病理層面的作用機制提供實驗依據(jù)。

圖1 十三鬼穴治療抑郁癥的治則Fig.1 Therapeutic principle for depression using the thirteen ghost acupoints