王艷國(guó)，宿胄，付士芳，李躍彤，任鳳蛟，陳昊

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科，天津 300250；2.河北省中醫(yī)院推拿科，石家莊 050013；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

兒童過(guò)敏性鼻炎（AR）是指易感患兒接觸螨蟲(chóng)、花粉等過(guò)敏原后，由特異性免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，按癥狀嚴(yán)重程度分類(lèi)可分為輕度和中-重度AR。AR 是兒童主要的呼吸道炎性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中國(guó)兒童AR患病率高達(dá)18.46%[1]，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療AR 主要包括抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等藥物及免疫療法、手術(shù)療法等。盡管這些藥物可以有效緩解鼻部癥狀，但不良反應(yīng)明顯，包括鼻干、鼻黏膜刺激、鼻出血、困倦和疲勞等[2-4]。因此，中藥、針灸、推拿等補(bǔ)充替代療法成為治療兒童AR 的重要手段[5-7]。小兒推拿具有療效卓著、綠色安全和適合兒童發(fā)育等特點(diǎn)，在治療AR 發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且具有一定循證依據(jù)[8]?！秲和^(guò)敏性鼻炎診療—臨床實(shí)踐指南》指出[9]，根據(jù)兒童的發(fā)病特點(diǎn)，按照嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)兒童過(guò)敏性鼻炎進(jìn)行評(píng)價(jià)較為合適。本研究以傷寒六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，辨證組穴治療輕度AR，在臨床已應(yīng)用十余年，療效確切。因此，通過(guò)開(kāi)展規(guī)范化的臨床研究，進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)小兒推拿治療輕度過(guò)敏性鼻炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 樣本量估算 本研究以治療后過(guò)敏性鼻炎患兒的鼻部癥狀評(píng)分作為樣本量估算的指標(biāo)，采用兩組間樣本均值進(jìn)行比較，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]后進(jìn)行粗略估算，預(yù)計(jì)試驗(yàn)組評(píng)分為（2.0±1.45）分，對(duì)照組評(píng)分為（3.1±1.82）分，雙側(cè)檢驗(yàn)水平α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，按照10%脫落率計(jì)算，每組納入30 例，共60 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童過(guò)敏性鼻炎診療——臨床實(shí)踐指南》[9]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主要癥狀：清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2 項(xiàng)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h 以上。2）伴隨癥狀：伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。3）體征：伴有鼻黏膜蒼白、水腫或鼻腔水樣分泌物。4）過(guò)敏原檢測(cè)：至少1 種過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和（或）血清特異性IgE 陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合過(guò)敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分類(lèi)為輕度持續(xù)性AR。2）臨床癥狀較輕，對(duì)睡眠、日常生活、學(xué)習(xí)等生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響。3）每周癥狀發(fā)作≥4 d，且連續(xù)4 周及以上。4）年齡6～14 周歲，男女不限。5）在研究開(kāi)始前，患兒及其法定監(jiān)護(hù)人能夠充分知曉和理解本研究的研究?jī)?nèi)容，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非過(guò)敏性鼻炎（包括急性鼻炎、萎縮性鼻炎等），解剖學(xué)因素或其他因素造成鼻腔堵塞。2）有支氣管哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病者。3）最近1 個(gè)月內(nèi)使用激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、中藥等相關(guān)藥物或接受中醫(yī)外治技術(shù)治療。4）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）誤入病例。2）已完成隨機(jī)分組，但受試者拒絕接受相應(yīng)治療者。3）受試者依從性差，不能按研究方案進(jìn)行治療者。4）研究過(guò)程中自行接受其他療法而影響研究結(jié)果者。5）自行退出者。

1.6 意外情況的處理 1）皮膚破損：推拿操作時(shí)若出現(xiàn)皮膚破損，在損傷處立即停止手法操作，做好局部皮膚的消毒，必要時(shí)予百多邦軟膏外用涂抹治療。2）肌肉損傷：若肌肉僅出現(xiàn)輕微疼痛，囑患兒休息，待自行恢復(fù)；若局部腫脹疼痛較劇，予以局部冷敷，24 h 之后再做熱敷或局部輕輕按揉。

1.7 安全評(píng)價(jià) 1 級(jí)：安全，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)；2 級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，可繼續(xù)治療無(wú)需作任何處理；3 級(jí)：有安全問(wèn)題，作處理后仍可繼續(xù)治療；4 級(jí)：不安全，需立即停止試驗(yàn)。

2 方法

2.1 治療方法 試驗(yàn)組采用小兒推拿治療，具體操作方法為：1）清補(bǔ)肺經(jīng)、清補(bǔ)脾經(jīng)操作各1～2 min。2）推三關(guān)與退六腑，操作各2～3 min。3）頭面四大手法3～5 min。4）揉攢竹1～2 min。5）按揉迎香穴和鼻通穴各2～3 min。6）中指按揉點(diǎn)振、小魚(yú)際推擦蝶腭神經(jīng)節(jié)體表投影2～3 min。7）鼻周四線推擦2～3 min，用力較輕，使皮膚微紅，鼻腔溫?zé)帷?）按揉推擦雙側(cè)風(fēng)池1～2 min。共操作20～25 min。試驗(yàn)組每日治療1 次，連續(xù)治療5 d 后休息2 d 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。對(duì)照組采用口服氯雷他定糖漿治療，具體為：6～12 歲患兒體質(zhì)量≤30 kg，每日1 次，每次5 mL；體質(zhì)量＞30 kg，每日1 次，每次10 mL；13～14 歲患兒每日1 次，每次10 mL。連續(xù)用藥14 d。兩組均予避免過(guò)敏原（如寵物、螨蟲(chóng)、花粉等）、改善周?chē)瞽h(huán)境，堅(jiān)持身體鍛煉，提高抵抗力；清淡飲食，避免食用海鮮類(lèi)、乳制品、蛋類(lèi)等基礎(chǔ)療法。

2.2 隨訪 在治療后12 個(gè)月對(duì)兩組患兒進(jìn)行電話隨訪和復(fù)診觀察，內(nèi)容為患兒鼻癥狀評(píng)分和用藥情況。

2.3 觀察指標(biāo) 1）鼻癥狀評(píng)分[11]：分為鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞4 個(gè)癥狀，采用四分法，每個(gè)癥狀由輕到重記0、1、2、3 分，4 個(gè)癥狀評(píng)分之和為總分，共計(jì)12 分。2）臨床有效率評(píng)價(jià)：療效=（治療前總分-治療后總分/治療前總分）×100%。有效率≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無(wú)效。3）不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察治療期間患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭疼、口干、嗜睡、惡心、皮疹等；記錄不良反應(yīng)的輕重程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間、發(fā)生的頻率。研究人員分別在治療前（治療基線）、治療第2 周結(jié)束及治療后12 個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究以意向性分析集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，缺失數(shù)據(jù)采用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)法填補(bǔ)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 25．0 統(tǒng)計(jì)分析軟件完成，P＜0．05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以Shapiro-Wilk 進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若不符合球形檢驗(yàn)，則以Greenhouse-Geisser 校正結(jié)果為準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本研究共篩選2021 年4 月—2022 年3 月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科門(mén)診就診的輕度過(guò)敏性鼻炎患兒74 例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)排除14 例患兒，排除的原因?yàn)榻? 個(gè)月服用抗組胺藥或支氣管哮喘發(fā)作，最終共納入60 例患兒。使用SPSS 25．0統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)數(shù)生成器將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30 例。試驗(yàn)組男16 例，女14 例；平均年齡（9．50±2．03）歲；對(duì)照組男13 例，女17 例；平均年齡（9．24±1．90）歲，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0．05）。所有患兒及其家屬均了解該項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-002-01）。研究過(guò)程中全部受試者均完成兩周干預(yù)及12 個(gè)月隨訪。研究流程見(jiàn)圖1。

圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart

3.2 鼻癥狀評(píng)分 經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。其中噴嚏、流清涕、鼻部癥狀總分的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與組別交互效應(yīng)顯著，鼻塞、鼻癢評(píng)分的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與組別無(wú)顯著交互效應(yīng)。進(jìn)一步進(jìn)行主效應(yīng)、單獨(dú)效應(yīng)分析，結(jié)果如下。治療前兩組鼻癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療2 周后：兩組患兒噴嚏、鼻塞、鼻癢與流清涕癥狀較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組噴嚏、鼻癢與流清涕癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但試驗(yàn)組鼻塞癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療后試驗(yàn)組鼻癥狀總分低于對(duì)照組，但兩組總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

治療后12 個(gè)月隨訪顯示，兩組患兒鼻癥狀各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），并且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒鼻癥狀評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups（±s） 分

表1 兩組患兒鼻癥狀評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups（±s） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0．05；與同期對(duì)照組相比，#P＜0．05。

組別時(shí)間節(jié)點(diǎn)例數(shù)噴嚏流清涕鼻塞鼻癢鼻癥狀總分對(duì)照組治療前301．62±0．621．58±0．631．58±0．631．66±0．676．45±1．15治療2 周30月300．60±0．56*0．86±0．68*0．77±0．63*0．57±0．50*2．80±1．42*隨訪12 個(gè)1．18±0．65*1．68±0．671．13±0．58*1．25±0．56*1．22±0．73*4．30±1．57*試驗(yàn)組治療前301．50±0．511．53±0．631．57±0．636．29±1．38治療2 周300．53±0．57*0．50±0．51*0．46±0．51*#0．60±0．62*2．10±1．56*隨訪12 個(gè)月300．83±0．59*#0．79±0．55*#0．82±0．51*#0．93±0．45*#3．41±1．65*#

3.3 有效率分析 治療2 周后對(duì)照組總有效率為86．67%，試驗(yàn)組為90．00%，兩組患兒療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。治療結(jié)束后12 個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組總有效率為80．00%，高于對(duì)照組的53．33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒治療2 周有效率比較Tab.2 Comparison of treatment efficacy after 2 weeks of children between the two groups例

表3 兩組患兒隨訪12 個(gè)月有效率比較Tab.4 Comparison of efficacy at 12-month follow-up of children between the two groups例

3.4 不良反應(yīng)分析 兩組患者在治療過(guò)程中無(wú)頭疼、口干、嗜睡、惡心、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生，亦無(wú)皮膚破損及瘀斑等情況發(fā)生，提示小兒推拿及氯雷他定在治療輕度過(guò)敏性鼻炎方面安全可靠。

3.5 安全性評(píng)價(jià) 本次研究共納入60 例病例，在治療期間及隨訪期間，治療組和對(duì)照組均未發(fā)生不良反應(yīng)事件，安全性評(píng)級(jí)為一級(jí)。

4 討論

過(guò)敏性鼻炎屬于“鼻鼽”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為，肺開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，AR 常因風(fēng)寒外襲而發(fā)，故最易誘發(fā)太陽(yáng)病。脾為后天之本，為肺之母臟，能助肺益氣，兒童AR 的發(fā)生與肺脾兩臟虛損密切相關(guān)。有學(xué)者對(duì)過(guò)敏性鼻炎的辨證分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肺虛及脾虛患者最為常見(jiàn)[12]。基于以上的病因病機(jī)，結(jié)合輕度AR 患兒“邪淺病輕”的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為本病以太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明病最為常見(jiàn)。因此，治療兒童AR 以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，辨證組合應(yīng)用三陽(yáng)經(jīng)主癥對(duì)應(yīng)的兒推特定穴，以激發(fā)衛(wèi)氣、補(bǔ)肺健脾為原則，操作方案以鼻局部取穴和遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，以推、擦、按、揉、點(diǎn)振為核心手法。在治療過(guò)程中，遵循頭面部—上肢部—背部的操作順序，保證操作的完整性和有序性。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善治者治皮毛”，在外邪入侵皮毛，尚未入里之時(shí)，即輕度AR，及時(shí)治療太陽(yáng)病即可事半功倍。本研究中涉及的小兒推拿穴位不僅有點(diǎn)狀穴位，還包括許多線狀穴位及面狀穴位，其操作部位主要在皮膚，作用于十二皮部。方案中的頭面四大手法、推擦脊柱和按揉擦雙肺俞均是對(duì)皮部進(jìn)行刺激，可以增強(qiáng)患兒的衛(wèi)外能力，抵抗病邪入侵。針對(duì)咽干、納差等少陽(yáng)病癥狀，按揉推擦雙風(fēng)池，風(fēng)池穴為風(fēng)之所會(huì)，風(fēng)邪入腦之沖路，《針灸大成》中記載風(fēng)池可治“鼻鼽衄”，可以疏散風(fēng)邪，緩解由AR 引起的頭痛。針對(duì)AR 患兒常見(jiàn)的身熱、便干、口臭等陽(yáng)明病癥狀，選用推三關(guān)、退六腑，兩者之比為1∶3，同時(shí)配合推擦肺經(jīng)、脾經(jīng)，補(bǔ)虛兼清熱，從根本上固護(hù)患兒的肺脾之氣，增強(qiáng)免疫力，提高長(zhǎng)期療效。

局部取穴以鼻周四線、蝶腭神經(jīng)節(jié)體表投影為基礎(chǔ)方。通過(guò)推擦鼻周四線，可以刺激鼻翼兩側(cè)及雙側(cè)眶上緣的迎香、鼻通、山根、印堂等穴，使鼻周皮膚溫度升高[13-14]，宣通鼻竅。有研究發(fā)現(xiàn)僅對(duì)鼻局部穴位及區(qū)域進(jìn)行推拿即可對(duì)過(guò)敏性鼻炎產(chǎn)生顯著療效[15]。通過(guò)點(diǎn)振推擦等手法對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生機(jī)械力刺激，可以整體調(diào)節(jié)交感與副交感神經(jīng)功能的平衡來(lái)治療AR。目前臨床使用針刺刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)來(lái)治療過(guò)敏性鼻炎療效顯著[16]。

癥狀評(píng)分可直接反應(yīng)治療前后兒童AR 癥狀的改善情況，目前常用的評(píng)分法包括癥狀分級(jí)評(píng)分法和視覺(jué)模擬評(píng)分法，兩者相比，前者評(píng)分簡(jiǎn)便直觀且更為敏感[17]，故本研究采用鼻部單癥狀和總癥狀評(píng)分以評(píng)價(jià)小兒推拿的治療效果。本研究結(jié)果表明，小兒推拿與氯雷他定的近期療效相近，在緩解鼻塞方面優(yōu)于氯雷他定。與本研究結(jié)果相類(lèi)似，有學(xué)者證實(shí)，推拿可以改善AR 患者的鼻部通氣面積及鼻黏膜纖毛傳輸率[18]。說(shuō)明小兒推拿通過(guò)手法的機(jī)械力刺激可以改善循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)還可促進(jìn)局部黏膜組織的修復(fù)。

推拿治療兒童AR 主要集中在對(duì)短期療效的觀察，缺乏遠(yuǎn)期療效的研究報(bào)道，本研究經(jīng)隨訪12 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)小兒推拿對(duì)緩解噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀方面均優(yōu)于氯雷他定，說(shuō)明小兒推拿治療輕度AR 長(zhǎng)期療效穩(wěn)定。小兒推拿治療AR 秉承中醫(yī)的整體觀念，認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，在治療時(shí)標(biāo)本兼顧，重點(diǎn)治療患兒鼻局部癥狀的同時(shí)，兼顧臟腑氣機(jī)、氣血陰陽(yáng)和患兒體質(zhì)的調(diào)理，故長(zhǎng)期療效穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃啟嘉[19]研究小兒推拿聯(lián)合神闕灸治療過(guò)敏性鼻炎，顯示3 個(gè)月的隨訪療效優(yōu)于鹽酸左西替利嗪。但臨床實(shí)踐中，過(guò)敏性鼻炎患兒在春季和冬季發(fā)病率高，因此，臨床研究的隨訪周期最好設(shè)定為1 年，以更全面客觀地評(píng)價(jià)小兒推拿的遠(yuǎn)期療效。與AR 相類(lèi)似的其他反復(fù)發(fā)作性疾病如小兒反復(fù)呼吸道感染，有學(xué)者[20]進(jìn)行了為期1 年的小兒推拿長(zhǎng)期療效的隨訪研究，證實(shí)了小兒推拿具有持久穩(wěn)定的臨床療效，為本病的研究提供了參考依據(jù)。

綜上所述，小兒推拿可以有效改善輕度兒童AR 的鼻部癥狀，長(zhǎng)期療效穩(wěn)定，值得臨床持續(xù)推廣應(yīng)用。