王艷國,宿胄,付士芳,李躍彤,任鳳蛟,陳昊
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科,天津 300250;2.河北省中醫(yī)院推拿科,石家莊 050013;3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 301617)
兒童過敏性鼻炎(AR)是指易感患兒接觸螨蟲、花粉等過敏原后,由特異性免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病,按癥狀嚴(yán)重程度分類可分為輕度和中-重度AR。AR 是兒童主要的呼吸道炎性疾病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢,中國兒童AR患病率高達(dá)18.46%[1],嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療AR 主要包括抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等藥物及免疫療法、手術(shù)療法等。盡管這些藥物可以有效緩解鼻部癥狀,但不良反應(yīng)明顯,包括鼻干、鼻黏膜刺激、鼻出血、困倦和疲勞等[2-4]。因此,中藥、針灸、推拿等補(bǔ)充替代療法成為治療兒童AR 的重要手段[5-7]。小兒推拿具有療效卓著、綠色安全和適合兒童發(fā)育等特點(diǎn),在治療AR 發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢,且具有一定循證依據(jù)[8]?!秲和^敏性鼻炎診療—臨床實(shí)踐指南》指出[9],根據(jù)兒童的發(fā)病特點(diǎn),按照嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)兒童過敏性鼻炎進(jìn)行評(píng)價(jià)較為合適。本研究以傷寒六經(jīng)辨證為指導(dǎo),辨證組穴治療輕度AR,在臨床已應(yīng)用十余年,療效確切。因此,通過開展規(guī)范化的臨床研究,進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)小兒推拿治療輕度過敏性鼻炎的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 樣本量估算 本研究以治療后過敏性鼻炎患兒的鼻部癥狀評(píng)分作為樣本量估算的指標(biāo),采用兩組間樣本均值進(jìn)行比較,參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]后進(jìn)行粗略估算,預(yù)計(jì)試驗(yàn)組評(píng)分為(2.0±1.45)分,對(duì)照組評(píng)分為(3.1±1.82)分,雙側(cè)檢驗(yàn)水平α=0.05,檢驗(yàn)效能1-β=0.80,按照10%脫落率計(jì)算,每組納入30 例,共60 例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實(shí)踐指南》[9]制定診斷標(biāo)準(zhǔn):1)主要癥狀:清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2 項(xiàng)或以上,每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h 以上。2)伴隨癥狀:伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。3)體征:伴有鼻黏膜蒼白、水腫或鼻腔水樣分泌物。4)過敏原檢測:至少1 種過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和(或)血清特異性IgE 陽性。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床分類為輕度持續(xù)性AR。2)臨床癥狀較輕,對(duì)睡眠、日常生活、學(xué)習(xí)等生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響。3)每周癥狀發(fā)作≥4 d,且連續(xù)4 周及以上。4)年齡6~14 周歲,男女不限。5)在研究開始前,患兒及其法定監(jiān)護(hù)人能夠充分知曉和理解本研究的研究內(nèi)容,自愿參加并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非過敏性鼻炎(包括急性鼻炎、萎縮性鼻炎等),解剖學(xué)因素或其他因素造成鼻腔堵塞。2)有支氣管哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病者。3)最近1 個(gè)月內(nèi)使用激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、中藥等相關(guān)藥物或接受中醫(yī)外治技術(shù)治療。4)正在參加其他臨床試驗(yàn)者。
1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)誤入病例。2)已完成隨機(jī)分組,但受試者拒絕接受相應(yīng)治療者。3)受試者依從性差,不能按研究方案進(jìn)行治療者。4)研究過程中自行接受其他療法而影響研究結(jié)果者。5)自行退出者。
1.6 意外情況的處理 1)皮膚破損:推拿操作時(shí)若出現(xiàn)皮膚破損,在損傷處立即停止手法操作,做好局部皮膚的消毒,必要時(shí)予百多邦軟膏外用涂抹治療。2)肌肉損傷:若肌肉僅出現(xiàn)輕微疼痛,囑患兒休息,待自行恢復(fù);若局部腫脹疼痛較劇,予以局部冷敷,24 h 之后再做熱敷或局部輕輕按揉。
1.7 安全評(píng)價(jià) 1 級(jí):安全,未出現(xiàn)任何不良反應(yīng);2 級(jí):比較安全,如有不良反應(yīng),可繼續(xù)治療無需作任何處理;3 級(jí):有安全問題,作處理后仍可繼續(xù)治療;4 級(jí):不安全,需立即停止試驗(yàn)。
2.1 治療方法 試驗(yàn)組采用小兒推拿治療,具體操作方法為:1)清補(bǔ)肺經(jīng)、清補(bǔ)脾經(jīng)操作各1~2 min。2)推三關(guān)與退六腑,操作各2~3 min。3)頭面四大手法3~5 min。4)揉攢竹1~2 min。5)按揉迎香穴和鼻通穴各2~3 min。6)中指按揉點(diǎn)振、小魚際推擦蝶腭神經(jīng)節(jié)體表投影2~3 min。7)鼻周四線推擦2~3 min,用力較輕,使皮膚微紅,鼻腔溫?zé)帷?)按揉推擦雙側(cè)風(fēng)池1~2 min。共操作20~25 min。試驗(yàn)組每日治療1 次,連續(xù)治療5 d 后休息2 d 為1 個(gè)療程,共治療2 個(gè)療程。對(duì)照組采用口服氯雷他定糖漿治療,具體為:6~12 歲患兒體質(zhì)量≤30 kg,每日1 次,每次5 mL;體質(zhì)量>30 kg,每日1 次,每次10 mL;13~14 歲患兒每日1 次,每次10 mL。連續(xù)用藥14 d。兩組均予避免過敏原(如寵物、螨蟲、花粉等)、改善周圍生活環(huán)境,堅(jiān)持身體鍛煉,提高抵抗力;清淡飲食,避免食用海鮮類、乳制品、蛋類等基礎(chǔ)療法。
2.2 隨訪 在治療后12 個(gè)月對(duì)兩組患兒進(jìn)行電話隨訪和復(fù)診觀察,內(nèi)容為患兒鼻癥狀評(píng)分和用藥情況。
2.3 觀察指標(biāo) 1)鼻癥狀評(píng)分[11]:分為鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞4 個(gè)癥狀,采用四分法,每個(gè)癥狀由輕到重記0、1、2、3 分,4 個(gè)癥狀評(píng)分之和為總分,共計(jì)12 分。2)臨床有效率評(píng)價(jià):療效=(治療前總分-治療后總分/治療前總分)×100%。有效率≥66%為顯效,65%~26%為有效,≤25%為無效。3)不良反應(yīng)發(fā)生率:觀察治療期間患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況,如頭疼、口干、嗜睡、惡心、皮疹等;記錄不良反應(yīng)的輕重程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間、發(fā)生的頻率。研究人員分別在治療前(治療基線)、治療第2 周結(jié)束及治療后12 個(gè)月隨訪時(shí),對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究以意向性分析集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),缺失數(shù)據(jù)采用末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)法填補(bǔ)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件完成,P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以Shapiro-Wilk 進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析,若不符合球形檢驗(yàn),則以Greenhouse-Geisser 校正結(jié)果為準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。
3.1 一般資料 本研究共篩選2021 年4 月—2022 年3 月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科門診就診的輕度過敏性鼻炎患兒74 例,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)排除14 例患兒,排除的原因?yàn)榻? 個(gè)月服用抗組胺藥或支氣管哮喘發(fā)作,最終共納入60 例患兒。使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)數(shù)生成器將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30 例。試驗(yàn)組男16 例,女14 例;平均年齡(9.50±2.03)歲;對(duì)照組男13 例,女17 例;平均年齡(9.24±1.90)歲,兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。所有患兒及其家屬均了解該項(xiàng)研究,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-002-01)。研究過程中全部受試者均完成兩周干預(yù)及12 個(gè)月隨訪。研究流程見圖1。
圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart
3.2 鼻癥狀評(píng)分 經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn),各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。其中噴嚏、流清涕、鼻部癥狀總分的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與組別交互效應(yīng)顯著,鼻塞、鼻癢評(píng)分的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與組別無顯著交互效應(yīng)。進(jìn)一步進(jìn)行主效應(yīng)、單獨(dú)效應(yīng)分析,結(jié)果如下。治療前兩組鼻癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2 周后:兩組患兒噴嚏、鼻塞、鼻癢與流清涕癥狀較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組與對(duì)照組噴嚏、鼻癢與流清涕癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但試驗(yàn)組鼻塞癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后試驗(yàn)組鼻癥狀總分低于對(duì)照組,但兩組總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
治療后12 個(gè)月隨訪顯示,兩組患兒鼻癥狀各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒鼻癥狀評(píng)分比較(±s)Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups(±s) 分
表1 兩組患兒鼻癥狀評(píng)分比較(±s)Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups(±s) 分
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與同期對(duì)照組相比,#P<0.05。
組別時(shí)間節(jié)點(diǎn)例數(shù)噴嚏流清涕鼻塞鼻癢鼻癥狀總分對(duì)照組治療前301.62±0.621.58±0.631.58±0.631.66±0.676.45±1.15治療2 周30月300.60±0.56*0.86±0.68*0.77±0.63*0.57±0.50*2.80±1.42*隨訪12 個(gè)1.18±0.65*1.68±0.671.13±0.58*1.25±0.56*1.22±0.73*4.30±1.57*試驗(yàn)組治療前301.50±0.511.53±0.631.57±0.636.29±1.38治療2 周300.53±0.57*0.50±0.51*0.46±0.51*#0.60±0.62*2.10±1.56*隨訪12 個(gè)月300.83±0.59*#0.79±0.55*#0.82±0.51*#0.93±0.45*#3.41±1.65*#
3.3 有效率分析 治療2 周后對(duì)照組總有效率為86.67%,試驗(yàn)組為90.00%,兩組患兒療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。治療結(jié)束后12 個(gè)月隨訪,試驗(yàn)組總有效率為80.00%,高于對(duì)照組的53.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患兒治療2 周有效率比較Tab.2 Comparison of treatment efficacy after 2 weeks of children between the two groups例
表3 兩組患兒隨訪12 個(gè)月有效率比較Tab.4 Comparison of efficacy at 12-month follow-up of children between the two groups例
3.4 不良反應(yīng)分析 兩組患者在治療過程中無頭疼、口干、嗜睡、惡心、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生,亦無皮膚破損及瘀斑等情況發(fā)生,提示小兒推拿及氯雷他定在治療輕度過敏性鼻炎方面安全可靠。
3.5 安全性評(píng)價(jià) 本次研究共納入60 例病例,在治療期間及隨訪期間,治療組和對(duì)照組均未發(fā)生不良反應(yīng)事件,安全性評(píng)級(jí)為一級(jí)。
過敏性鼻炎屬于“鼻鼽”的范疇,中醫(yī)認(rèn)為,肺開竅于鼻,外合皮毛,AR 常因風(fēng)寒外襲而發(fā),故最易誘發(fā)太陽病。脾為后天之本,為肺之母臟,能助肺益氣,兒童AR 的發(fā)生與肺脾兩臟虛損密切相關(guān)。有學(xué)者對(duì)過敏性鼻炎的辨證分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),肺虛及脾虛患者最為常見[12]。基于以上的病因病機(jī),結(jié)合輕度AR 患兒“邪淺病輕”的發(fā)病特點(diǎn),認(rèn)為本病以太陽、少陽、陽明病最為常見。因此,治療兒童AR 以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo),辨證組合應(yīng)用三陽經(jīng)主癥對(duì)應(yīng)的兒推特定穴,以激發(fā)衛(wèi)氣、補(bǔ)肺健脾為原則,操作方案以鼻局部取穴和遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合,以推、擦、按、揉、點(diǎn)振為核心手法。在治療過程中,遵循頭面部—上肢部—背部的操作順序,保證操作的完整性和有序性。
《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善治者治皮毛”,在外邪入侵皮毛,尚未入里之時(shí),即輕度AR,及時(shí)治療太陽病即可事半功倍。本研究中涉及的小兒推拿穴位不僅有點(diǎn)狀穴位,還包括許多線狀穴位及面狀穴位,其操作部位主要在皮膚,作用于十二皮部。方案中的頭面四大手法、推擦脊柱和按揉擦雙肺俞均是對(duì)皮部進(jìn)行刺激,可以增強(qiáng)患兒的衛(wèi)外能力,抵抗病邪入侵。針對(duì)咽干、納差等少陽病癥狀,按揉推擦雙風(fēng)池,風(fēng)池穴為風(fēng)之所會(huì),風(fēng)邪入腦之沖路,《針灸大成》中記載風(fēng)池可治“鼻鼽衄”,可以疏散風(fēng)邪,緩解由AR 引起的頭痛。針對(duì)AR 患兒常見的身熱、便干、口臭等陽明病癥狀,選用推三關(guān)、退六腑,兩者之比為1∶3,同時(shí)配合推擦肺經(jīng)、脾經(jīng),補(bǔ)虛兼清熱,從根本上固護(hù)患兒的肺脾之氣,增強(qiáng)免疫力,提高長期療效。
局部取穴以鼻周四線、蝶腭神經(jīng)節(jié)體表投影為基礎(chǔ)方。通過推擦鼻周四線,可以刺激鼻翼兩側(cè)及雙側(cè)眶上緣的迎香、鼻通、山根、印堂等穴,使鼻周皮膚溫度升高[13-14],宣通鼻竅。有研究發(fā)現(xiàn)僅對(duì)鼻局部穴位及區(qū)域進(jìn)行推拿即可對(duì)過敏性鼻炎產(chǎn)生顯著療效[15]。通過點(diǎn)振推擦等手法對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生機(jī)械力刺激,可以整體調(diào)節(jié)交感與副交感神經(jīng)功能的平衡來治療AR。目前臨床使用針刺刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)來治療過敏性鼻炎療效顯著[16]。
癥狀評(píng)分可直接反應(yīng)治療前后兒童AR 癥狀的改善情況,目前常用的評(píng)分法包括癥狀分級(jí)評(píng)分法和視覺模擬評(píng)分法,兩者相比,前者評(píng)分簡便直觀且更為敏感[17],故本研究采用鼻部單癥狀和總癥狀評(píng)分以評(píng)價(jià)小兒推拿的治療效果。本研究結(jié)果表明,小兒推拿與氯雷他定的近期療效相近,在緩解鼻塞方面優(yōu)于氯雷他定。與本研究結(jié)果相類似,有學(xué)者證實(shí),推拿可以改善AR 患者的鼻部通氣面積及鼻黏膜纖毛傳輸率[18]。說明小兒推拿通過手法的機(jī)械力刺激可以改善循環(huán),減輕炎性反應(yīng),同時(shí)還可促進(jìn)局部黏膜組織的修復(fù)。
推拿治療兒童AR 主要集中在對(duì)短期療效的觀察,缺乏遠(yuǎn)期療效的研究報(bào)道,本研究經(jīng)隨訪12 個(gè)月,發(fā)現(xiàn)小兒推拿對(duì)緩解噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀方面均優(yōu)于氯雷他定,說明小兒推拿治療輕度AR 長期療效穩(wěn)定。小兒推拿治療AR 秉承中醫(yī)的整體觀念,認(rèn)為“邪之所湊,其氣必虛”,在治療時(shí)標(biāo)本兼顧,重點(diǎn)治療患兒鼻局部癥狀的同時(shí),兼顧臟腑氣機(jī)、氣血陰陽和患兒體質(zhì)的調(diào)理,故長期療效穩(wěn)定。國內(nèi)學(xué)者黃啟嘉[19]研究小兒推拿聯(lián)合神闕灸治療過敏性鼻炎,顯示3 個(gè)月的隨訪療效優(yōu)于鹽酸左西替利嗪。但臨床實(shí)踐中,過敏性鼻炎患兒在春季和冬季發(fā)病率高,因此,臨床研究的隨訪周期最好設(shè)定為1 年,以更全面客觀地評(píng)價(jià)小兒推拿的遠(yuǎn)期療效。與AR 相類似的其他反復(fù)發(fā)作性疾病如小兒反復(fù)呼吸道感染,有學(xué)者[20]進(jìn)行了為期1 年的小兒推拿長期療效的隨訪研究,證實(shí)了小兒推拿具有持久穩(wěn)定的臨床療效,為本病的研究提供了參考依據(jù)。
綜上所述,小兒推拿可以有效改善輕度兒童AR 的鼻部癥狀,長期療效穩(wěn)定,值得臨床持續(xù)推廣應(yīng)用。