王 芳

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）為多種肝臟病變的首選外科術(shù)式，而其手術(shù)過程可引發(fā)肝臟缺血-再灌注損傷，易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加重，增加手術(shù)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，故其麻醉管理至關(guān)重要[1，2]?，F(xiàn)如今，老年人為肝臟病變高危人群，其身體機(jī)能差、耐受能力低下、藥物代謝慢，整體手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)普遍較高[3，4]?；诖?，如何有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少麻藥引起的不良反應(yīng)，是保證老年患者LH 手術(shù)安全性的重要前提。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）為當(dāng)前常用麻醉藥物，可通過抑制去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）的釋放，阻斷交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不僅可有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且安全劑量內(nèi)不增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的麻醉效果及用藥安全性[5，6]。但目前臨床關(guān)于該藥在LH 中的應(yīng)用報(bào)道相對較少。對此，本研究結(jié)合2019 年11 月-2022 年11 月于佳木斯市中心醫(yī)院行LH 治療的100 例老年患者臨床資料，觀察右美托咪定對LH 老年患者腦氧飽和度及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年11 月-2022 年11 月佳木斯市中心醫(yī)院行LH 治療的100 例老年患者為研究對象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（50 例）與觀察組（50 例）。對照組男33 例，女17 例；年齡60～83 歲，平均年齡（67.15±5.09）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（24.28±2.16）kg/m2。觀察組男31 例，女19 例；年齡60～82 歲，平均年齡（67.20±5.12）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（24.31±2.19）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級＜Ⅲ級；③Child-pugh 分級A、B 級；④無手術(shù)禁忌及麻藥過敏現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病及腎功能障礙者；②存在鎮(zhèn)痛或精神類藥物濫用史者；③繼發(fā)性肝細(xì)胞癌者。

1.3 方法 兩組均行全麻腹腔鏡肝切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后開始體征監(jiān)測，隨后建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.05 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg+順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg+丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 ml∶100 mg）0.5 mg/kg 靜脈注射。麻醉維持：4～6 mg/（kg·h）丙泊酚+0.05～0.20μg/（kg·h）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）靜注+1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml）吸入。

1.3.1 對照組 于麻醉誘導(dǎo)前10 min 給予1 μg/kg 0.9%氯化鈉注射液（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020700，規(guī)格：250 ml∶2.25 g）靜脈注射。

1.3.2 觀察組 于麻醉誘導(dǎo)前10 min 給予1 μg/kg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg）靜脈注射，后續(xù)以0.2 μg/（kg·h）劑量進(jìn)行靜脈泵注，直至關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期腦氧飽和度（rSO2）指標(biāo)；②比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹即刻（T1）、切肝后10 min（T2）、術(shù)畢（T3）的血流動力學(xué)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]；③比較兩組恢復(fù)情況，包括蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]評分（總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能越好）；④比較兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥（惡心、嘔吐、躁動、咳嗆、竇性心動過緩、認(rèn)知功能障礙）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組rSO2指標(biāo)比較 觀察組圍術(shù)期rSO2最小值高于對照組，rSO2下降值小于對照組（P＜0.05），而兩組rSO2平均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組rSO2 指標(biāo)比較（±s，%）

表1 兩組rSO2 指標(biāo)比較（±s，%）

2.2 兩組血流動力學(xué)水平比較 兩組T1、T2 時HR、MAP 低于T0（P＜0.05），但觀察組T1、T2 時HR、MAP 高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T0 比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組恢復(fù)情況比較 兩組蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后MMSE 評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組恢復(fù)情況比較（±s）

2.4 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組（χ2=4.000，P=0.046），見表4。

表4 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

老年患者多伴有器官功能退化、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少等特點(diǎn)，且血管彈性下降，循環(huán)系統(tǒng)易波動，可增加LH 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，為其手術(shù)及麻醉管理帶來了較大難度[8，9]。右美托咪定為臨床常用強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥，屬于α2腎上腺素能受體激動劑，是美托咪定的右旋對映體，可高選擇性作用于突觸前α2受體，利用負(fù)反饋機(jī)制抑制NE 釋放，以此下調(diào)交感神經(jīng)活性，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的[10，11]。同時，該藥還可直接作用于腦內(nèi)單胺神經(jīng)元胞體及樹突上α2受體，降低去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢中兒茶酚胺（catecholamine，CA）及皮質(zhì)醇（cortisol，COR）的釋放，以此減少外周血CA蓄積，降低顱內(nèi)灌流量，同時減輕炎癥反應(yīng)，避免大腦缺血-再灌注損傷，發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)作用[12，13]。此外，右美托咪定屬于劑量依賴性藥物，可在保留腦血管自主調(diào)節(jié)功能的前提下發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜狀態(tài)與非快速眼動睡眠（non-rapid eye movement sleep）存在較高相似性，喚醒方便，用藥安全[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期rSO2最小值高于對照組，rSO2下降值小于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可有效減少患者的圍術(shù)期rSO2下降幅度。究其原因，右美托咪定可減少腦血流，降低其腦氧代謝率，以維持腦氧供需平衡，具有良好的腦神經(jīng)保護(hù)作用[16，17]。兩組T1、T2 時HR、MAP 低于T0（P＜0.05），但觀察組T1、T2 時HR、MAP 指標(biāo)高于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定可減少患者的圍術(shù)期血流動力學(xué)波動，與郭云飛等[18]研究一致。分析認(rèn)為，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，于麻醉誘導(dǎo)前注射，可有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），進(jìn)一步緩解氣腹等操作引起的不良刺激，控制機(jī)體血流動力學(xué)波動[19，20]。與此同時，麻醉藥物具有一定的外周血管擴(kuò)張作用，易導(dǎo)致HR、MAP 指標(biāo)下降，而右美托咪定的持續(xù)性泵注可減少維持期麻藥的使用劑量，保證循環(huán)穩(wěn)定性，有利于手術(shù)及麻醉的臨床管理[21，22]。兩組蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后MMSE 評分高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可減少麻醉對患者認(rèn)知功能的影響，對其術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)具有積極作用，這與其圍術(shù)期腦神經(jīng)保護(hù)作用存在直接關(guān)聯(lián)。且觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可減少患者的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，具有較高的用藥安全性。分析認(rèn)為，右美托咪定的應(yīng)用降低了麻醉維持藥物的使用劑量，同時保證了機(jī)體的圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，進(jìn)一步減少了麻醉導(dǎo)致的不良風(fēng)險(xiǎn)[23，24]。

綜上所述，右美托咪定對LH 老年患者的腦氧供需平衡及血流動力學(xué)水平具有良好穩(wěn)定作用，可減少麻醉對患者認(rèn)知功能的影響，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。