雷 飛，鄭 圓，雷小朋

（西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710038）

隨著生活方式的改變和生活水平的提高，人們對牙齒健康和美容的關(guān)注度有所提高。兒童、青少年、老年人等特殊人群對拔牙、牙齒修復的需求也越來越大。某些患者由于自身軀體疾病原因，或心理因素，對疼痛的耐受性較差，因此對拔牙術(shù)等口腔治療方法容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理[1]。牙科焦慮又稱為牙科畏懼癥，部分患者面對口腔疾病的治療會產(chǎn)生畏懼感，從而逃避治療，錯過治療的最佳時機，導致病情惡化，甚至影響心理健康[2]。如何確保此類患者及時接受治療的同時，提升術(shù)中的安全性，緩解焦慮狀況，是口腔醫(yī)生面臨的重要課題。理想的麻醉方式是舒適化口腔醫(yī)療的基礎，也是避免患者產(chǎn)生不良心理的關(guān)鍵。目前無痛治療的觀念在口腔治療領(lǐng)域得到廣泛認可，治療過程中的麻醉效果也逐漸受到重視。氯普魯卡因是一種中短效脂類麻醉藥，具有較高的麻醉強度和代謝速率，以及較少的不良反應。有研究表明[3，4]，氯普魯卡因的麻醉效能與利多卡因相似，但作用更加迅速，且毒性小。本研究擬探討氯普魯卡因在牙科焦慮患者牙拔除術(shù)中的應用效果，旨在探索牙科焦慮患者理想的麻醉方式，為牙科焦慮的理想處理方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月-2021 年5 月在西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院口腔科門診就診的伴有牙科焦慮的牙拔除術(shù)患者100 例，共100 顆牙齒。100 例男40 例，女60 例；年齡12～75 歲，中位年齡45.5歲；牙齒復雜程度[5，6]：簡單牙20 例，復雜牙55 例，埋藏阻生牙25 例；ASAⅠ級65 例，ASAⅡ級35 例。采用隨機數(shù)字表法將100 例患者分為研究組和對照組，每組50 例。對照組男20 例，女30 例；年齡12～75歲，中位年齡45.7 歲；簡單牙10 例，復雜牙25 例，埋藏阻生牙15 例；ASAⅠ級32 例，ASAⅡ級18 例。研究組男20 例，女30 例；年齡12～75 歲，中位年齡45.3 歲；簡單牙10 例，復雜牙30 例，埋藏阻生牙10 例；ASAⅠ級33 例，ASAⅡ級17 例。兩組性別、年齡及牙齒復雜程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡12～75 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③術(shù)前改良牙科焦慮量表MDAS[7]評分≥11 分；④無局麻藥過敏反應。排除標準：①1 周內(nèi)使用過其他麻醉藥物；②對疼痛感覺無完全判斷能力；③存在拔牙禁忌證；④術(shù)中追加麻醉劑量；⑤伴有嚴重全身系統(tǒng)性疾??；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均進行心理疏導，向患者解釋病情，降低心理應激，嚴密監(jiān)測血壓，控制在180/110 mmHg 以下。對照組使用2%鹽酸利多卡因（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11 020322；規(guī)格：10 ml∶0.2 g）3.5 ml 進行神經(jīng)阻滯麻醉。研究組使用1.5%鹽酸氯普魯卡因注射液（無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字H20 020612；規(guī)格：10 ml∶0.2 g）3.5 ml進行神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉起效后5 min 進行手術(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 麻醉效果 比較兩組麻醉起效時間、痛覺消失時間、痛覺恢復時間、拔牙時視覺模擬評分（VAS）。VAS 可對患者自身疼痛程度進行主觀評估，總分0～10 分，分數(shù)越高表明疼痛感覺越劇烈。

1.4.2 生理指標 應用邁瑞iPM 7 型多參數(shù)心電監(jiān)護儀（武漢盛世達醫(yī)療設備有限公司）記錄兩組麻醉前10 min（T1）、麻醉時（T2）、拔牙時（T3）、拔牙后10 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率。

1.4.3 心理指標 ①采用Kuttner 面部表情法[8]對患者舒適程度進行評估，總分0～6 分，0 分表示患者面部表情舒適，6 分表示患者面部表情痛苦；②采用Frankl 治療依從性量表[9]對患者合作程度進行評估，總分1～4 分，分數(shù)越高表明患者越能夠主動合作，接受治療的依從性越高；③采用Houpt 行為量表[10]對患者治療行為的耐受程度進行評估，總分1～6分，分數(shù)越高表明受試者的耐受程度越高，治療過程越順利。

1.5 統(tǒng)計學方法 試驗數(shù)據(jù)應用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料用（±s）表示，行方差齊性分析，方差齊者比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。假設檢驗水準α=0.05，P值為雙側(cè)概率，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉起效時間早于對照組，痛覺消失時間短于對照組，痛覺恢復時間早于對照組，拔牙時VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

2.2 兩組生理指標比較 兩組T1、T2 的SBP、DBP、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組T3、T4 10 min 的SBP、DBP、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生理指標比較（±s）

表2 兩組生理指標比較（±s）

2.3 兩組心理指標比較 兩組T1、T2 Kuttner、Frankl、Houpt 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組T3、T4 的Kuttner 評分低于對照組，F(xiàn)rankl、Houpt評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心理指標比較（±s，分）

表3 兩組心理指標比較（±s，分）

3 討論

目前，無痛治療理念在口腔疾病治療中受到學者們和臨床醫(yī)師的廣泛認可，治療過程中麻醉藥物的麻醉效果取決于麻醉強度、機體代謝速率、不良反應等因素[11]?？谇豢瞥Ｓ玫木致樗幬锓N類較多，如利多卡因、阿替卡因、布比卡因、普魯卡因等。研究發(fā)現(xiàn)，以上麻醉藥物的麻醉持續(xù)時間較長，腎上腺素反應（心悸、煩躁不安）較明顯，有的藥物需要進行皮試后再進行使用。進行牙拔除術(shù)的患者中，很大一部分為兒童、青少年、老年人。兒童身體發(fā)育尚未完全成熟，肝腎功能較弱；老年人身體機能下降，代謝能力和免疫力均有所降低，且此類人群是牙科焦慮的高發(fā)人群[12，13]。因此對于麻醉藥物的選擇，應優(yōu)先選取起效迅速、痛覺恢復較快、麻醉效果好的麻醉劑。鹽酸氯普魯卡是酯類中短效局麻藥物，具有起效快、代謝快、無需皮試等優(yōu)勢[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組的麻醉起效時間、痛覺消失時間和恢復時間均早于對照組，且拔牙時的VAS 評分也低于對照組（P＜0.05），說明在牙拔除術(shù)麻醉中，鹽酸氯普魯卡因具有更好的麻醉效果。目前認為鹽酸氯普魯卡因主要是通過封閉鈉通道的內(nèi)口產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。鹽酸氯普魯卡因是在普魯卡因的芳香環(huán)結(jié)構(gòu)基礎上引入-CI 基團，其相對普魯卡因的麻醉效能增加了4 倍，其毒性相當于普魯卡因的0.5 倍[15，16]。在化學結(jié)構(gòu)上形成了麻醉效應強、持續(xù)時間長、停藥后運動和感覺同步恢復快的優(yōu)點。

牙科焦慮可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮性升高，使心率加快、血壓升高[17，18]。本研究顯示，麻醉前患者的心率和血壓值均高于正常值，在麻醉時由于患者緊張程度增加，血壓和心率值均較高，拔牙后心率和血壓均降低。同時，研究組拔牙時、拔牙后10 min 的SBP、DBP、心率均低于對照組（P＜0.05）。說明使用鹽酸氯普魯卡因能夠更有效的緩解牙科焦慮患者圍術(shù)期應激反應的強度。Kuttner、Frankl、Houpt 評分法分別用于評價患者接受治療時的舒適度、依從性和耐受度。本研究結(jié)果顯示，研究組拔牙時、拔牙后10 min的Kuttner 評分低于對照組，F(xiàn)rankl、Houpt 評分高于對照組（P＜0.05）。說明使用鹽酸氯普魯卡因進行麻醉，更有利于緩解牙拔除術(shù)患者的痛苦，提高其接受治療的依從性，對治療行為的耐受的更高。牙齒治療相關(guān)焦慮和恐懼均會引起個體的身體、認知、情緒和行為反應，這是口腔科中經(jīng)常遇到的問題。焦慮通常導致疼痛刺激擴大和疼痛感知增加，因此，這些患者可能導致持續(xù)時間更長的術(shù)后疼痛[19]。本研究結(jié)果也表明，鎮(zhèn)靜或麻醉是最常用的控制焦慮和疼痛的方法，局部麻醉技術(shù)、合理選擇藥物也是影響牙科焦慮患者手術(shù)治療效果的主要因素。

綜上所述，在口腔焦慮患者牙拔除術(shù)的治療中，應用鹽酸氯普魯卡因進行麻醉的效果更好，能夠有效緩解牙科焦慮患者圍術(shù)期的應激反應，提高患者接受治療的依從性和耐受性。本研究僅從麻醉學視角分析了麻醉方式對牙科恐懼癥患者的影響，在后續(xù)的研究中將進一步分析非藥物性方法（環(huán)境、溝通技巧、心理干預技術(shù)）等在控制牙科焦慮方面的應用效果。在臨床牙科焦慮管理實踐中，將藥物性干預與行為誘導相結(jié)合，更好的完善治療效果和患者就醫(yī)體驗。