林春明，鐘海強(qiáng)，陳培勝

（安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院胃腸外科，江西 安遠(yuǎn) 342100）

混合痔（mixed hemorrhoids）為肛腸科常見疾病，以內(nèi)、外痔相互融合為主要特征，多伴有肛門腫物、疼痛、便血等癥狀表現(xiàn)，具有病程長、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，易繼發(fā)直腸黏膜脫垂（rectal mucosal prolapse）等并發(fā)癥問題，嚴(yán)重情況下，可導(dǎo)致貧血、嵌頓、感染及壞死等不良后果，對患者排便功能及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[1，2]。目前，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）與硬化劑注射均為痔瘡常用治療手段，前者可通過直腸黏膜及黏膜下組織的環(huán)狀切除與吻合處理，切除病灶，復(fù)位肛墊，恢復(fù)肛門形態(tài)[3，4]；后者則可利用硬化劑的蛋白凝固特性，抑制痔黏膜及核內(nèi)血管，以此加速痔核萎縮，發(fā)揮治療作用[5，6]。二者均具有確切抗痔作用，近年來，關(guān)于其聯(lián)合應(yīng)用的研究報道亦隨之增多。為了探究重度混合痔合并直腸黏膜脫垂的理想治療方案，本研究選取2021 年4 月-2022 年12 月安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院收治的70 例Ⅲ°混合痔合并直腸黏膜脫垂患者，觀察PPH 聯(lián)合硬化劑注射治療Ⅲ°混合痔并直腸黏膜脫垂的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4 月-2022 年12 月安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院收治的70 例Ⅲ°混合痔合并直腸黏膜脫垂患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（35 例）與觀察組（35 例）。對照組男22 例，女13 例；年齡26～70 歲，平均年齡（44.55±4.21）歲。觀察組男24 例，女11 例；年齡25～71 歲，平均年齡（44.78±4.65）歲。兩組性別、年齡資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究所有患者均知情且自愿參與。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅲ°混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②合并直腸黏膜內(nèi)脫垂；③具備PPH 與硬化劑注射治療指征；④首次行痔瘡手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他結(jié)直腸疾病者；②惡性腫瘤者；③其他原因引起的肛門失禁及排便障礙者；④合并嚴(yán)重心血管疾病者；⑤肛周感染者；⑥經(jīng)期及妊娠期患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行PPH 術(shù)治療，術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌后，清潔腸道。氣體麻醉成功后，置入肛門擴(kuò)張器，固定后，于齒狀線上3～5 cm 處，取2-0 微橋線沿3、6、9、12 點(diǎn)位環(huán)行縫合一圈，縫合深度需達(dá)黏膜下層，隨后將肛腸吻合器置入肛門內(nèi)，將頭端伸入縫合線以上，拉緊后，縫線打結(jié)；針對女性患者，檢查其陰道壁有無縫線穿過，確定無誤后，激發(fā)肛腸吻合器，平穩(wěn)退出吻合器與擴(kuò)張器，檢查吻合口有無出血，徹底止血后結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合聚桂醇硬化劑（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 ml∶100 mg）注射治療，于擴(kuò)張器取出前，取50 ml 注射器抽取1∶4 液氣比聚桂醇泡沫劑，選擇肛門1.5～2.5 cm 范圍內(nèi)3、6、9、12 點(diǎn)為注射點(diǎn)，在肛門固定器直視下緩慢注射，每點(diǎn)注射劑量為10 ml，注射深度為黏膜下層至肌層之間。過程中，術(shù)者需一手進(jìn)行肛門內(nèi)引導(dǎo)、固定，另一手完成注射操作，完畢后觀察吻合口及注射點(diǎn)的出血及腫脹情況，隨后取出擴(kuò)張器后，結(jié)束治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間、切口愈合時間）、并發(fā)癥（出血、排便異物感、肛門腫塊突出、吻合口或注射部位水腫）、Wexner 肛門失禁評分（WFIS）、Wexner 便秘評分（WCS）。臨床療效：治愈：癥狀消失，痔核徹底清除，肛門功能、外形正常；有效：癥狀明顯改善，痔核縮小，肛門功能改善；無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后6 h、首次換藥時、首次排便時，采用視覺模擬評分（VAS）[8]進(jìn)行評定，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。WFIS[9]：用于評估術(shù)后肛門對不同性狀排泄物的控制能力，總分0～20 分，分?jǐn)?shù)越高表示肛門失禁越嚴(yán)重。WCS[10]：包括排便時間、痛感及輔助措施等，總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表示排便越困難。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組（χ2=3.968，P=0.046），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后6 h、首次換藥時、首次排便時的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評分比較（±s，分）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間、切口愈合時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，d）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，d）

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.200，P=0.040），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 兩組WFIS、WCS 評分比較 兩組治療后WFIS、WCS 評分小于治療前，且觀察組WFIS、WCS 評分小于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組WFIS、WCS 評分比較（±s，分）

表5 兩組WFIS、WCS 評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

Ⅲ°混合痔為痔病嚴(yán)重類型，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與肛墊下移、血管增生、靜脈曲張及細(xì)菌感染等原因有關(guān)，臨床多以清除病灶、復(fù)位肛墊為該病主要治療原則[11，12]。但隨著痔病發(fā)病率的提升，部分重度混合痔患者易伴發(fā)直腸黏膜脫垂等情況，不僅增加了抗痔難度，且嚴(yán)重影響著患者的肛門排便功能，不利于其預(yù)后生存質(zhì)量的改善[13，14]。因此，在清除病灶的同時，如何加速肛門功能的恢復(fù)，是改善重度混合痔患者預(yù)后結(jié)局的重要方式。PPH 是治療中重度痔瘡的常用微創(chuàng)術(shù)式，其手術(shù)部位在脫垂內(nèi)痔上方區(qū)域，可通過該部位直腸黏膜及黏膜下組織的環(huán)形切除，清除痔核，結(jié)合其遠(yuǎn)近端粘膜的吻合處理，發(fā)揮減積、提拉作用，促使脫垂肛墊恢復(fù)至原本位置，以發(fā)揮抗痔作用，恢復(fù)肛門正常形態(tài)，其術(shù)程較短、操作簡單，在Ⅲ°混合痔合并直腸黏膜脫垂治療中可發(fā)揮積極作用[15，16]。除此之外，硬化劑注射亦為痔瘡主流治療手段之一，其常用藥物包括聚桂醇注射液等，可于靜脈注射后損傷血管內(nèi)皮，促使血栓形成，以阻塞血管，阻斷痔瘡的血液供應(yīng)[17]。同時，該方案還可利用硬化劑的化學(xué)作用，誘發(fā)靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，促使其組織壞死形成潰瘍，將其注入痔核內(nèi)，可加速痔核組織的炎性損傷及蛋白凝固，達(dá)到萎縮痔核目的[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），提示PPH 聯(lián)合硬化劑注射治療Ⅲ°混合痔并直腸黏膜脫垂效果確切，其療效優(yōu)于單一PPH治療。分析認(rèn)為，PPH 可通過痔上粘膜的切除與吻合，清除病灶，恢復(fù)肛墊解剖結(jié)構(gòu)，硬化劑注射則可通過促血栓及促炎作用，損傷痔靜脈團(tuán)及黏膜，達(dá)到抗痔目的，二者聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，增強(qiáng)治療效果[19]。另外，觀察組術(shù)后6 h、首次換藥時、首次排便時的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），提示PPH 聯(lián)合硬化劑注射治療可減輕患者的術(shù)后疼痛程度。分析認(rèn)為，PPH 術(shù)后疼痛多與其吻合口位置過低有關(guān)，而硬化劑注射可促進(jìn)痔團(tuán)萎縮，加速瘢痕攣縮，具有一定的懸吊上提作用，緩解了低位置吻合摩擦引起的疼痛問題[20]。術(shù)后恢復(fù)中，觀察組術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間、切口愈合時間短于對照組（P＜0.05），可見PPH 聯(lián)合硬化劑注射對患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度具有積極改善作用。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合方案可有效減少患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。究其原因，PPH 存在一定吻合口出血風(fēng)險，而硬化劑可利用自身促血栓作用，發(fā)揮止血功效，二者聯(lián)合應(yīng)用，可在增強(qiáng)除痔效果的同時，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[21]。此外，兩組治療后WFIS、WCS 評分小于治療前，且觀察組WFIS、WCS 評分小于對照組（P＜0.05），表明PPH 聯(lián)合硬化劑注射可有效改善患者的肛門功能與排便情況。分析認(rèn)為，PPH 具有顯著的肛墊提拉與復(fù)位功效，可促進(jìn)肛門形態(tài)恢復(fù)，硬化劑注射方案亦存在一定懸吊上提作用，可減少排便阻力，改善直腸黏膜脫垂引起的排便障礙，二者聯(lián)合可促進(jìn)肛門功能的進(jìn)一步恢復(fù)。

綜上所述，PPH 聯(lián)合硬化劑注射治療Ⅲ°混合痔并直腸黏膜脫垂效果確切，具有療效高、疼痛小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可改善患者肛門功能，緩解患者排便障礙，值得臨床應(yīng)用。