劉同昊，李元海，，魯顯福，范可煜

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）（2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022）

食管癌（esophageal cancer）是上消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，是全球第八大常見(jiàn)的癌癥，也是全球癌癥死亡的第六大原因，其特點(diǎn)是死亡率高，診斷時(shí)預(yù)后差[1]。食管癌目前治療的方法包括手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療、內(nèi)鏡切除及以手術(shù)為主的綜合治療[2]。目前，手術(shù)治療仍然是食管癌最有效的治療方案，隨著外科技術(shù)的進(jìn)展，食管癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU 入住率都在減少[3]，但術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有很明顯的改善[4]，而術(shù)后并發(fā)癥又是食管癌不良結(jié)局和死亡的重要原因[5，6]。胸腔積液作為術(shù)后常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥，其早期識(shí)別和預(yù)防對(duì)于患者的快速康復(fù)具有重要的意義。本研究回顧性分析于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的444 例患者的臨床資料，探討食管癌根治術(shù)后患者發(fā)生胸腔積液的危險(xiǎn)因素，以期加快食管癌患者的術(shù)后康復(fù)，改善其生存率和生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的444 例患者，通過(guò)查看電子病歷的方式獲取患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床和病理特征資料，所有患者術(shù)后病理證實(shí)均為食管鱗狀細(xì)胞癌。臨床分期采用2018 年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)第八版[7]。444 例接受食管癌根治術(shù)的患者中，男343 例，女101 例，所有患者術(shù)前均行胸部X 線或者CT 檢查，證實(shí)術(shù)前無(wú)胸腔積液。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)的患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；③年齡18～85 歲；④術(shù)后病理證實(shí)為食管鱗癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸片證實(shí)存在胸腔積液；②術(shù)后病理非鱗癌；③缺失完整的臨床、麻醉數(shù)據(jù)。

1.3 治療方法及術(shù)后胸腔積液的診斷 所有患者均于全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、生化、胸部X 線、心電圖。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、氧飽和度、有創(chuàng)血壓、血?dú)?，同時(shí)記錄麻醉方法及麻醉藥物。術(shù)后患者送往PACU 蘇醒，切除腫瘤組織送病理切片檢查，所有患者術(shù)后第2 天及第5 天均行床旁正側(cè)位胸部X 線或者CT 檢查，通過(guò)影像學(xué)診斷術(shù)后是否存在胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1）的指標(biāo)納入二元Logistic進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生胸腔積液的關(guān)系444 例患者中208 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，其中男162 例，女46 例。單因素分析顯示，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)、術(shù)前有無(wú)心律失常、術(shù)前有無(wú)肺大泡與食管癌患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液有關(guān)（P＜0.05），而性別、體重、高血壓、糖尿病、慢支、哮喘、冠心病、吸煙史、飲酒史、術(shù)前低蛋白、術(shù)前貧血、術(shù)前是否腎功能不全與食管癌患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 食管癌患者術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生胸腔積液的關(guān)系（n）

2.2 患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生胸腔積液的關(guān)系 單因素分析顯示，患者術(shù)中是否聯(lián)合硬膜外麻醉、硬膜外用藥種類、硬膜外用藥量、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)中是否使用膠體、術(shù)中晶體補(bǔ)液量與食管癌患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液有關(guān)（P＜0.05）；麻醉時(shí)間、手術(shù)方式、吻合口部位、維庫(kù)溴銨維持與術(shù)后胸腔積液的發(fā)生無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 食管癌患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生胸腔積液的關(guān)系（n）

2.3 患者術(shù)后指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生胸腔積液的關(guān)系 單因素分析顯示，患者術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后是否合并肺炎、術(shù)后是否存在低蛋白、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否大于2 枚與術(shù)后發(fā)生胸腔積液有關(guān)（P＜0.05）；PACU是否急性期疼痛、拔管時(shí)間、是否蘇醒延遲、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤大小、術(shù)后是否腎功能不全與食管癌患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 食管癌患者術(shù)后指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生胸腔積液的關(guān)系（n）

2.4 患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液的多因素分析 多因素分析顯示，術(shù)后無(wú)硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛、術(shù)中舒芬太尼用量超過(guò)0.8 μg/kg、術(shù)中維庫(kù)溴銨用量大、術(shù)中晶體補(bǔ)液量多、術(shù)前心律失常、術(shù)后低蛋白、術(shù)后合并肺炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于2 枚是食管癌根治術(shù)后發(fā)生胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液的多因素分析

3 討論

手術(shù)目前仍然是治療食管癌的基石，隨著外科技術(shù)的發(fā)展和加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，食管癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后入住ICU 的比率、術(shù)中出血量等均在下降，但食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并仍然居高不下，達(dá)到59%[8]。據(jù)報(bào)道食管癌患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為8%～36%，隨著診斷技術(shù)的提高，肺部并發(fā)癥的檢出率也在不斷上升[9]。胸腔積液作為術(shù)后肺部并發(fā)癥的一種，增加患者住院期間的痛苦，延遲口服喂養(yǎng)，嚴(yán)重的胸腔積液會(huì)甚至導(dǎo)致患者呼吸窘迫，可能需要胸腔引流，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[10]，增加患者住院費(fèi)用，是患者術(shù)后生活質(zhì)量及患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要影響因素[11]。

近年來(lái)，麻醉對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期預(yù)后的影響得到廣泛認(rèn)可[12]。不同的麻醉方式和術(shù)后疼痛管理對(duì)患者的胸腔積液的發(fā)生率均有影響，本研究中444 例行食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者，其中有208 例在術(shù)后5 d 內(nèi)發(fā)生胸腔積液。術(shù)后胸腔積液為壁層胸膜和臟層胸膜之間液體的病理性增加，其產(chǎn)生的原因是手術(shù)機(jī)械性操作或者化學(xué)性操作后都帶來(lái)的無(wú)菌性炎癥，術(shù)后胸腔積液一般為滲出性，最初為漿液性或者血性分泌物，并可能隨病程變化，胸腔積液一般在術(shù)后第2～5 天最多[13]。

術(shù)中或術(shù)后的疼痛管理是手術(shù)中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，胸腔手術(shù)術(shù)后疼痛的發(fā)生率超過(guò)30%[14]。食管癌手術(shù)部位位于胸腔，手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛較為強(qiáng)烈，目前常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方案為舒芬太尼或者硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛。本研究中，術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的術(shù)后胸腔積液發(fā)生率低于無(wú)硬膜外患者，而術(shù)中舒芬太尼用量較大者胸腔積液發(fā)生率也較高。阿片類藥物具有呼吸抑制的作用，術(shù)中大量舒芬太尼的使用可能導(dǎo)致患者拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間增加，造成肺部損傷，從而增加胸腔積液的發(fā)生率[15]。研究表明[16]，阿片類藥物對(duì)患者圍術(shù)期的免疫系統(tǒng)有顯著的抑制作用，患者術(shù)后肺部感染，炎癥發(fā)生的可能性增加，從而提高了胸腔積液的發(fā)生率。而使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后CRP、白細(xì)胞和心率較低，可以降低食管癌切除術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后肺部炎癥，減少滲出液的產(chǎn)生[13，17]。此外，硬膜外鎮(zhèn)痛相較于阿片類靜脈鎮(zhèn)痛可提供較為完善的鎮(zhèn)痛效果，尤其對(duì)急性疼痛控制出色，有助于患者術(shù)后咳嗽有力，及時(shí)充分排痰，減少肺部并發(fā)癥[18]。

術(shù)中維庫(kù)溴銨的大量使用會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積及組胺釋放，藥物蓄積作用會(huì)讓患者拔除氣管插管的時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，造成肺部炎癥反應(yīng)，形成胸腔積液[19]。組胺釋放是肌松藥物的副作用之一，組胺可以引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺毛細(xì)血管充血，從而增加胸腔積液的產(chǎn)生[15]。

術(shù)中液體管理也是麻醉的重要的組成部分，術(shù)中晶體液使用過(guò)多是術(shù)后胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)因素，晶體補(bǔ)液過(guò)多會(huì)增加循環(huán)血容量，使患者肺部毛細(xì)血管充盈，同時(shí)升高毛細(xì)血管內(nèi)壓力，造成肺水腫及胸腔積液[20]。但全麻患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)術(shù)中通常需要較多的液體補(bǔ)充，目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理可能有助于指導(dǎo)補(bǔ)液和預(yù)防胸腔積液[21]。術(shù)前存在心率失常的患者通常合并心功能不全，心功能不全可導(dǎo)致患者肺循環(huán)充盈，肺靜脈壓力升高，從而產(chǎn)生更多的胸腔積液。術(shù)后白蛋白降低的患者肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降，液體流入組織間隙，同時(shí)白蛋白的降低表明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，術(shù)后免疫系統(tǒng)可能被抑制，術(shù)后肺部炎癥發(fā)生，概率相對(duì)較高，從而產(chǎn)生更多胸腔積液[22]。

術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能是由于淋巴管癌栓堵塞導(dǎo)致漏出液增加，也可能是術(shù)中淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)較重所致。術(shù)后肺炎可導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致胸腔積液增加。

綜上所述，術(shù)中舒芬太尼用量大、術(shù)中維庫(kù)溴銨用量大、術(shù)中晶體補(bǔ)液量多、術(shù)前存在心律失常、術(shù)后低蛋白、術(shù)后合并肺炎、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于2 枚是食管癌術(shù)后發(fā)生胸腔積液的重要危險(xiǎn)因素，而術(shù)后使用硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛是術(shù)后發(fā)生胸腔積液的保護(hù)性因素。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，加?qiáng)術(shù)中和術(shù)后的疼痛管理對(duì)減少食管癌患者術(shù)后胸腔積液的發(fā)生有重要意義。