張思危

（橫峰縣疾控中心結(jié)核病防治科，江西 橫峰 334300）

?？撇“甘翘厥鈾n案的一種類型，在醫(yī)院管理工作中?？撇“腹芾碣|(zhì)量一定程度影響醫(yī)院整體醫(yī)療活動、醫(yī)院科研進度、醫(yī)療保險賠償?shù)戎匾ぷ鱗1]。而結(jié)核病作為?？萍膊?，防控工作涉及疫情報告、患者管理等，更為重視病案管理的規(guī)范、正確。因此，提高結(jié)核病病案管理治療具有重要的價值[2]。電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)通過與醫(yī)院各系統(tǒng)的銜接，改變傳統(tǒng)的病案管理模式，在數(shù)字化自動生成數(shù)據(jù)的同時，可完成信息邏輯處理，實現(xiàn)對病案數(shù)據(jù)核對，可使臨床醫(yī)生及時、準(zhǔn)確了解結(jié)核病患者病歷情況[3，4]。從理論基礎(chǔ)方面分析，電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢，但是在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用效果仍需要不斷的探索證實[5]。本研究結(jié)合2021 年1 月-2022 年12 月橫峰縣疾控中心隨機選取60 例結(jié)核病患者臨床資料，研究電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月-2022 年12 月橫峰縣疾控中心采用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)對結(jié)核病病案進行管理的60 例結(jié)核病患者設(shè)為觀察組，而2019年1 月-2020 年12 月未采用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)對結(jié)核病病案進行管理的60 例結(jié)核病患者設(shè)為對照組。觀察組男34 例，女26 例；年齡28～65 歲，平均年齡（58.19±4.28）歲。對照組男31 例，女29 例；年齡29～63 歲，平均年齡（58.60±3.74）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究納入患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。不同期醫(yī)生、護理人員和病案管理人員均未進行調(diào)動，其中醫(yī)生26 名、護理人員30 名、病案管理人員8 名。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②未經(jīng)病案首頁調(diào)取病歷資料[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②不積極配合者。

1.3 方法 電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)：①采用計算機編程語言vb.net（M deosoftv is val studie 2022）和sQLS evrerZ000 數(shù)據(jù)庫設(shè)計[8]病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)，并與院內(nèi)各系統(tǒng)接口有機銜接，實現(xiàn)對姓名、性別、年齡等基礎(chǔ)資料的自動獲取，增加邏輯判斷和錯誤提醒功能。同時，設(shè)定和自動嵌入相應(yīng)的功能模塊（會診記錄模塊、治療記錄模塊等），并開發(fā)公共的綜合平臺，實現(xiàn)資源信息共享；②建立完善、規(guī)范的電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)管理制度：依據(jù)病案管理相關(guān)制度，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，制定相關(guān)管理制度，具體加強對首頁、相關(guān)病程記錄、醫(yī)囑、檢驗的完善，設(shè)置提醒項，使醫(yī)護人員規(guī)范、正確、完整書寫病歷；③統(tǒng)一疾病分類編碼：對于所寫相關(guān)內(nèi)容都能自動提取到病案首頁上，保證病歷內(nèi)容的一致性，避免因多次手動填寫造成的許多錯誤及書寫內(nèi)容前后矛盾現(xiàn)象的發(fā)生?；颊叱鲈翰v完成后，病歷書寫人作為第一責(zé)任人，上級醫(yī)師、科室主任和護士長作為第二責(zé)任人，必須做好病歷的一級質(zhì)控；④加強病案時限性管理：設(shè)置查閱時間限制和3 d 內(nèi)歸檔率，實時動態(tài)督促臨床醫(yī)、護人員及時完成各項病歷內(nèi)容的規(guī)范書寫，解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥，提高出院病案歸檔率。同時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，設(shè)置病歷復(fù)印審核證件條件，確?；颊咝枨髲?fù)印病歷內(nèi)容；⑤統(tǒng)計分析：病案管理人員通過電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)，準(zhǔn)確匯總醫(yī)院各種運行數(shù)據(jù)，有效預(yù)測與監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)等方面，為醫(yī)院管理部門提供真實性、反饋性統(tǒng)計信息，為病案管理持續(xù)質(zhì)量改進提供可靠參考。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病案（病程記錄不全、出院記錄、病案首頁錄入）差錯率、病案質(zhì)量水平、病案管理效率（病案整理時間、病案查閱時間）、各類人員（醫(yī)生、護理人員、病案管理人員）滿意度。

1.4.1 病案質(zhì)量水平[9，10]包括病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁、輔助檢查、出院記錄維度，滿分均為100 分，評分越高表明病案質(zhì)量水平越高。

1.4.2 各類人員滿意度[11]采用自制滿意度調(diào)查表，滿分為100 分，其中90 分以上滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案差錯率比較 觀察組病程記錄不全、出院記錄、病案首頁錄入差錯率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案差錯率比較[n（%）]

2.2 兩組病案質(zhì)量水平比較 觀察組病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁、輔助檢查、出院記錄評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案質(zhì)量水平比較（±s，分）

表2 兩組病案質(zhì)量水平比較（±s，分）

2.3 兩組病案管理效率比較 觀察組病案整理時間、病案查閱時間均短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病案管理效率比較（±s，min）

表3 兩組病案管理效率比較（±s，min）

2.4 兩組各類人員滿意度比較 觀察組醫(yī)生、護理人員、病案管理人員滿意度均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各類人員滿意度比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)病案控制是對已完成的病歷進行檢查，并改進不規(guī)范的內(nèi)容[12]。但是由于工作量大，不僅容易出現(xiàn)差錯，而且會增加病案管理人員工作量[13]。而隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，電子實時監(jiān)控系統(tǒng)可以解決傳統(tǒng)病案管理存在的缺陷，實時進行差錯核對、邏輯判斷，并支持指控信息和提醒發(fā)送，可使醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)病歷情況，并進行及時修正[14，15]。因此，電子實時監(jiān)控系統(tǒng)可促進結(jié)核病病案質(zhì)控實現(xiàn)動態(tài)管理，一定程度促進病案數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全[16]。但關(guān)于電子實時監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案中的應(yīng)用研究較少，且已有研究存在差異，還需要進一步研究證實[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病程記錄不全、出院記錄、病案首頁錄入差錯率均低于對照組（P＜0.05），表明結(jié)核病病案管理中應(yīng)用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)可降低病案差錯，減少病案內(nèi)容記錄不全、錄入錯誤，提高結(jié)核病病案內(nèi)容完整性，為結(jié)核病的防控提供更全的參考。同時研究顯示，觀察組病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁、輔助檢查、出院記錄評分均高于對照組（P＜0.05），提示電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)可提升結(jié)核病病案管理質(zhì)量水平，有效保證了結(jié)核病病案質(zhì)量水平，該結(jié)論與張清惠[18]的研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)依據(jù)病案管理相關(guān)制度設(shè)置了相應(yīng)的質(zhì)控點和時間點，通過實時動態(tài)管理，及時督促各類人員完成病案內(nèi)容書寫，并進行邏輯和差錯判斷，確保病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，從而有效提高病案質(zhì)量水平[19]。觀察組病案整理時間、病案查閱時間均短于對照組（P＜0.05），可見電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)可縮短病案整理、查閱時間，提升臨床醫(yī)生和病案管理人員、護理人員的工作效率。因電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)可通過計算機實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動化生成及實時監(jiān)控、檢查、反饋，減少了各類人員工作量，進而縮短病案整理時間、病案查閱時間[20]。此外，觀察組醫(yī)生、護理人員、病案管理人員滿意度均高于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)可提高結(jié)核病?？漆t(yī)生、護理人員、病案管理人員滿意度，進一步為結(jié)核病防控工作提供有利的條件。

綜上所述，電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用效果良好，可提高病案管理質(zhì)量，降低病案差錯率，縮短病案整理和查閱時間，提升結(jié)核病各類相關(guān)人員滿意度。