高茂，李國(guó)斌，徐國(guó)政，張建勇，諶華根，夏天成，倪娟

（無(wú)錫市第八人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇無(wú)錫 214001）

上尿路結(jié)石是指腎和輸尿管的結(jié)石，可引起患者出現(xiàn)腰痛、腹痛、血尿等多種癥狀，且結(jié)石一旦發(fā)生梗阻，極易誘發(fā)感染并形成尿源性膿毒血癥，造成全身炎癥反應(yīng)，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。 老年患者由于機(jī)體耐受性下降，發(fā)病后病情更為嚴(yán)重，全身炎癥反應(yīng)的控制難度大，一旦治療不及時(shí)，炎癥擴(kuò)散下可引起多器官功能障礙，病死率明顯升高。目前，臨床對(duì)于該病多以迅速解壓為主，快速解除尿路梗阻，并充分引流腎積水，以便于開(kāi)展后續(xù)救治工作，阻止患者病情進(jìn)展。而臨床引流方式較多，選擇創(chuàng)傷小、引流效果好的引流方式成為臨床研究熱點(diǎn)。輸尿管鏡下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)（PCN）為常用術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單特點(diǎn)，在輸尿管鏡下完成穿刺引流， 可加快積水的排出，減輕腎臟壓力，并避免尿路持續(xù)損害，以改善患者病情[3-4]。 但該術(shù)式引流效果易受造口管位置影響，且腎臟穿刺存在一定創(chuàng)傷性，腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)高。 逆行置入雙J 管引流術(shù)則是一種內(nèi)引流術(shù)，其經(jīng)過(guò)人體的自然腔道開(kāi)展手術(shù)，可將雙J 導(dǎo)管經(jīng)輸尿管置入，不會(huì)對(duì)人體造成明顯損傷，手術(shù)創(chuàng)傷更小，且引流更為直接[5]?；诖耍狙芯窟x取我院2020 年1 月—2022 年12月收治的70 例老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者為對(duì)象，分析輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)在老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥中的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的70 例老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各35 例。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 對(duì)照組中男17 例，女18 例；年齡60～72 歲，平均年齡（66.52±4.12）歲；左輸尿管結(jié)石15 例，右輸尿管結(jié)石20 例； 結(jié)石長(zhǎng)徑7～19 mm， 平均結(jié)石長(zhǎng)徑（10.48±1.53）mm。 觀察組中男15 例，女20 例；年齡60～72 歲，平均年齡（66.55±4.14）歲；左輸尿管結(jié)石13 例，右輸尿管結(jié)石22 例；結(jié)石長(zhǎng)徑7～19 mm，平均結(jié)石長(zhǎng)徑（10.52±1.57）mm。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲明確存在上尿路結(jié)石；符合尿源性膿毒血癥診斷[6]；伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腎區(qū)叩擊痛等癥狀；行手術(shù)治療；心肺功能正常；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能衰竭者；合并其他感染性疾病者；免疫系統(tǒng)缺陷者；伴有惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，明確結(jié)石大小、位置、分布及腎積液等多種情況， 并需在入院后做好抗感染、糾正水電解質(zhì)等多方面基礎(chǔ)治療，之后及時(shí)進(jìn)行引流減壓術(shù)，并靜滴烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040506）治療，于5%的葡萄糖溶液100 mL 中加入20 萬(wàn)U 烏司他丁注射液，60 min 內(nèi)滴完，2 次/d；靜滴血必凈（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033）治療，于100 mL的生理鹽水內(nèi)加入100 mL 血必凈靜滴，90 min 內(nèi)滴完，2 次/d。

對(duì)照組采用輸尿管鏡下PCN 治療：局部麻醉后，取俯臥位，在B 超引導(dǎo)下完成目標(biāo)腎盞的穿刺，拔出針芯后將斑馬導(dǎo)絲置入，固定好斑馬導(dǎo)絲再拔出穿刺針；之后將擴(kuò)張鞘均速推入腎盞內(nèi)，自擴(kuò)張鞘內(nèi)沿斑馬導(dǎo)絲置入造瘺管，流出尿液退出擴(kuò)張管外鞘，固定好造瘺管，并縫合切口。

觀察組采用輸尿管鏡下逆行置入雙J 管引流術(shù)治療：局部麻醉后，取截石位，在輸尿管鏡輔助下將安全導(dǎo)絲逆行置入輸尿管，待導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石后直接逆行置入F5 或F6 雙J 管， 必要時(shí)可打碎結(jié)石后置入導(dǎo)絲，雙J 管留置成功后，拔出導(dǎo)絲并留置導(dǎo)尿管。

兩組術(shù)后待臨床癥狀消失、復(fù)查感染指標(biāo)恢復(fù)正常、膿尿轉(zhuǎn)清后，方可開(kāi)展Ⅱ期碎石取石術(shù)治療，解除上尿路梗阻。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）引流效果。比較兩組腎積水減少量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間。（2）臨床相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)、腰痛緩解、術(shù)后下床活動(dòng)及術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間。（3）炎癥水平。 術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組均采集3 mL 空腹血，分離血清后用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP），放射免疫法測(cè)定降鈣素原（PCT），并用血常規(guī)分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUR）。（4）并發(fā)癥，包括血尿、膀胱刺激征、感染性休克等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（x依s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組引流效果比較

觀察組腎積水減少量多于對(duì)照組，術(shù)后引流管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者引流效果比較（±s）

表1 兩組老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者引流效果比較（±s）

組別腎積水減少量（mm） 術(shù)后引流管拔除時(shí)間（d）觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值23.58±2.13 20.14±2.05 6.884 0.000 3.89±0.42 4.85±0.46 9.118 0.000

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)、腰痛緩解、術(shù)后下床活動(dòng)及術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）腰痛緩解時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d）觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值16.58±2.14 20.57±3.12 6.239 0.000 1.58±0.26 2.67±0.42 13.055 0.000 1.18±0.16 2.96±0.45 22.049 0.000 1.25±0.22 2.18±0.35 13.309 0.000

2.3 兩組炎癥水平比較

術(shù)前，兩組炎癥水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組CRP、PCT、WBC、NEUR水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者炎癥水平比較（±s）

表3 兩組老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者炎癥水平比較（±s）

組別CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后3 d PCT（μg/L）術(shù)前術(shù)后3 d WBC（×109/L）術(shù)前術(shù)后3 d NEUR（%）術(shù)前術(shù)后3 d觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值22.45±2.49 22.51±2.53 0.100 0.921 5.86±1.13 7.59±1.24 6.101 0.000 4.86±0.45 4.92±0.48 0.540 0.591 0.39±0.05 0.58±0.11 9.303 0.000 20.49±2.42 20.52±2.46 0.051 0.959 8.19±1.15 10.32±1.27 7.355 0.000 88.96±6.25 89.04±6.29 0.053 0.958 62.35±5.18 68.74±5.35 5.077 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較

對(duì)照組出現(xiàn)血尿1 例，膀胱刺激征1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）；觀察組出現(xiàn)血尿4 例，膀胱刺激征3 例， 感染性休克1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%（8/35）。 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040）。

3 討 論

上尿路結(jié)石病因復(fù)雜，一旦機(jī)體代謝出現(xiàn)異常，尿液內(nèi)酸堿度超過(guò)正常范圍，則可出現(xiàn)不同離子及化合物的沉積，最終形成各種類(lèi)型的結(jié)石組織。 而結(jié)石在尿路中可損傷黏膜組織，引起血尿、腰痛等多種癥狀，一旦發(fā)生梗阻還可造成局部引流不暢，病原菌可大量積聚誘發(fā)尿路感染，且持續(xù)梗阻過(guò)程中，感染可迅速擴(kuò)散，甚至進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)尿源性膿毒血癥[7-8]。而尿源性膿毒血癥發(fā)生后，病情可迅速進(jìn)展，一旦炎癥控制欠佳，則可導(dǎo)致多器官功能障礙，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但常規(guī)抗菌治療受限于梗阻的影響，難以迅速于感染處形成高濃度藥物環(huán)境，無(wú)法迅速穩(wěn)定病情，故還需及時(shí)解除梗阻以確保引流通暢，阻止病情持續(xù)惡化，之后再完善相應(yīng)治療，以更好改善患者預(yù)后。

PCN 為為微創(chuàng)引流手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，其在床旁局麻下即可完成手術(shù)，能夠通過(guò)于腎臟部位穿刺置管完成引流操作，以解除尿路梗阻，降低輸尿管壓力，減輕腎功能的損害，以穩(wěn)定患者病情[9]。但該術(shù)式仍屬于創(chuàng)傷性操作，手術(shù)創(chuàng)傷下又可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響炎癥的控制，且穿刺會(huì)一定程度上損傷腎組織，不僅術(shù)后血尿風(fēng)險(xiǎn)高，阻礙腎功能的良好恢復(fù)。 本研究結(jié)果顯示，觀察組腎積水減少量多于對(duì)照組，術(shù)后引流管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)、腰痛緩解、術(shù)后下床活動(dòng)、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后3 d，CRP、PCT、WBC、NEUR 水平均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示輸尿管鏡下逆行置入雙J 管引流術(shù)治療效果更佳，可縮短手術(shù)時(shí)間，加快炎癥消退，減少腎積水，且并發(fā)癥少。 分析原因?yàn)?，逆行置入雙J管引流術(shù)是一種經(jīng)人體自然腔道開(kāi)展的引流術(shù)式，借助液壓泵擴(kuò)張輸尿管后， 將鏡體經(jīng)自然腔道置入，并在安全導(dǎo)絲的直視下越過(guò)梗阻部位達(dá)到腎集合系統(tǒng)，在沿導(dǎo)絲置入雙J 管進(jìn)行內(nèi)引流， 不僅引流效果更佳，還可迅速降低腎盂內(nèi)壓力，阻止腎損傷進(jìn)行[10]。相較于經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，其不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯的創(chuàng)傷，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免影響炎癥的擴(kuò)散，且不會(huì)損傷腎臟組織， 術(shù)后腎功能恢復(fù)更為明顯，且術(shù)中減少穿刺、縫合等操作，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，便于患者及早下床活動(dòng)。 此外，因手術(shù)不會(huì)損傷腎臟組織，且經(jīng)人體自然腔道進(jìn)鏡，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)治療老年上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥效果可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流管拔除時(shí)間， 減少腎積水，加快炎癥消退，減少并發(fā)癥發(fā)生。