黃柏彬

（興義市人民醫(yī)院肛腸外科，貴州興義 562400）

食管裂孔疝是導(dǎo)致機(jī)體胃食管反流發(fā)生的常見原因，可嚴(yán)重影響患者胃、食管連接處的生理解剖，使反流加重，并削弱食管對(duì)胃酸的廓清能力[1]。現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑是治療該疾病患者的重要藥物，但部分患者反流癥狀具有難治性等特征，僅通過保守藥物治療效果欠佳。外科手術(shù)可解剖復(fù)位機(jī)體疝內(nèi)容物，對(duì)缺損、薄弱部位給予加強(qiáng)、修復(fù)[2-3]。 在抗反流效果方面，完全胃底折疊術(shù)產(chǎn)生的抗反流效果及持久性均較部分胃底折疊術(shù)理想，但后者術(shù)后早期吞咽困難等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與嚴(yán)重程度均低于前者，兩者遠(yuǎn)期療效與患者滿意度尚無明顯差異?，F(xiàn)火箭軍特色醫(yī)學(xué)中性設(shè)計(jì)出W-H 胃底折疊術(shù)可有效提高抗反流效果且安全性較高。 此外，老年患者抵抗力、耐受力均較差，積極探討微創(chuàng)、有效的治療手段極為重要?；诖?，本研究選取該院2018 年5 月—2022 年2 月收治的116 例老年食管裂孔疝患者為對(duì)象，探討腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合W-H 胃底折疊術(shù)治療老年食管裂孔疝患者的療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116 例老年食管裂孔疝患者為研究對(duì)象。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組58 例。 對(duì)照組：男性36 例，女性22 例；年齡60～71歲，平均年齡（66.32±1.03）歲；食管裂孔直徑3.6～11.7 cm，平均食管裂孔直徑（6.93±2.08）cm；病程3～8年，平均病程（5.71±1.36）年。 觀察組：男性34 例，女性24 例；年齡60～72 歲，平均年齡（66.39±1.09）歲；食管裂孔直徑3.4～11.2 cm， 平均食管裂孔直徑（6.87±1.99）cm；病程3～9 年，平均病程（5.69±1.25）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《胃食管反流病外科診療共識(shí)（2019 版）》[4]中食管裂孔疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胃食管反流者；（3）年齡＞60 周歲者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺疾患者；（2）Ⅳ型疝者；（3）存在造血系統(tǒng)疾病者；（4）存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（5）食管流出道梗阻者；（6）伴有嚴(yán)重感染性疾病者；（7）合并賁門失弛緩癥者；（8）有相關(guān)手術(shù)史者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，接受胃鏡檢查，監(jiān)測(cè)24 hpH-阻抗。

1.3.1 對(duì)照組

采用腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。 取仰臥位，呈大字狀，頭高腳低，30～45°，固定四肢，麻醉生效后，在臍正上方作一切口，長1 cm，建立人工氣腹，將穿刺鞘以及腹腔鏡鏡頭置入。 于左鎖骨中線肋緣下作切口，長1.2 cm，置入一次性穿刺鞘，在右鎖骨中線肋緣下、左腋前線平臍、劍突下作切口，長0.5 cm，置入穿刺鞘。使用超聲刀切開胃網(wǎng)膜，顯露右側(cè)膈肌腳，探查食管裂孔大小及疝入的網(wǎng)膜胃等情況，把疝入胸腔組織進(jìn)一步還納到腹腔，離斷食管前方、右側(cè)膈食管膜，而后順著食管向縱膈內(nèi)游離食管下段，5～6 cm。 由食管左側(cè)離斷食管后方疝嚢，暴露并離斷左膈肌腳下段膈食管膜，在腹段食管后方作3～4 cm 窗孔，游離食管下段。 在食管后方進(jìn)一步間斷縫合、修補(bǔ)兩側(cè)膈肌腳縮小食管裂孔（3-0 不可吸收線），若食管裂孔疝較大或兩側(cè)膈肌腳肌肉薄弱患者，需要加用食道裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)固定在食管后方膈肌腳處。 將食管后壁、前壁及右側(cè)壁的漿肌層與周圍膈筋膜縫合固定，重建膈食管筋膜。將胃食管結(jié)合部前的脂肪墊切除，擺放胃底，縫合固定胃右側(cè)于左側(cè)膈肌腳，縫合、固定胃底、膈肌、食管，重建His 角。

1.3.2 觀察組

采用腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合W-H 胃底折疊術(shù)。取仰臥位，呈大字狀，頭高腳低，30～45°，固定四肢，麻醉生效后，進(jìn)行手術(shù)操作，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)方法同對(duì)照組。而后，拉動(dòng)胃底后壁至食管后方，縫合固定至食管后方膈肌處， 完成食管后方90°折疊。拉動(dòng)胃底前壁至食管正前方，與食管縫合，完成食管左前方90°折疊。 于右側(cè)膈肌腳縫合、固定食管右側(cè)，隨訪1 年，觀察有無癥狀復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

（2）術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，采用反流性疾病問卷表（RDQ）[5]對(duì)兩組反酸、反食、燒灼、胸痛等反流癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下，每周發(fā)作6～7 d 為5 分； 每周發(fā)作4～5 d 為4 分； 每周發(fā)作2～3 d 為3分；每周發(fā)作1 d 為2 分；每周發(fā)作＜1 d 為1 分；無癥狀發(fā)作為0 分；嚴(yán)重影響正常生活為5 分；明顯癥狀，需接受藥物治療為3 分；癥狀輕微，無需用藥為1 分。評(píng)分越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。

（3）記錄兩組吞咽困難、腹瀉、排氣增多、腹脹總發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（x依s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年食管裂孔疝患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組老年食管裂孔疝患者手術(shù)情況比較（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d）對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值76.37±18.95 32.11±7.58 16.515 0.000 3.25±1.06 1.26±0.63 12.291 0.000

2.2 兩組反流癥狀比較

術(shù)前， 兩組反流癥狀比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組反酸、反食、燒灼、胸痛癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組老年食管裂孔疝患者反流癥狀比較[（±s），分]

表2 兩組老年食管裂孔疝患者反流癥狀比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別反酸術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月反食術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月燒灼術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月胸痛術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值4.36±1.62 4.39±1.59 0.101 0.920 2.68±1.31a 1.28±0.53a 7.545 0.000 5.11±1.98 5.08±1.85 0.084 0.933 2.81±2.34a 1.55±0.63a 3.960 0.000 6.22±2.63 6.13±2.05 0.206 0.838 3.35±1.20a 1.44±0.68a 10.546 0.000 4.81±2.37 4.77±2.37 0.091 0.928 2.51±1.09a 1.08±0.35a 9.513 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組吞咽困難、腹瀉、排氣增多、腹脹總發(fā)生率對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且觀察組隨訪1 年期間無癥狀復(fù)發(fā)。 見表3。

表3 兩組老年食管裂孔疝患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

老年人食管裂孔疝為消化系統(tǒng)常見病，臨床表現(xiàn)多樣，大部分為胃食管反流癥狀，隨著病情的進(jìn)展，嚴(yán)重者可能因疝囊壓迫與嵌頓等原因， 出現(xiàn)呼吸道癥狀、胸悶、上消化道梗阻等癥狀[6]。 一般情況下，＞2 cm的食管裂孔疝才會(huì)出現(xiàn)反流癥狀，疝越大，癥狀越嚴(yán)重。長期反流會(huì)對(duì)食管黏膜造成破壞，引發(fā)食管穿孔、食管潰瘍、出血性食管炎等[7]。 因此，有效重建抗反流屏障是治愈老年食管裂孔疝合并胃食管反流患者的關(guān)鍵。

外科手術(shù)可幫助患者解剖復(fù)位食管裂孔疝的疝內(nèi)容物，并修復(fù)薄弱與缺損部位。 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的原則較為一致，多需要多角度胃底折疊，以達(dá)到重建有效抗反流屏障的效果[8]。雖臨床對(duì)修補(bǔ)術(shù)后是否進(jìn)行抗反流手術(shù)治療仍存在一定爭議， 但現(xiàn)階段大部分醫(yī)師認(rèn)為需行抗反流手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后兩組反酸、反食、燒灼、胸痛癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示通過該聯(lián)合治療方案治療老年食管裂孔疝患者， 接受度較高，且對(duì)反流癥狀具有較好的改善效果。若裂孔疝修補(bǔ)完成后，僅僅重建His 角，其療效在12 個(gè)月內(nèi)容易快速消失，故術(shù)后二次手術(shù)率較高。 為此，本研究首先重建His 角， 而后圍繞食管做2 個(gè)90°折疊， 其折疊術(shù)與Dor 胃底折疊相同，無需將胃短血管離斷，縫合張力較小，其形態(tài)與生理特點(diǎn)更為符合。值得注意的是，胃底折疊術(shù)后裂孔疝癥狀復(fù)發(fā)率較高，且與食管裂孔一期手術(shù)關(guān)閉不嚴(yán)或再增大促使腹段食管回縮存在關(guān)聯(lián)，致使折疊的胃再一次疝入胸腔，故食管裂孔疝修補(bǔ)為抗反流手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 需將食管裂孔嚴(yán)密關(guān)閉，并維持足夠長度的腹段食管[9-10]。本研究術(shù)中注意游離食管下段，確保腹段食管＞2.5 cm。但與其他治療方案相較而言，本研究還縫合、重建、固定遭手術(shù)破壞的膈食管膜，在一定程度上控制了折疊瓣疝入胸腔及腹段食管回縮的可能性。 除胃底折疊方式優(yōu)化改變外，本研究注重嚴(yán)密將食管裂孔關(guān)閉，以確保經(jīng)手術(shù)修復(fù)后的真性食管裂孔更為理想的貼合食管，除此之外，U 型生物補(bǔ)片具有強(qiáng)化食管裂孔疝修補(bǔ)效果的作用[11]。 隨訪結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)1 年隨訪尚無癥狀復(fù)發(fā)病例，或與上述相關(guān)操作利于促使患者抗反流結(jié)構(gòu)耐久性增強(qiáng)有關(guān)，有替代傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)的潛能。 老年食管裂孔疝合并胃食管反流患者表現(xiàn)出的呼吸道癥狀更多，長期反流刺激可對(duì)咽喉造成損傷，引發(fā)聲音嘶啞、咽部異物感、咽喉痛等癥狀。 本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），可能與研究例數(shù)較少有關(guān)，擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。觀察組中多名患者術(shù)后可發(fā)現(xiàn)吞咽困難癥狀，均為自限性，術(shù)后均自行緩解，且不影響其對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)以及生活質(zhì)量。分析導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的原因，可能與術(shù)中較嚴(yán)密的關(guān)閉食管裂孔、 重建膈食管膜， 沒有使用術(shù)中胃鏡與探條有關(guān)，且將偶爾或輕微吞咽困難全部歸類為吞咽困難[12]。

綜上所述，老年食管裂孔疝患者通過腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合W-H 胃底折疊術(shù)治療，有利于改善反流癥狀，雖存在吞咽困難等癥狀，但均可自行緩解。