顧寶清
(山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院康復(fù)科,山東棗莊 277800)
腦卒中以平衡功能障礙為典型表現(xiàn),導(dǎo)致日常生活不能自理、活動(dòng)受限,會(huì)極大限制患者日?;顒?dòng),影響生活質(zhì)量[1]。有研究顯示,腦卒中患者平衡力受損將持續(xù)6 個(gè)月,因此腦卒中患者6 個(gè)月內(nèi)的平衡力訓(xùn)練非常重要。奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目(OEP)是用于避免老年人群摔倒和提升肌力與平衡力的一種康復(fù)措施,是針對(duì)平衡及肌力鍛煉的運(yùn)動(dòng)方法, 能幫助減少35%左右的跌倒發(fā)生率, 提高患者的肌力和平衡能力,促進(jìn)腦部功能的恢復(fù)[2]。但臨床中患者OEP 鍛煉依從性差,有研究顯示,知信行(KAP)理論可提高患者康復(fù)訓(xùn)練的自我效能和訓(xùn)練依從性[3-4]。 基于此,本研究選取山東省棗莊中心醫(yī)院2020 年2 月—2022 年1 月收治的72 例腦卒中患者為對(duì)象, 探討知信行理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者平衡功能及跌倒效能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。
選取山東省棗莊中心醫(yī)院收治的72 例腦卒中患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組,每組36 例。對(duì)照組中男16 例,女20 例;年齡50~84 歲,平均年齡(66.32±3.55)歲;病程21~90 d,平均病程(45.00±5.36)d;腦梗死18 例,腦出血18 例。觀察組中男17 例,女19 例;年齡52~83 歲,平均年齡(67.56±3.62)歲;病程15~85 d,平均病程(46.00±5.42)d;腦梗死18 例,腦出血18 例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT、MRI 確診;(2)首次發(fā)病,伴有一側(cè)肢體癱瘓,生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài);(3)具有語(yǔ)言溝通和理解能力,患者或家屬均知情同意;(4)能配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)訓(xùn)練。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能衰竭者、惡性腫瘤、存在活動(dòng)性出血傾向者;(2)卒中發(fā)生前即存在認(rèn)知、精神障礙,無(wú)法正常溝通者;(3)既往有肢體功能障礙者;(4)合并嚴(yán)重的身體疾患而導(dǎo)致活動(dòng)受限者;(5)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,如阿爾茨海默病等。
住院期間兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科常規(guī)治療、健康教育和自我康復(fù)鍛煉。
對(duì)照組患者出院后由主治醫(yī)師每月1 次電話隨訪,了解患者居家康復(fù)情況、督促患者養(yǎng)成健康生活行為和遵醫(yī)用藥,解答患者及家屬的疑惑,未進(jìn)行規(guī)范有效的居家康復(fù)宣教和心理指導(dǎo)。囑咐患者居家自行鍛煉,出院前不進(jìn)行康復(fù)鍛煉培訓(xùn),出院后不實(shí)施康復(fù)鍛煉跟蹤指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)訪視。
觀察組采用KAP 理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)干預(yù)。 (1)組建科研團(tuán)隊(duì)。 科研團(tuán)隊(duì)由2 名臨床醫(yī)師、2 名康復(fù)治療師、3 名中級(jí)護(hù)師組成, 本組成員均接受奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目和KAP 理論知識(shí)培訓(xùn)。 組長(zhǎng)由富有組織管理經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任;2 名護(hù)士負(fù)責(zé)家庭訪視,健康檔案的完善,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì);臨床醫(yī)生主要負(fù)責(zé)OEP 培訓(xùn),對(duì)研究走向的把控,對(duì)干預(yù)護(hù)士的指導(dǎo)。 (2)出院前和干預(yù)前實(shí)施KAP 理論。 ①知識(shí)干預(yù)。出院前1~2 d 根據(jù)患者肢體功能、病情、文化程度實(shí)施一對(duì)一健康宣教,介紹腦卒中的病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防再?gòu)?fù)發(fā)、疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后,提高患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí),緩解因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的負(fù)性情緒,為提高OEP 訓(xùn)練依從性奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ);然后向患者發(fā)放“奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指南”,向患者講解OEP 的目的、方法等,觀看OEP 訓(xùn)練視頻,對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),動(dòng)作示范,確保患者均掌握動(dòng)作要領(lǐng)。②信念干預(yù)。 主動(dòng)與患者心理溝通,使患者保持良好的心理狀態(tài);引用成功病例,有助于患者建立對(duì)抗疾病的自信心,使其堅(jiān)持鍛煉;明確堅(jiān)持鍛煉的重要性,以視頻或圖片講解等形式糾正患者的錯(cuò)誤治療觀念、普及遵醫(yī)治療是重要性。③行為干預(yù)。定期督查居家鍛煉情況,及時(shí)給以技術(shù)指導(dǎo),回答患者及家屬的疑問(wèn),糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知, 明確康復(fù)鍛煉對(duì)功能恢復(fù)的重要性;對(duì)患者鍛煉成效進(jìn)行鼓勵(lì),消除患者因跌倒產(chǎn)生的恐懼心理,增強(qiáng)患者鍛煉信心,堅(jiān)定患者鍛煉的決心。 (3)OEP 的實(shí)施。出院前對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一OEP 培訓(xùn),告知其鍛煉注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中記錄鍛煉時(shí)長(zhǎng)及效果。 ①包括熱身運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練及一項(xiàng)步行計(jì)劃。訓(xùn)練前由康復(fù)師評(píng)估并開(kāi)具初始鍛煉處方,運(yùn)動(dòng)場(chǎng)景寬敞明亮,無(wú)障礙物,選擇穩(wěn)定有靠背的長(zhǎng)椅或結(jié)實(shí)的桌子作為支撐, 患者穿防滑鞋,先熱身,活動(dòng)全身關(guān)節(jié),促進(jìn)血液循環(huán)。 熱身運(yùn)動(dòng)包括頭部、頸部、軀干和踝部運(yùn)動(dòng)。力量訓(xùn)練包括膝關(guān)節(jié)前/后側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌強(qiáng)化訓(xùn)練、踮腳站立、提鍾訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10~15 次,必要時(shí)可扶桌子作為支撐。 平衡訓(xùn)練包括屈膝、倒走、按“8”軌跡行走、側(cè)向訓(xùn)練、趾踵站立、趾踵行走、單腿站立、足跟/足尖行走、坐到站、站到坐、走樓梯。 30~40 min/次,每周一、三、五共3 次。 ②步行運(yùn)動(dòng),首先進(jìn)行扶持步行和平行杠內(nèi)步行,在進(jìn)行患者獨(dú)立徒手步行時(shí),保持走路的功能性行走狀態(tài)。 30~40 min/次,可將步行時(shí)間拆分成2 個(gè)15 min 進(jìn)行運(yùn)動(dòng),每周二、四共2次。 練習(xí)過(guò)程中循序漸進(jìn),早期訓(xùn)練量要小,患者疲勞或肌肉痙攣應(yīng)讓其放松,若感到眩暈、胸痛、氣促等身體不適,請(qǐng)及時(shí)停止休息,并聯(lián)系醫(yī)師。8 周內(nèi)完成初始訓(xùn)練。 (4)出院后訪視。 8 周后過(guò)渡到自我管理階段,患者繼續(xù)獨(dú)立繼續(xù)訓(xùn)練,研究組定時(shí)通過(guò)電話和家庭訪視。在出院后1 個(gè)月內(nèi)1 次/周,30 min/次;第2 個(gè)月后每2 周電話訪視和現(xiàn)場(chǎng)訪視各1 次,記錄患者所達(dá)到的平衡力訓(xùn)練的難度以及是否添加負(fù)重帶的情況,增加對(duì)參與者進(jìn)行訓(xùn)練督導(dǎo)、解惑,查看表格填寫完成情況,6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估比較。
(1)平衡功能:于干預(yù)前后,采用Berg 平衡量表(BBS)[5]評(píng)估,共計(jì)14 個(gè)項(xiàng)目,各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均為0~4分,0 分為平衡功能最差,4 分為平衡功能最好,總評(píng)分范圍為0~56 分,分?jǐn)?shù)越高表示患者平衡功能越好。
(2)日常生活能力:于干預(yù)前后,應(yīng)用Barthel 指數(shù)量表(BI)[5]評(píng)估,共包含10 項(xiàng),采取百分制,分值與自理能力呈正比。 總分100 分為無(wú)需依賴者;61~99分為輕度依賴者;41~60 分為中度依賴者;≤40 分為完全依賴者。
(3)跌倒效能:于干預(yù)前后,采用修訂版跌倒效能量表(MFES)對(duì)患者進(jìn)行跌倒效能評(píng)分,該表主要分為9 條室內(nèi)活動(dòng)和5 條室外活動(dòng), 每小項(xiàng)評(píng)分為0~10 分,最后取平均得分,滿分140 分,得分越高表示患者不跌倒的信心越高。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以()表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以n表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組BBS 和BI 評(píng)分比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組BBS 和BI 評(píng)分均高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。
表1 兩組腦卒中患者BI 和BBS 評(píng)分比較[(±s),分]
表1 兩組腦卒中患者BI 和BBS 評(píng)分比較[(±s),分]
組別BI 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后BBS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=36)對(duì)照組(n=36)t 值P 值56.34±3.56 57.24±3.21 0.544 0.295 71.53±3.68 63.45±3.87 3.021 0.002 56.23±3.21 57.64±3.35 0.632 0.266 73.84±3.76 63.74±3.69 3.446 0.001
治療前,兩組MFES 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組MFES 評(píng)分均高于治療前,且觀察組MFES 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。
表2 兩組腦卒中患者M(jìn)FES 評(píng)分比較[(±s),分]
表2 兩組腦卒中患者M(jìn)FES 評(píng)分比較[(±s),分]
組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組(n=36)觀察組(n=36)t 值P 值73.37±4.68 74.56±4.62 0.621 0.269 85.14±5.73 97.82±5.82 10.978 0.000 9.545 19.643 0.000 0.000
人體平衡失調(diào)易引起跌倒,甚至于無(wú)法坐穩(wěn)或單獨(dú)站立, 如何預(yù)防跌倒是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視的問(wèn)題之一。 OEP 由新西蘭研究小組開(kāi)發(fā)和測(cè)試,以減少老年人跌倒的發(fā)生率, 該訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)虛弱的老年人最有效,其能鍛煉肌力,改善平衡能力,提高老年人的靈活性,防止由于身體不平衡導(dǎo)致的跌倒。因此,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)給予老年人有效的OEP 指導(dǎo),提高鍛煉依從性。 有研究顯示,KAP 理論模式可改善腦卒中患者神經(jīng)功能損傷程度,提高平衡能力,有助于提高日常生活能力;基于KAP 理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合OEP 提高可提高鍛煉依從性及舒適度,改善生活質(zhì)量,使患者能夠在提高特定認(rèn)知領(lǐng)域功能的同時(shí),增強(qiáng)解決具體生活問(wèn)題的能力, 有助于患者更加順利地融入日常生活,提高生活質(zhì)量[6-7]。
本研究結(jié)果顯示,經(jīng)6 個(gè)月OEP 訓(xùn)練,患者平衡功能和日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),這與張紅利[8]、苗戰(zhàn)杰等[9]研究結(jié)果一致。 有研究顯示,腦卒中后患者居家功能鍛煉依從性較差,缺乏主動(dòng)鍛煉的意識(shí),更有甚者出現(xiàn)自暴自棄長(zhǎng)期臥床現(xiàn)象。為此,本研究干預(yù)前實(shí)施KAP 理論指導(dǎo), 給予針對(duì)性認(rèn)知教育和心理疏導(dǎo),增加患者的康復(fù)信息,提升鍛煉依從性。在KAP 理論干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施OEP,鍛煉肌力,改善平衡能力,提高患者日常生活的靈活性,防止跌倒。而且患者平衡訓(xùn)練僅靠住院期間短時(shí)間可能無(wú)法起到明顯作用, 本研究OEP 實(shí)施時(shí)間調(diào)整到患者出院后6個(gè)月。 在居家鍛煉過(guò)程中研究組定時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和督促,增強(qiáng)患者參與訓(xùn)練的信心和依從性。 OEP 訓(xùn)練簡(jiǎn)單易行且成本較低,經(jīng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),在家就能自主練習(xí),患者樂(lè)于接受,鍛煉依從性高,平衡能力恢復(fù)較快,日常生活能力得到提高。
有研究表明, 老年腦卒中患者跌倒發(fā)生率高達(dá)32%~59.2%?;颊咴谌粘;顒?dòng)中為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低,產(chǎn)生抑郁情緒,鍛煉依從性降低。 本研究結(jié)果顯示,觀察組跌倒效能評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05),與張輝[10]研究結(jié)果相符,這提示KAP 理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合OEP 有助于提高患者跌倒效能,提高患者鍛煉依從性。 OEP 訓(xùn)練前,給以KAP理論指導(dǎo),加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知,堅(jiān)定康復(fù)信念,提高鍛煉依從性;居家鍛煉期間給予隨訪,鼓勵(lì)和督促患者按時(shí)、有效完成OEP,糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知和訓(xùn)練動(dòng)作不足,使其產(chǎn)生康復(fù)信念,增強(qiáng)患者參與訓(xùn)練的信心和依從性。 OEP 運(yùn)動(dòng)通過(guò)力量和平衡鍛煉,有效地提髙患者的平衡能力, 不發(fā)生跌倒的信心增強(qiáng),跌倒效能評(píng)分高于干預(yù)前。
綜上所述,基于知信行理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)能夠改善腦卒中患者軀體平衡功能和日常運(yùn)動(dòng)能力,提高患者M(jìn)FES 評(píng)分和訓(xùn)練依從性,值得臨床推廣。
反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)2023年15期