潘彩連，江紅飛，劉駿

（廣東省茂名市中醫(yī)院康復推拿科，廣東茂名 252000）

肩手綜合征（SHS）是一種常見的腦卒中后遺癥，指患者一側(cè)或雙側(cè)肩痛且伴有手部腫脹、水腫、疼痛、膚色發(fā)生變化，手功能、上肢活動受限、肢體僵硬，疾病后期往往產(chǎn)生肌肉萎縮癥狀[1]。 SHS 多發(fā)于腦卒中后1～3 個月內(nèi)，發(fā)生率可達74%[2]。 卒中后SHS 患者疼痛常常伴隨終身，若未經(jīng)及時治療，嚴重者會喪失患肢功能。 目前， 臨床多以藥物聯(lián)合康復訓練治療SHS 患者，具有一定療效，然而藥物治療副作用明顯，且康復訓練周期較長、恢復效果不甚理想[3]。 因此，尋找更安全、高效的治療方法對SHS 患者意義重大。 階段性抗阻訓練可以依據(jù)患者自身病情定位，分階段為患者定制鍛煉模式，為不同病情患者提供更為合適的恢復訓練，促使患者循序漸進地恢復患肢功能，提高療效。 此外，將針刺與艾灸聯(lián)合使用的溫針灸治療可以把熱量透過針刺傳導至穴位深處，以熱量溫養(yǎng)周邊軟組織，從而改善刺激部位血管收縮功能[4]。 研究表明， 將溫針灸應用于SHS 治療中， 可以疏通手部經(jīng)絡，達到活絡止痛、恢復運動神經(jīng)興奮的目的[5]。 基于此。 本研究選取2021 年5 月—2023 年2 月茂名市中醫(yī)院收治的66 例卒中后肩手綜合征患者為對象，探究溫針灸聯(lián)合階段性抗阻訓練在SHS 患者中的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取茂名市中醫(yī)院收治的66 例卒中后SHS 患者為研究對象。 納入標準：符合《神經(jīng)康復學》中SHS的相關(guān)診斷標準[6]；卒中次數(shù)≤2 次；無認知障礙，可高度配合治療；初次發(fā)病，且病程不超過3 個月；患者及家屬知情并簽署知情同意書。 排除標準：進展性腦卒中；肝、腎功能損傷；精神類疾??；認知功能異常；原發(fā)性肢體活動功能障礙；其他原因所致手功能、肩關(guān)節(jié)功能障礙。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為A 組與B 組，各33 例。 其中，A 組男20 例，女13 例；年齡56～80 歲，平均年齡（67.88±7.05）歲；病程2 周～3 個月，平均病程（1.15±0.76）個月；缺血性卒中21 例，出血性卒中12 例。 B組男21 例， 女12 例； 年齡55～79 歲， 平均年齡（68.55±6.79）歲；病程2 周～3 個月，平均病程（1.22±0.68）個月；缺血性卒中19 例，出血性卒中14 例。 兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型等資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)用藥及常規(guī)康復訓練。常規(guī)用藥具體包括： 對缺血性腦卒中患者加以營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染、抗血小板凝聚等治療；對出血性腦卒中患者加以抗腦水腫、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。常規(guī)康復訓練具體包括：肢體擺放，指導患者健側(cè)臥位時，患肢往前伸，前臂旋后，肩關(guān)節(jié)屈曲，角度呈90°，掌心向上；指導仰臥位時，患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前突，肘關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)維持背伸位，背伸角度呈30°，在患者腕下加上枕頭。 運動訓練： 協(xié)助患者進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸等被動運動，指導患者開展肩關(guān)節(jié)前伸運動、肩關(guān)節(jié)前屈、聳肩運動。 康復訓練30 min/次，2 次/d。

A 組開展階段性抗阻訓練。訓練開展前測定患者的單次最大負荷（IRM）以調(diào)整不同患者的訓練強度。（1）第一階段：訓練阻力50%IRM，采用滾筒訓練（關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)外展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)向后伸，推動滾桶向前）， 以患者健側(cè)肢體的運動帶動患者患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)運動，開展腕關(guān)節(jié)背伸訓練、肩關(guān)節(jié)屈曲、前臂后旋等運動。 每個動作10 次/組，訓練0.5 h/次，2 次/d。 （2）第二階段：訓練阻力60%～80%IRM，以彈力帶為患者阻力來源，通過彈力帶彎舉、彈力帶直臂硬拉、彈力帶坐姿劃船等動作，依據(jù)患者自身耐力接受程度增加患者訓練阻力，開展患者患側(cè)抗痙攣訓練，以捻法、扌袞法對患者指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)開展訓練，并對患者肩關(guān)節(jié)進行推拿療法，按摩痙攣肌肉，力度依據(jù)患者接受程度為準。 每個動作10 次/組，0.5 h/次，2 次/d。（3）第三階段：以大力量抗阻訓練為主，側(cè)重于患者手指及手腕的主動活動，進行拇指及其他四指伸展聯(lián)系。 如進行日常生活能力訓練，使用患肢進行刷牙、洗漱、行走等日?；净顒樱曰贾珵橹伍_展軀干運動，加強患者拇指關(guān)節(jié)伸展運動，對患者開展全身性的肢體功能訓練。 每個動作10 次/組，0.5 h/次，2 次/d。

B 組在A 組基礎上加用溫針灸治療。依據(jù)患者個人情況采取被動仰臥位或側(cè)臥位， 患肢置于枕上，掌心向下，五指張開。使用酒精為患者患肢皮膚消毒，采用華佗牌一次性不銹鋼針灸針開始針灸治療，預備防火紙片置于針下穴位區(qū)，直刺患者手三里穴、肩髃穴、臂臑穴、肩髎穴，穴下1.5 寸；直刺患者合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、外關(guān)穴、尺澤穴、極泉穴，穴下1 寸。完成針刺之后輕微提插捻轉(zhuǎn)使得患者施針處產(chǎn)生酸麻脹感，得氣后運針1 min 留針。取用長度2 cm、直徑1.5 cm 清艾條點燃底部，置于部分針柄上段處，艾條距離皮膚3 cm以避免患者被燙傷，每個穴位灸3 壯。1 次/d，5 次/周。

兩組患者皆接受6 周治療，期間患者若有繼發(fā)其他并發(fā)癥，應積極申請多學科會診，并采取最佳治療方案積極對癥治療。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效。療效評定標準：無萎縮癥狀或萎縮不明顯，只出現(xiàn)淺表肌肉萎縮，上肢疼痛與腫脹現(xiàn)象明顯減輕或消失，患者上肢功能可正?；蚧緷M足日常生活需求，F(xiàn)MA 評分提高50%以上為顯效；存在一定肌肉萎縮癥狀， 上肢疼痛感與腫脹尚存但不劇烈，具有一定生活能力，F(xiàn)MA 評分提高25%～49%為有效；患者體征，癥狀無顯著改善，手部肌肉萎縮逐漸加劇，關(guān)節(jié)活動明顯受限，F(xiàn)MA 評分提高25%以下為無效[7]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度、上肢功能：采用視覺模擬評分法（VAS）[8]評價患者治療前、治療6 周后疼痛程度，總分10 分，評分越低表示患者疼痛越輕微。 采用Fugl-Meyer 運動功能評估表（FMA）評分[9]評價患者治療前、治療6 周后上肢功能，從患者反射活動、屈肌協(xié)同運動、脫離運動活動、腕穩(wěn)定性等維度進行評估，該量表滿分為66 分，評分越高表示患者上肢功能越好。（3）生存質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）[10]評價患者治療前、治療6 周后生存質(zhì)量，包括心理健康、身體健康、社會關(guān)系、環(huán)境4 個維度，滿分100 分，評分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義表示患者

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

B 組的治療總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組卒中后SHS 患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組疼痛程度、上肢功能比較

治療前，兩組VAS 評分、FMA 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 周后，兩組VAS 評分均較治療前降低，F(xiàn)MA 評分均較治療前升高， 且B組的VAS 評分低于A 組，F(xiàn)MA 評分高于A 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組卒中后SHS 患者VAS 評分堯FMA 評分比較[（±s），分]

表2 兩組卒中后SHS 患者VAS 評分堯FMA 評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別VAS 評分治療前治療6 周后FMA 評分治療前治療6 周后B 組（n=33）A 組（n=33）t 值P 值5.12±1.35 5.23±1.23 0.346 0.730 1.90±0.82*2.52±0.98*2.787 0.007 23.57±5.11 23.89±4.97 0.258 0.797 44.91±7.26*41.03±6.11*2.349 0.022

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

治療前， 兩組WHOQOL-100 評分中心理健康、身體健康、社會關(guān)系、環(huán)境評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療6 周后，兩組WHOQOL-100 評分中心理健康、身體健康、社會關(guān)系、環(huán)境評分均較治療前升高，且B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組卒中后SHS 患者WHOQOL-100 評分比較[（±s），分]

表3 兩組卒中后SHS 患者WHOQOL-100 評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別心理健康治療前治療6 周后身體健康治療前治療6 周后社會關(guān)系治療前治療6 周后環(huán)境治療前治療6 周后B 組（n=33）A 組（n=33）t 值P 值58.35±4.17 59.12±4.33 0.736 0.465 86.95±6.31*83.22±5.90*3.484 0.001 56.41±4.56 55.84±4.29 0.523 0.603 90.23±7.14*84.59±6.40*3.379 0.000 59.68±4.60 59.13±4.25 0.504 0.616 85.77±6.52*81.15±6.03*2.988 0.004 57.79±4.38 58.16±4.67 0.332 0.741 84.46±6.23*81.03±6.57*2.176 0.033

3 討 論

卒中后SHS 病因多樣， 常與患者患肢長時間下垂致使的體液循環(huán)不暢、中樞神經(jīng)損傷所致的血管運行功能障礙等因素有關(guān)[11]。臨床上多以常規(guī)用藥及常規(guī)康復訓練為主要治療手段， 然而常規(guī)治療周期較長、效率不高，因此，尋找高效的治療方法對SHS 患者意義重大。

研究發(fā)現(xiàn)，階段性抗阻訓練聯(lián)合綜合康復護理在腦卒中后肩手綜合征中應用效果良好，可改善患者各項癥狀和生活質(zhì)量，促進肩、手關(guān)節(jié)功能恢復[12]。階段性抗阻訓練是一種較為新型的SHS 治療方式， 通過對SHS 患者開展三個階段的抗阻訓練， 在每個階段給予不同的阻力，可以對不同階段的患者實施更加精準的治療，提高治療效率。 第一階段以正常肢體主動運動帶動患肢的被動運動，對患者患肢開展基本的姿勢訓練，使得患者掌握基本姿勢及運動，為第二階段的神經(jīng)促通打下基礎。 第二階段通過患肢前屈、后伸等的主動與被動運動，建立神經(jīng)通路促進患者運動功能的恢復，并且通過推拿改善患者肌肉張力，降低患者疼痛程度，恢復患者肌力。 第三階段通過技巧性的日常生活能力訓練來提高患者日常生活能力，通過刷牙、洗漱等日常行為訓練，不僅可以鍛煉患者手指靈活度、提高上肢功能，還可以通過日常的生活能力訓練提高患者日常生活能力。溫針灸是中醫(yī)特色療法之一，首見于《傷寒論》，興于明代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提及針刺、灸的應用方法，“藥不及，不能用針刺，一定要灸之”。 以針刺穴位可疏經(jīng)通氣、激發(fā)經(jīng)絡功能，以艾灸局部穴位可以通過針體傳輸熱量，以溫熱刺激患處深層經(jīng)脈，加強針感，以針灸溫熱溫養(yǎng)周圍組織，舒緩疼痛。有研究顯示，聯(lián)合應用溫針灸、康復治療有利于提高腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能、生活質(zhì)量改善效果，降低患肢腫脹程度[13]。 本研究結(jié)果顯示，治療6周后，B 組治療總有效率高于A 組，F(xiàn)MA 評分高于A 組（P＜0.05），提示溫針灸聯(lián)合階段性抗阻訓練可以提高卒中后SHS 患者治療總有效率， 提高患者上肢功能。 原因可能在于溫針灸可以調(diào)節(jié)患者肩部氣血，配合外關(guān)穴、 合谷穴的針刺可達到活血通絡的目的，從而高效改善患者氣血有虛、瘀血阻絡等。此外，針刺外關(guān)穴等穴位可以治療上肢不遂、手掌麻痹、屈伸障礙等，通過針刺刺激從而疏通經(jīng)絡、活血散瘀，有效緩解SHS 患者手掌僵硬、肌肉萎縮等的癥狀，提高FMA評分，增強患者上肢功能[14]。 溫針灸將針刺與艾灸聯(lián)合，艾灸產(chǎn)生的熱力通過針灸針導入人體，發(fā)揮艾灸溫中散寒、活血化瘀、行氣止痛的作用，從而改善患處局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血、消腫止痛，降低患者疼痛程度。 衛(wèi)家芬等[15]的研究也表明，溫針灸應用于SHS 患者治療可以有效降低患者疼痛。 現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，溫針灸治療過程中，患者局部肢體溫度升高，患者表皮毛細血管血液循環(huán)被加速，聯(lián)合康復訓練開展SHS治療可以共同作用，彌補單一效果不佳的現(xiàn)象，通過不同途徑共同改善機體血液循環(huán)，從而有效緩解循環(huán)障礙導致的患肢腫脹以及功能障礙情況，對患者預后治療產(chǎn)生積極效果，患者肢體功能得到改善，生活質(zhì)量隨之提高。 本研究結(jié)果還顯示，B 組患者治療6 周后VAS 評分低于A 組，WHOQOL-100 評分高于A組（P＜0.05），提示溫針灸聯(lián)合階段性抗阻訓練可以有效降低卒中后SHS 患者疼痛程度，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合階段性抗阻訓練在卒中后SHS 治療中，可提高臨床療效，降低患者疼痛程度，增強上肢功能，提高生存質(zhì)量。