解 雨 綜述,郭慶山 審校

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科,重慶 400042)

預(yù)計(jì)到2050年時(shí)全球髖部骨折超過(guò)600萬(wàn),在65～99歲的患者中,髖部骨折發(fā)生率隨年齡增大而增加,其中1/3需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)可以最大限度地恢復(fù)患肢負(fù)重能力,減少畸形發(fā)生率。近年來(lái),它被廣泛應(yīng)用于老年患者股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎、髖部骨折和良惡性骨腫瘤等疾病的治療[2]。盡管采用了最先進(jìn)的手術(shù)技術(shù),但術(shù)后如不能及時(shí)采取康復(fù)運(yùn)動(dòng),會(huì)直接影響骨折的愈合、生活質(zhì)量,延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]?？謩?dòng)癥是術(shù)后因疼痛而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼,將運(yùn)動(dòng)疼痛視為威脅生命健康,患者因?yàn)殄e(cuò)誤認(rèn)知而畏懼康復(fù)訓(xùn)練,是影響積極康復(fù)的重要原因[4-6]。50%的THA患者存在術(shù)后恐動(dòng)癥,且與年齡呈正相關(guān),年齡越大恐動(dòng)程度越高[7]。筆者對(duì)老年THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者干預(yù)的多種策略進(jìn)行綜述,希望能提供新的建議及參考,以期緩解患者的恐動(dòng)癥狀,正確進(jìn)行功能鍛煉。

1 國(guó)外干預(yù)模式

1.1 以人為中心的護(hù)理(person-centered care,PCC)

PCC強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員和患者之間的溝通應(yīng)側(cè)重于協(xié)助決策,而不僅僅是讓患者積極參與方案的制訂[8]。美國(guó)加利福尼亞州對(duì)于THA患者的一項(xiàng)調(diào)查顯示[9],基于PCC的患者滿意度較高。另一項(xiàng)研究顯示,PCC模式強(qiáng)調(diào)患者的照顧和護(hù)理不應(yīng)只限于患者的病情,而應(yīng)考慮患者的背景、經(jīng)歷、目標(biāo)和愿望。在醫(yī)學(xué)介入過(guò)程中,PCC能夠使患者從消極的態(tài)度向積極的協(xié)作狀態(tài)過(guò)渡,干預(yù)組的住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)[10]。說(shuō)明PCC可以減少患者的住院時(shí)間,對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者的康復(fù)效果有一定的促進(jìn)作用。但是通常沒(méi)有將恐動(dòng)癥及PCC相關(guān)信息記錄在病歷中,很少提到患者對(duì)疾病的感受、信念及治療偏好[8]。

1.2 IARA

IARA是一個(gè)意大利語(yǔ)的簡(jiǎn)稱,代表會(huì)議、遵守、責(zé)任和自我管理。IARA介入流程由3次會(huì)議組成,每次會(huì)議都能讓患者更好地了解整體的護(hù)理方案,同時(shí)也更注重患者的擔(dān)憂和需要?；颊卟粌H參與手術(shù)前后的康復(fù)干預(yù)方案的制訂,還將全面了解圍手術(shù)期的情況。PADOVAN等[11]研究發(fā)現(xiàn),IARA治療組術(shù)后4 d的運(yùn)動(dòng)恐懼指數(shù)均低于臨界點(diǎn),而對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)恐懼指數(shù)則有所上升,表明IARA干預(yù)有助于緩解患者的恐動(dòng)癥狀。

1.3 認(rèn)知行為干預(yù)

LUQUE -SUAREZ等[12]研究證實(shí),對(duì)恐動(dòng)癥患者的認(rèn)知與行為進(jìn)行干預(yù),能減輕患者緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,并能降低其負(fù)面效應(yīng);降低血液中兒茶酚胺的含量,能夠抑制痛覺(jué)的神經(jīng)興奮,提高疼痛閾值,使患者重拾自信,加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的興趣,有效緩解恐懼。結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組與對(duì)照組相比,術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少(P<0.05),這與SCARONE等[13]研究結(jié)果一致。因此,認(rèn)知行為干預(yù)法在幫助患者減輕疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和提高生活質(zhì)量等方面有較好的效果。

2 國(guó)內(nèi)干預(yù)模式

2.1 行為改變輪(behavior change wheel,BCW)理論

吳敏等[14]研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組采用BCW理論模型介入,其恐動(dòng)癥量表-11(TSK-11)評(píng)分、靜息及運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.001),髖關(guān)節(jié)功能得分明顯高于對(duì)照組(P<0.001),術(shù)后第1次下床時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)。BCW理論模型是通過(guò)教育、激勵(lì)、建模、環(huán)境重建等手段,促進(jìn)患者的認(rèn)知能力和行為能力的改變,消除患者的緊張情緒和糾正“鍛煉就是疼痛”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),從而達(dá)到促進(jìn)患者身體康復(fù)的目的[15]。

2.2 計(jì)劃行為理論

計(jì)劃行為理論可以通過(guò)對(duì)患者的積極反饋來(lái)改進(jìn)“知覺(jué)行為控制”,根據(jù)術(shù)后早期的異常情況進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)練,并對(duì)患者說(shuō)明其益處以增強(qiáng)行為動(dòng)力,增加體能訓(xùn)練,從而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[16]。席明霞等[17]研究結(jié)果表明基于計(jì)劃行為理論的個(gè)體化干預(yù),能明顯改善患者的術(shù)后自我效能,減少恐動(dòng)癥的發(fā)生率,增強(qiáng)髖部的運(yùn)動(dòng)與功能,在臨床上有較大的實(shí)用價(jià)值,但所參與研究的樣本量較小,干預(yù)時(shí)間較短,可能存在個(gè)體差異。

2.3 人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育

人文關(guān)懷和健康教育相互結(jié)合的護(hù)理方法有利于緩解患者的恐動(dòng)癥狀[18]。術(shù)前與患者進(jìn)行良好的溝通,為患者講解手術(shù)操作過(guò)程和注意事項(xiàng),對(duì)術(shù)后疼痛的成因和疼痛程度進(jìn)行健康教育,增強(qiáng)患者的自信心。術(shù)后對(duì)患者生命體征嚴(yán)密觀察。對(duì)患者術(shù)后疼痛位置、疼痛程度和疼痛持續(xù)時(shí)間等做好詳細(xì)的記錄并歸類和整理,為患者制訂個(gè)性化的疼痛治療方案,在此基礎(chǔ)上,引導(dǎo)患者恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的痛苦,告訴患者可以通過(guò)調(diào)整呼吸、臥床姿勢(shì)和放松心情等方式來(lái)緩解。周惜珍等[19]對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者實(shí)施了以傳統(tǒng)護(hù)理為基礎(chǔ)的人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育的干預(yù),結(jié)果顯示兩組VAS評(píng)分于術(shù)后第5天和第10天均明顯下降;與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組術(shù)后10、30 d的哈里斯髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分明顯升高,表明把人文關(guān)懷與健康教育相結(jié)合,能有效地減少患者術(shù)后恐動(dòng)的相關(guān)癥狀。

2.4 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)研究認(rèn)為,疼痛主要是氣滯血瘀所致,經(jīng)絡(luò)中的血液滯留在皮膚上,導(dǎo)致血液外溢,從而使血液淤積[20-21]。THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者對(duì)疼痛較為敏感,根據(jù)中醫(yī)靜志安神理念,指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)呼吸,用鼻子吸氣,稍微閉嘴唇,用嘴巴將體內(nèi)的濁氣緩緩排出。同時(shí),按照喜怒陰陽(yáng)的概念,針對(duì)患者的不同情緒進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。賀華[22]發(fā)現(xiàn),觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,說(shuō)明采用中醫(yī)護(hù)理后,患者的疼痛得到了有效的緩解。干預(yù)后兩組焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均較干預(yù)前降低,患者的消極情緒有明顯改善。試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。李桐桐[21]重在對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者的疼痛管理、焦慮、抑郁水平進(jìn)行研究,疼痛管理是恐動(dòng)癥管理的重要措施,間接地改善了患者的恐動(dòng)癥狀。但在研究中并未對(duì)患者恐動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)分,未將中醫(yī)護(hù)理干預(yù)同恐動(dòng)癥直接聯(lián)系,這也為后面的研究提供了思路。

2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種能為院內(nèi)及出院后的患者提供精準(zhǔn)、全面的醫(yī)療服務(wù)新型干預(yù)模式,該模式對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)和降低恐動(dòng)癥的發(fā)生具有一定的作用[23]。出院后給予患者的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合包括對(duì)患者講解功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng),讓患者出院后繼續(xù)在療養(yǎng)院或家里進(jìn)行康復(fù)鍛煉,做好患者的飲食指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員采用電話隨訪和上門隨訪等方式了解患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知程度,確?；颊呒凹覍俪浞至私饪祻?fù)訓(xùn)練。朱仲廉等[24]研究發(fā)現(xiàn),在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合干預(yù)后只有2.5%的患者有恐動(dòng)癥,在患者出院后采取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能有效地減輕患者的消極情緒,對(duì)患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)和建議,從而降低或消除患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。

3 干預(yù)團(tuán)隊(duì)及干預(yù)實(shí)施階段

國(guó)內(nèi)THA術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)人員包括醫(yī)院醫(yī)生、?？谱o(hù)士和心理醫(yī)生,出院后實(shí)施個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃的患者較少。國(guó)外除上述人員外,還有家庭醫(yī)生、康復(fù)治療師、物理治療師等,醫(yī)療服務(wù)更加清晰、準(zhǔn)確。MARCO等[25]報(bào)道,針對(duì)THA術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼患者,由康復(fù)治療師、臨床心理醫(yī)生和物理治療師組成干預(yù)小組,制訂了康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)。出院后,家庭醫(yī)生和患者親屬負(fù)責(zé)監(jiān)督和鼓勵(lì)患者實(shí)施該手冊(cè)。遇到困難時(shí),可及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員,確?；颊邎?jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。此外,在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃期間,物理治療師會(huì)通過(guò)姿勢(shì)調(diào)節(jié)、安全執(zhí)行和談話測(cè)試等方式判斷和評(píng)估患者的情況。如果參與者自身出現(xiàn)異常,物理治療師應(yīng)立即中斷康復(fù)訓(xùn)練并將患者交由全科醫(yī)生處理[26]。物理治療師是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心,其與我國(guó)的康復(fù)醫(yī)生有很大不同。物理治療師通常在醫(yī)院或診所工作,他們首先根據(jù)患者癥狀、體征并借助評(píng)估量表和儀器的檢測(cè)結(jié)果來(lái)確定,然后結(jié)合患者或家屬的意愿開(kāi)出物理治療的處方,采用運(yùn)動(dòng)、手法和理療等進(jìn)行物理治療。心理醫(yī)生則負(fù)責(zé)與患者就恐動(dòng)癥這一心理問(wèn)題積極溝通,向患者指導(dǎo)放松運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,改變他們對(duì)恐動(dòng)癥的誤解。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)措施是在患者住院時(shí)實(shí)施,而在社區(qū)和養(yǎng)老院實(shí)施的干預(yù)則較少[1,4,7]。這些干預(yù)措施往往都是通過(guò)向患者宣傳有關(guān)疾病預(yù)防知識(shí),或者為患者安排健康體檢來(lái)完成。在國(guó)外除了醫(yī)院外,還有診所、社區(qū)服務(wù)和療養(yǎng)院等機(jī)構(gòu),家庭醫(yī)生和臨床醫(yī)生相互分享患者資料,共同制訂治療方案,鼓勵(lì)醫(yī)生與患者建立良好關(guān)系,以提高療效,減少誤診[8-11]。因此,對(duì)于THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者而言,在結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情的基礎(chǔ)上借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),采取積極有效的干預(yù)方式,降低返院率。

4 效果評(píng)價(jià)

4.1 常用評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1.1TSK評(píng)分

TSK-17評(píng)分廣泛應(yīng)用于恐動(dòng)癥信念的調(diào)查,被多個(gè)國(guó)家翻譯并使用,目前在腰腿痛中患者恐懼-回避運(yùn)動(dòng)的判定應(yīng)用較多,TSK評(píng)分經(jīng)過(guò)各國(guó)翻譯及調(diào)試后顯示具有良好的信效度[27-28]。國(guó)內(nèi)使用較為廣泛的是由蔡立柏等[29]編制的《恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表中文版》,具有良好的信效度,量表包括11個(gè)條目,總分11～44分,得分越高,說(shuō)明患者的恐動(dòng)水平越高。

4.1.2髖部功能評(píng)定

髖部功能評(píng)定有Harris、Chamlry、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分等。在歐洲應(yīng)用較為廣泛的是Chamlry評(píng)分,因日本人常采取“盤腿坐”等姿勢(shì),提高了活動(dòng)度占總分的比例,常選用JOA評(píng)分。Harris評(píng)分是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最為常用的THA術(shù)后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),滿分100分,主要從關(guān)節(jié)的功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)和變形等4個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估,依次的權(quán)重為47%、44%、5%、4%,在臨床實(shí)際應(yīng)用中,Harris評(píng)分結(jié)果與醫(yī)生實(shí)際評(píng)定結(jié)果相吻合[30-31]。

4.1.3疼痛評(píng)估

VAS是一種以0～10分來(lái)表示疼痛程度的刻度量表,0分代表沒(méi)有疼痛,1～3分為疼痛較為輕微,一般不需要干預(yù),4～6分為中度疼痛,患者的生活、睡眠質(zhì)量會(huì)受到影響,可通過(guò)藥物進(jìn)行干預(yù),7～9分為重度疼痛,10分表明患者遭受了劇痛,患者生活受到嚴(yán)重影響,需要及時(shí)進(jìn)行處理[32]。

4.1.4其他指標(biāo)

早期下床活動(dòng)是指術(shù)后24 h內(nèi)盡可能早地開(kāi)始離床活動(dòng),包括床椅轉(zhuǎn)移、床旁站立或任意距離行走。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),縮短住院時(shí)間,改善患者預(yù)后,同時(shí)減少再入院率,恐動(dòng)癥是影響患者早期下床活動(dòng)的重要因素[33-36]。

4.2 干預(yù)依從性

研究表明,患者對(duì)物理治療和運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)的依從性較低[37]。因?yàn)樵谖幢O(jiān)督的情況下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練情況及獲得的治療效果都不清楚[38]。系統(tǒng)回顧表明,目前缺乏有效且可靠的康復(fù)功能鍛煉依從性的自我報(bào)告措施[39]。還有研究指出,任何研究不能僅考慮通過(guò)紙質(zhì)自我報(bào)告監(jiān)測(cè)患者康復(fù)鍛煉的依從性[40]。因此,未來(lái)干預(yù)研究需要解決的問(wèn)題是如何提高患者康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)依從性,開(kāi)發(fā)多種監(jiān)測(cè)方式,減少僅使用自我報(bào)告方式,以及確保干預(yù)效果的有效性和可靠性。

5 展 望

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展及社會(huì)老齡化進(jìn)程加快,老年THA患者術(shù)后恐動(dòng)癥的高發(fā)生率引起越來(lái)越多的關(guān)注。國(guó)內(nèi)外對(duì)于THA術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)策略研究仍處于起步階段,尚未形成成熟有效的解決方案。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)策略包括認(rèn)知行為干預(yù)、人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育、中醫(yī)護(hù)理及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式等,干預(yù)效果普遍較好。但在具體應(yīng)用時(shí)還存在諸多問(wèn)題,如缺乏針對(duì)性治療措施、臨床操作煩瑣等,需要進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)范以提高療效。因此,有必要對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)深入的調(diào)查分析,在借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,總結(jié)出一套基于我國(guó)基本國(guó)情的THA術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)方案,幫助患者改善焦慮、恐懼癥狀。同時(shí)要建立一支分工明確、專業(yè)性強(qiáng)的干預(yù)團(tuán)隊(duì),制訂相應(yīng)的管理制度,保證工作人員具備良好的職業(yè)素養(yǎng)。針對(duì)不同人群采取差異化的預(yù)防與控制對(duì)策,開(kāi)展個(gè)性化診療,有效避免或降低因情緒不穩(wěn)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)和心理咨詢工作,緩解其心理壓力。將護(hù)理干預(yù)延伸至社區(qū)和家庭醫(yī)療服務(wù)體系,為THA患者提供更好的服務(wù),減少恐動(dòng)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。