胡柳芳

進(jìn)入ICU的患者病情比較危重，飲食、代謝能力、分解水平均受到影響，體內(nèi)能量消耗快，多存在營(yíng)養(yǎng)狀況不良的情況。因此，需加強(qiáng)對(duì)此類患者的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，提升細(xì)胞免疫功能，以提升機(jī)體抵抗力。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)屬于簡(jiǎn)便、安全和科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給手段，但極易出現(xiàn)不耐受的問題，從而導(dǎo)致腹瀉。腹瀉屬于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的常見性并發(fā)癥，需實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)。

什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指對(duì)于消化功能障礙不能耐受正常膳食的患者，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的營(yíng)養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營(yíng)養(yǎng)素的方法。合理的營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)于控制住院患者并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間具有重要意義，能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的誘因

腹瀉屬于ICU患者營(yíng)養(yǎng)腸道干預(yù)常見的并發(fā)癥，主要與營(yíng)養(yǎng)液輸注的量和速度、患者是否并發(fā)低蛋白血癥、抗生素的應(yīng)用等存在關(guān)聯(lián)。

（1）腸道處理食物速度較快，膽鹽吸收質(zhì)量差，小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收不足。

（2）營(yíng)養(yǎng)液輸注速度快，腸腔內(nèi)滲透壓力大。

（3）危重患者在應(yīng)激和高分解代謝下，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)葡萄糖不耐受現(xiàn)象，能量消耗依賴肌肉蛋白質(zhì)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的大量持續(xù)分解，出現(xiàn)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥，造成胃腸道水腫，絨毛吸收能力下降，進(jìn)而引起腹瀉。

（5）營(yíng)養(yǎng)液溫度低或者用量過高。

（6）營(yíng)養(yǎng)液受真菌或細(xì)菌污染。

ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理

密切觀察

在腹瀉患者的護(hù)理過程中，需加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，包括腸音、腸動(dòng)、糞便量、黏度、顏色、氣味，并及時(shí)取樣檢查。同時(shí)對(duì)患者脫水情況進(jìn)行檢測(cè)，避免頻繁腹瀉導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂等。當(dāng)出現(xiàn)異常問題時(shí)，需要及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)格按照正確指示進(jìn)行干預(yù)，以緩解腹瀉和痙攣。如果患者腹瀉未得到良好改善，需要由全腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)取代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。護(hù)理過程中，使用毛毯覆蓋ICU患者的腹部，避免受涼引發(fā)腹瀉。

實(shí)施無菌操作

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程中，需遵循無菌操作的標(biāo)準(zhǔn)和原則。操作者穿戴防護(hù)用品，保證手部干凈，根據(jù)相關(guān)要求準(zhǔn)備好患者所需藥物。輸注藥物后，營(yíng)養(yǎng)管需用碘消毒，并用無菌紗布包裹，避免污染。為保證患者安全，有必要每天更換輸液管，并注意營(yíng)養(yǎng)液制劑和添加劑的生產(chǎn)日期，避免使用過期的營(yíng)養(yǎng)液。

縮短禁食時(shí)間

ICU患者多存在創(chuàng)傷與感染的問題，機(jī)體分解代謝能力提升，合成代謝能力降低，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。一旦患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生腹瀉概率增高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于保證患者腸黏膜的完整性，有效避免菌群易位，可預(yù)防并發(fā)癥、提升康復(fù)速度。危重癥患者若無禁忌，可盡早加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

有效實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)液供給干預(yù)過程中，需嚴(yán)格防止細(xì)菌污染。營(yíng)養(yǎng)液開啟后，很容易為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造良好的環(huán)境。一旦患者輸入細(xì)菌污染的營(yíng)養(yǎng)液，就會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉。炎熱的夏季需要縮短開啟時(shí)間，配置的溶液在常溫下控制在4 h內(nèi)；儲(chǔ)存在4 ℃溫度下的冰箱中，時(shí)長(zhǎng)不宜超過24 h。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)該通過恒溫加溫器，距離鼻孔50～60 cm處持續(xù)加溫，保持在38 ℃～40 ℃。除此之外，需加強(qiáng)對(duì)患者皮膚的保護(hù)，緩慢進(jìn)行鼻飼，以免造成燙傷。初始的鼻飼泵速度需要控制在20～30 mL/h，半小時(shí)后如不出現(xiàn)惡心、腹痛和腹脹，每小時(shí)增加20～50 mL，最大速度保持在150 mL/h以下。間隔4 h左右回抽胃液，判斷患者是否會(huì)出現(xiàn)胃潴留問題。若潴留量100～200 mL，可維持原速度；若潴留量≤100 mL/h，將輸注速度調(diào)整為150 mL/h；若潴留≥200 mL，需要暫時(shí)停止輸注2 h。嚴(yán)格遵循由少至多循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行注射。

藥物護(hù)理方法

（1）藥油涂抹：ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者護(hù)理的主要方案為用藥護(hù)理。患者排便后，使用溫水對(duì)肛周皮膚進(jìn)行沖洗，利用濕巾進(jìn)行擦拭，待肛周皮膚干燥后，使用棉簽蘸取榆油，涂抹在肛周10 cm左右位置，大約涂抹5次；還需要涂抹護(hù)臀霜進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

（2）抗生素的應(yīng)用：可能會(huì)加劇腹瀉問題，甚至導(dǎo)致ICU患者的腸道菌群受到影響，從而誘發(fā)嚴(yán)重感染。因此，在ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程中使用抗生素，需對(duì)糞便樣本進(jìn)行檢查，以明確腹瀉的誘發(fā)因素。

（3）胃腸動(dòng)力藥護(hù)理干預(yù)：作為高滲溶液，K制劑的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道受到刺激。因此，患者在用藥前需要適當(dāng)進(jìn)食或服用益生菌，可避免腹瀉的發(fā)生。在應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液的過程中，嚴(yán)格關(guān)注營(yíng)養(yǎng)液的構(gòu)成、喂養(yǎng)以及保存；綜合評(píng)估患者的糖耐受能力，進(jìn)而實(shí)施有效的干預(yù)。

纖維素的應(yīng)用

纖維素的作用是幫助患者改善腹瀉。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)性腹瀉纖維素的應(yīng)用劑量越大、輸注速度越快，就越容易增加腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要嚴(yán)格控制腹瀉患者纖維素用量與輸注速度。

營(yíng)養(yǎng)液供給的干預(yù)方法

應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫持續(xù)泵入鼻飼液，能夠更加精確化地調(diào)控泵入速度，并實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液的恒溫效果，避免胃腸動(dòng)力過高導(dǎo)致腹脹、便秘的出現(xiàn)。

控制低蛋白血癥的護(hù)理方法

機(jī)體中蛋白含量低于25 g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低和組織黏膜水腫，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過腸黏膜上皮細(xì)胞。同時(shí)，由于滲透壓差，大量液體進(jìn)入腸道，導(dǎo)致腹瀉。積極開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，使機(jī)體白蛋白升高至35 g/L以上時(shí)，能夠有效避免蛋白血癥過低的風(fēng)險(xiǎn)。

腹瀉后臀部的護(hù)理

加強(qiáng)對(duì)患者大便顏色、次數(shù)與狀態(tài)的觀察；應(yīng)用柔軟的臀墊，保護(hù)臀部皮膚；腹瀉較重、肛周潮紅時(shí)，可應(yīng)用百多邦或香油，保證局部皮膚干燥，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。