程 超，童鳳玲，徐 春，楊曉君

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

髕骨脫位是一種病理性髕骨脫離髕股關節(jié)的疾病，常見于肥胖人群和青少年患者，占膝關節(jié)損傷的2%～3%，是兒童和青少年患者關節(jié)積血最常見的原因之一[1]。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，膝關節(jié)鏡下膝關節(jié)外側韌帶松解術和內側支持韌帶緊縮術是髕骨脫位的主要手術方式[2]。盡管膝關節(jié)鏡手術減小了手術創(chuàng)口，為患者早期康復提供了有利條件，但由于術后的關節(jié)腫痛以及長期的支具保護也成為影響患者早期鍛煉依從性的重要因素[3]，且其不依從行為可導致病情加重、肢體功能減退、生活質量下降甚至術后關節(jié)功能喪失等嚴重后果[4]。因此，提高患者功能鍛煉依從性是髕骨脫位術后膝關節(jié)功能恢復的重要保證。5W理論[5]是由拉斯韋爾首次提出的經典傳播學理論，包括了知識傳播的五大基本要素：誰（who）、說什么（what）、通過什么渠道（in which channel）、對誰說（to whom）、取得什么效果（with what effect）。隨著信息技術的不斷發(fā)展，知識傳播的途徑、方法乃至傳播效率均發(fā)生了較大改變，研究者順應變化將5W 理論融于現代信息技術進行知識傳播[6-8]，并取得了較好的效果。骨科患者康復宣教是一個綜合性知識傳播過程，不僅需要覆蓋多學科的知識來豐富宣教內容，更需要使用先進的信息技術拓展知識傳播途徑，讓患者在有限的時間內有目的、有計劃地掌握康復知識，提高關節(jié)功能水平。本研究在5W 理論的指導下綜合臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、護理學等多學科知識為髕骨脫位患者制訂綜合性的功能鍛煉計劃，再協(xié)同醫(yī)、護、康為患者提供形式多樣的功能鍛煉指導，為改善患者對疾病及功能鍛煉的認知水平，降低其恐動水平，提高其術后功能鍛煉的依從性提供參考?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2021年6月至2022年6 月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院接受手術治療的82 例髕骨脫位患者為研究對象。納入標準：①經影像學診斷為急性髕骨脫位或復發(fā)性髕骨脫位；②患者經保守治療無效后，來我院行髕骨內側支持韌帶緊縮+外側支持韌帶松解術治療。排除標準：①既往有膝關節(jié)手術史；②合并膝關節(jié)前、后交叉韌帶等其他韌帶損傷；③合并嚴重的關節(jié)炎等；④明確診斷有抑郁等精神病史，無法配合健康教育者；⑤患者住院期間無照護者。剔除標準：①干預過程中主動退出的患者。采用歷史對照研究方法，將2021 年6－12 月的符合納入標準的40例髕骨脫位患者設為對照組，將2022年1－6月的42 例髕骨脫位患者設為觀察組。兩組人群一般資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（2020KY 倫審第74號）。

表1 兩組患者一般人口學資料比較 [n（%）]

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)護理措施?；颊呷朐汉蟀l(fā)放髕骨脫位功能鍛煉指導手冊，責任護士進行相關指導。術前由責任護士進行常規(guī)手術前準備健康宣教，術后當天由責任護士告知患者及其照護者術后注意事項，并指導患者進行踝泵運動（患者清醒后即可開始，每日進行500～1 000次），術后至出院由康復師指導患者進行功能訓練（主要包括直腿抬高和股四頭肌收縮運動，兩種動作均由康復師帶領患者進行，每次指導共計30 min，每個動作各訓練15 min，2～3 次/d），出院后患者按照功能鍛煉手冊中內容進行自主訓練。出院一周內護士予電話隨訪，一月后患者至門診進行復查。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上接受基于5W理論的協(xié)同宣教模式，具體方法如下。

1.2.2.1 成立協(xié)同宣教小組 協(xié)同宣教小組包括：運動醫(yī)學科臨床醫(yī)師5 名（其中包括運動醫(yī)學科主任1 名)；運動醫(yī)學方向康復醫(yī)師2名；運動醫(yī)學科責任護士5名（其中包括運動醫(yī)學科護士長1 名）。所有成員均為中級及以上職稱；博士學歷2名，碩士學歷5名，本科學歷5 名。小組成員職責：護士長擔任小組組長，負責研究中的協(xié)調工作；運動醫(yī)學科主任醫(yī)師負責宣教內容的審核及指導；運動醫(yī)學科臨床醫(yī)師負責溝通手術及鍛煉相關內容，并與康復醫(yī)師共同制訂功能鍛煉計劃，此外康復醫(yī)師需要參與術后具體功能鍛煉動作指導工作；運動醫(yī)學科責任護士負責落實患者功能鍛煉指導及監(jiān)督作用。小組成員以研討會的形式接受統(tǒng)一培訓，內容包括以下4 個方面：①髕骨脫位疾病發(fā)生發(fā)展原因；②髕骨脫位常見術式介紹；③髕骨脫位患者功能鍛煉動作培訓。

1.2.2.2 基于5W 理論制訂協(xié)同宣教內容 小組成員查閱文獻后發(fā)現髕骨脫位患者相關宣教指南及專家共識較少，因此由研究團隊中1 名運動醫(yī)學科責任護士、1 名運動醫(yī)學科臨床醫(yī)師和1 名運動醫(yī)學方向康復醫(yī)師（三人均具有碩士及以上學歷）共同進行文獻檢索，通過總結文獻及臨床經驗，形成宣教內容條目池。隨后，邀請協(xié)同宣教小組中的運動醫(yī)學科主任、護士長以及康復醫(yī)師以小組討論方式對宣教內容條目進行逐條討論，主要就宣教內容的科學性及安全性進行討論，并形成適用于髕骨脫位患者不同階段宣教內容的初版。最后，隨機選取在我科接受治療的5 名患者參與評估宣教內容的可讀性及可理解性，結合患者意見進行文字表述的修改，形成最終版基于5W 理論的髕骨脫位患者協(xié)同宣教內容。

1.2.2.3 基于5W 理論協(xié)同宣教的實施方案 本研究中干預內容主要以患者治療的時間線為軸，在不同時間點按照5W 理論規(guī)范健康宣教流程，詳見表2。5W理論分別對應以下5個要素：①宣教者（who）。本研究中的宣教者主要為臨床醫(yī)師、責任護士以及康復醫(yī)師。臨床醫(yī)師主要通過與患者及家屬溝通手術情況消除患者對早期康復的焦慮與擔憂，幫助患者樹立早期功能鍛煉的信心。責任護士在日常工作中指導患者觀看功能鍛煉指導材料，主要起到指導與監(jiān)督患者的作用?？祻歪t(yī)師主要參與患者術后實際的功能鍛煉指導，并且糾正患者動作。②宣教內容（what）。宣教內容根據時間線進行梳理，細化了每個時間點患者功能鍛煉的內容和要點。③宣教方法及媒介（in which channel）。為了滿足不同人群對健康宣教內容的需求，本研究中采用了多樣化的宣教方法及形式，在傳統(tǒng)紙質化宣教材料的基礎上，結合微視頻的快速、簡練等優(yōu)點將宣教內容更加形象化，同時結合護士以及康復醫(yī)師的現場演示及情景模擬的方式，達到讓每位患者了解并且掌握功能訓練內容的目的。④宣教對象（to whom）。本研究將患者及其照護者均納入干預目標人群之中，讓照護者積極參與患者康復過程中，在協(xié)助患者功能鍛煉的同時也起到一定的監(jiān)督作用，完善了患者功能鍛煉的家庭支持系統(tǒng)。⑤宣教效果及驗收方法（with what effect）。本研究中為了保證宣教效果，每項內容宣教過后由宣教者采用現場回授核查的方法驗證患者是否理解并掌握，同時建立協(xié)同宣教專用微信公眾號，保存相關微視頻以便患者隨時查閱。

表2 基于5W理論的協(xié)同宣教內容及干預方案

1.3 評價指標及收集方法本研究中主要評價指標包括功能鍛煉依從性、恐動水平以及宣教滿意度等指標，其中前兩項指標均在患者入院和出院當天由責任護士向患者發(fā)放問卷，并現場核實、驗收。宣教滿意度在患者出院時由責任護士完成資料收集。

1.3.1 功能鍛煉依從性 采用譚媛媛等[9]編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表，該量表主要包括心理、主動學習以及身體方面3個維度共計15個條目。量表采用Likert 5 級計分法，從“根本做不到”到“完全做得到”分別計1～5 分，總分為15～75 分，得分越高說明功能鍛煉依從性越高。該量表的Cronbach’sα系數為0.930。

1.3.2 恐動水平 本研究采用的中文版恐動癥評分表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK-17）是由Kori 等[10]于1990 年編制，胡文[11]于2012 年引進并漢化的版本，共計17 個條目。量表采用Likert 4 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4 分，總分為17～68分，得分越高說明恐動水平越高，總分大于37 分即可判定為恐動癥。該量表的Cronbach’sα系數為0.778。

1.3.3 宣教滿意度 由問卷小組成員討論后制訂，僅1 個單項選擇題，即“您對住院期間功能鍛煉宣教是否滿意？”，選項為滿意、基本滿意、不滿意3項，計算公式為：宣教滿意度=（滿意人數+基本滿意人數）/患者總人數。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0 進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差描述，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性得分比較兩組患者在干預前功能鍛煉依從性總分及各維度得分間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者干預前后功能鍛煉依從性總分及3 個維度得分差距均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者功能鍛煉依從性總分及3個維度得分在干預前、后均具有統(tǒng)計學意義，且干預后觀察組患者總得分及各維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者功能鍛煉依從性得分比較 （分，xˉ±s）

2.2 兩組患者恐動信念得分比較干預后兩組患者恐動水平得分較干預前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義。且干預后觀察組患者恐動水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表4。

表4 兩組患者恐動信念得分比較 （分，x±s）

2.3 兩組患者對功能鍛煉宣教的滿意度比較對照組患者有22例表示滿意，而觀察組患者有36例表示滿意，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表5。

表5 兩組患者對功能訓練宣教滿意度的比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于5W 理論的協(xié)同宣教能夠提高髕骨脫位患者術后功能鍛煉依從性本研究中兩組患者在接受干預前的功能鍛煉依從性得分均處于中等水平，其中心理維度得分均較低。然而在接受基于5W 理論的協(xié)同宣教后，觀察組患者功能鍛煉依從性總得分比同組干預前及對照組患者干預后得分均高，處于較高水平?，F有研究[11-14]表明，影響骨科患者功能鍛煉的依從性因素主要包括患者對功能鍛煉重要性意識不夠、患肢的疼痛以及長期支具的保護等方面。醫(yī)護人員采取基于5W理論的協(xié)同宣教，在患者入院時讓其觀看由既往術后患者參與拍攝的康復鍛煉經驗相關視頻以及由骨科臨床專家講解的早期功能鍛煉對疾病預后影響的相關視頻。這些視頻一方面從專業(yè)的角度幫助患者樹立早期功能鍛煉的意識；另一方面，從感性的角度增強患者主動參與功能鍛煉的信念。同時，在干預過程中，教會患者如何應對功能鍛煉時產生的疼痛、患肢水腫等不適癥狀，讓患者不再因疼痛及水腫等因素對功能鍛煉產生抗拒心理。最后，基于5W 理論的協(xié)同宣教按照患者疾病治療的時間節(jié)點安排相關宣教內容，在保證患者功能鍛煉安全性的同時有效保障了功能訓練的及時性。

3.2 基于5W 理論的協(xié)同宣教能夠降低髕骨脫位患者恐動水平本研究中，觀察組在接受干預后恐動水平得分由干預前的（44.09±7.18）分降至干預后的（39.67±6.11）分。徐慧萍等[15]的研究顯示，疼痛是骨科患者術后恐動水平的重要影響因素，本研究將疼痛管理作為重要的宣教內容之一，讓患者學會如何處理功能鍛煉過程中的疼痛問題，以期降低其因疼痛導致的恐動情緒。另外，相關的研究[16-18]指出，家庭成員的支持與監(jiān)督能夠降低膝關節(jié)置換患者恐動水平，本研究在實施過程中將照護者納入干預之中，讓照護者參與功能鍛煉過程，一定程度上給予患者心理上的支持，同時照護者的陪伴也能夠降低患者因害怕康復鍛煉過程中的危險因素而產生的畏懼心理。戴薇[19]指出，來自權威的知識宣教與指導能夠幫助患者在一定程度上克服恐懼心理，降低患者恐動水平。在本研究中綜合了臨床醫(yī)師、康復醫(yī)師、責任護士等成員組成的多學科團隊的力量給予患者權威指導，由臨床醫(yī)師向患者說明功能鍛煉的安全性及必要性，康復醫(yī)師帶領患者進行專項康復訓練從而保證功能鍛煉的有效性及專業(yè)性，責任護士幫助患者解決在功能鍛煉過程中產生的各種不適癥狀，保證了患者的舒適性，對減輕患者恐動水平均起著重要作用。

3.3 基于5W 理論的協(xié)同宣教能夠提高髕骨脫位患者宣教滿意度本研究結果顯示，觀察組患者對功能鍛煉宣教的滿意度高于對照組。相關研究[20-21]指出，有效的健康教育是在讓患者接收正確的疾病康復知識的基礎上，將相關知識轉化為自主參與功能鍛煉的行為?；?W 理論的協(xié)同宣教在內容上將功能鍛煉的動作進行詳細拆分，方便患者理解到每個動作中的要點，同時，本研究團隊將相關內容進行視頻化，方便患者隨時查閱，隨時學習。此外，在宣教的過程中運用現場演練、情景模擬等多種形式增加功能鍛煉宣教的趣味性，也保證了醫(yī)患之間溝通的順暢，增加了患者的學習意愿。

4 小結

本研究將5W 理論應用至髕骨脫位患者的健康宣教中，有效地改善了髕骨脫位患者術后功能鍛煉的依從性，降低了髕骨脫位患者恐動水平，并提高了患者對健康宣教滿意度。然而，由于人力、物力等多方面因素的限制，本研究僅選取一所醫(yī)院進行研究，日后可開展多中心、大樣本研究來進一步驗證基于5W 理論的協(xié)同宣教對髕骨脫位患者康復鍛煉依從性及恐動心理的影響。