張玲，韓錦學(xué)，萬浩，丁慧，丁曉琳*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，a:檢驗(yàn)科；b:足踝外科，山東泰安 271000；2.泰安市交通醫(yī)院康復(fù)科，山東泰安 271000）

足部慢性骨髓炎是臨床足踝外科醫(yī)生遇到的較常見疾病之一，是一種難治愈且易反復(fù)發(fā)作的感染性疾病。關(guān)于足部慢性骨髓炎的臨床診斷檢查手段很多，Mckowicck 等［1］認(rèn)為術(shù)中患處組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果才是診斷慢性骨髓炎的主要檢查手段，這一觀點(diǎn)至今仍被臨床醫(yī)生廣泛接受。在確定致病菌檢測(cè)方面，術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)被認(rèn)為是確定致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。因此大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)是診斷慢性骨髓炎的最主要確診手段［3］。目前關(guān)于在足部慢性骨髓炎清創(chuàng)過程中應(yīng)送檢細(xì)菌標(biāo)本份數(shù)及如何確定致病菌方面，國內(nèi)外臨床報(bào)道很少。本文通過回顧性分析研究105 例足部慢性骨髓炎患者普通細(xì)菌培養(yǎng)臨床資料，得出不同細(xì)菌送檢套數(shù)與檢出致病菌之間的關(guān)系，為臨床使用抗菌藥物提供理論基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2022年2月105 例足部慢性骨髓炎患者的臨床資料，其中男67 例，女38 例；年齡17～79 歲，平均（44.2±16.5）歲?；颊呔鶕?jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為足部慢性骨髓炎，骨髓炎發(fā)生部位：趾骨38 例，跖骨31 例、跟骨24 例、跗骨12 例。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將105 例足部慢性骨髓炎患者術(shù)中送檢標(biāo)本數(shù)分為送檢1 套組、3 套組、5 套組，分別對(duì)致病菌分布情況、細(xì)菌檢出率以及確定致病菌能力等方面進(jìn)行分析。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 檢測(cè)方法

取材方法：通過竇道擴(kuò)大切口，如有內(nèi)置物，將內(nèi)置物取出，同時(shí)清除周圍的炎性生物膜，根據(jù)同位素掃描的結(jié)果在相應(yīng)部位開窗，直徑寬度以核素濃聚的范圍適當(dāng)延伸，或者多處開窗。清創(chuàng)同時(shí)，創(chuàng)腔內(nèi)組織多位點(diǎn)取材，進(jìn)行組織細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)（圖1a）。取材位點(diǎn)包括但不限于：肉眼下有明顯炎性反應(yīng)的軟組織，或者局部的皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨，或者內(nèi)固定物及周圍的炎性生物膜。取材完成后用生理鹽水、雙氧水和稀釋復(fù)合碘沖洗傷口，直到骨質(zhì)正常，軟組織新鮮。根據(jù)情況置入負(fù)壓引流裝置（vacuum sealing drainage,VSD）或敷料包扎。

圖1 患者，女，66 歲，糖尿病病史20年，左足破潰、流膿1 個(gè)月，診斷：糖尿病足（瓦格納III 期）；跖骨骨髓炎。1a:細(xì)菌培養(yǎng)取材前大體像；1b:多點(diǎn)取材細(xì)菌培養(yǎng)；1c,1d:二期抗菌素骨水泥取出術(shù)后3 個(gè)月足部愈合良好。Figure 1.A 66-year-old female patient with a history of diabetes for 20 years,left foot ulceration and pus discharge for 1 month,was diagnosed as diabetic foot(Wagner stage III)andmetatarsal osteomyelitis.1a:General appearance before bacteria sampling for culture.1b:multi-point sampling bacteria culture.1c,1d:The foot healed well 3 months after secondary antibiotic bone cement removal.

細(xì)菌培養(yǎng)：多點(diǎn)位取材后，立即分別放入含培養(yǎng)液或培養(yǎng)基的無菌試管中（圖1b），立即送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

致病菌確認(rèn)：本研究參照其他關(guān)節(jié)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］認(rèn)為，2 套及2 套以上送檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中，同一細(xì)菌重復(fù)出現(xiàn)2 次及2 次以上，則認(rèn)為此細(xì)菌就是致病菌。

二期骨水泥鏈珠置入及取出術(shù)：再次手術(shù)，清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將抗生素混合骨水泥制成鏈珠置于髓腔內(nèi)，軟組織深層。二期術(shù)后3 個(gè)月抗生素骨水泥鏈珠取出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用菌種分布情況、檢出率、確認(rèn)致病菌能力等方面評(píng)價(jià)臨床診斷效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

依據(jù)清創(chuàng)術(shù)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌的種類和頻數(shù)，結(jié)果見表1。105 例慢性骨髓炎患者中有82 例檢出細(xì)菌，其中檢出細(xì)菌的比例，革蘭氏陽性球菌所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于革蘭氏陰性桿菌。其中，金黃色葡萄球菌比例占整個(gè)檢出細(xì)菌總數(shù)的34.2%，其次為表皮葡萄球菌占12.2%。在革蘭氏陰性桿菌中，排在前三位的分別是：銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。

表1 清創(chuàng)術(shù)標(biāo)本細(xì)菌譜的菌種分布Table 1 Strain distribution of bacterial spectrum in debridement specimens

2.2 檢出率

根據(jù)清創(chuàng)術(shù)送檢標(biāo)本的套數(shù)，分別統(tǒng)計(jì)不同送檢次數(shù)細(xì)菌的培養(yǎng)情況，并計(jì)算檢出率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。由表2 可知，隨著送檢套數(shù)的增多，其細(xì)菌陽性檢出率相應(yīng)提高。其中送檢5 套細(xì)菌檢出率最高。

表2 不同送檢套數(shù)標(biāo)本檢出率Table 2 Detection rate of different sets of specimens

不同送檢套數(shù)標(biāo)本檢出率：1 套與5 套及3 套與5 套細(xì)菌檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1 套與3 套檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示5套檢出細(xì)菌能力高于1 套、3 套檢出能力。

2.3 致病菌確認(rèn)

本研究參照其他關(guān)節(jié)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］認(rèn)為，2 套及2 套以上送檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中，同一細(xì)菌重復(fù)出現(xiàn)2 次及2 次以上，則認(rèn)為此細(xì)菌就是致病菌。依據(jù)此原則，對(duì)不同套數(shù)的標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行分析，按照是否能夠確定致病菌分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。由表3 可知，送檢套數(shù)越多，確定致病菌的百分比也越高。5 套以上確定致病菌的能力達(dá)到85.0%，是3 套細(xì)菌培養(yǎng)確定致病菌能力的1.5 倍。

表3 不同送檢套數(shù)標(biāo)本確定致病菌的情況Table 3 The pathogenic bacteria identified in different sets of samples submitted for examination

為了進(jìn)一步探索單次送檢標(biāo)本的套數(shù)與確定致病菌的百分比之間的關(guān)系，根據(jù)Bonferroni 法調(diào)整P的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05/6=0.008 334。單次送檢5 套標(biāo)本與3 套數(shù)標(biāo)本在確定致病菌方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

徹底的手術(shù)清創(chuàng)和針對(duì)致病菌的精確抗菌治療，是保證足部慢性骨髓炎治療效果以及降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的主要治療原則［5］。因此明確致病菌，為合理使用敏感性抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)是治療的關(guān)鍵一環(huán)。相對(duì)于一般細(xì)菌涂片鏡檢、生化反應(yīng)、多聚酶鏈反應(yīng)等細(xì)菌檢測(cè)方法，細(xì)菌培養(yǎng)具有操作方便、檢測(cè)價(jià)格較低、檢測(cè)效能高等一系列優(yōu)勢(shì)，因此術(shù)中骨組織取材的細(xì)菌培養(yǎng)仍然被作為是確定致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)［5，6］。但是仍有許多因素制約著細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性，例如術(shù)中取材位置不良、取材位點(diǎn)過少以及樣本污染等［7］。另外，目前關(guān)于足部骨髓炎診斷還沒有形成明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師只能通過發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查體征、感染指標(biāo)及結(jié)合影像學(xué)資料綜合來診斷。

關(guān)于術(shù)中取材原則，Jorge 等［8］在創(chuàng)傷性骨髓炎的清創(chuàng)術(shù)中收集至少3 份骨與軟組織標(biāo)本來進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)致病菌的檢出率為94.8%，而Parvizi等［4］對(duì)于假體周圍感染的診斷，表示要在感染部位取至少5 份組織標(biāo)本，進(jìn)行處理后及時(shí)送往細(xì)菌檢驗(yàn)室以避免標(biāo)本污染，提高檢出效能，并提出在送檢標(biāo)本中，至少有2 份標(biāo)本培養(yǎng)出同一種細(xì)菌菌落，才能確診為致病菌。馬顯志等［9，10］報(bào)道認(rèn)為慢性骨髓炎清創(chuàng)術(shù)中細(xì)菌送檢套數(shù)與確定致病菌的能力相關(guān)，其細(xì)菌檢出率及確定致病菌的能力均隨送檢套數(shù)的增加而增加，且推薦在術(shù)中送檢至少5 套標(biāo)本來確定致病菌。然而，Wang 等［11］認(rèn)為，至少在2 套送檢標(biāo)本中分離出同一種細(xì)菌，就可以確定致病菌。通過本研究結(jié)果可以看出，術(shù)中送檢5 套標(biāo)本能較大程度提高檢測(cè)出致病菌能力。確定致病菌的前提是要求至少在2 份以上細(xì)菌培養(yǎng)中生長(zhǎng)中同一種細(xì)菌。為提高術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的檢出率，本研究采取以下措施：所有患者術(shù)前停用抗菌藥物至少1 周［12］、術(shù)中多位點(diǎn)取材，取材范圍盡可能涵蓋整個(gè)感染區(qū)域組織、至少送5 套及以上細(xì)菌標(biāo)本、術(shù)中取出立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理并及時(shí)送檢、適當(dāng)增加細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間等措施。

總之，在診斷足部骨髓炎時(shí)，隨著取材位點(diǎn)、送檢套數(shù)數(shù)量增多，確定致病菌能力逐步增大，建議術(shù)中在感染區(qū)域內(nèi)至少取材5 點(diǎn)位、送檢5 套標(biāo)本，來確定致病菌，為指導(dǎo)臨床治療提供理論依據(jù)。