許月泠，孫永生，危一飛，白天宇，王宏杰，曾蘭卿，梁佩文，程桯*，胡海威

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎（knee orthography,KOA）最有效的方法，能夠有效緩解疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形以及改善關(guān)節(jié)功能［1］。TKA 術(shù)后早期往往出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、肢體腫脹、關(guān)節(jié)粘連等反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，在穴位表面通以接近人體生物電的微量電流的一種療法，具有刺激強度穩(wěn)定、無創(chuàng)、操作簡便、依從性好等優(yōu)勢，有著圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、輔助麻醉等作用，近年來越來越多用于加速TKA 術(shù)后快速康復(fù)［2］，但對于TKA術(shù)后早期反應(yīng)的臨床報道較少。本研究旨在評價TEAS 對TKA 術(shù)后早期反應(yīng)的影響，為加速TKA 術(shù)后早期康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2022年5月—2023年6月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科確診為KOA 擬行TKA 患者共91 例，患者均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及TKA 手術(shù)適應(yīng)證，年齡55～75 歲，K-L 分級III 和IV 級?；颊呔鶡o凝血功能異常及DVT，無患有神經(jīng)官能癥及精神病者，無TEAS 治療的禁忌癥。采用隨機數(shù)字表法將患者分為電刺激組46 例，常規(guī)組45 例。兩組患者年齡、性別、BMI、病程的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：WJEC-KT-2022-038-P002），所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，人工關(guān)節(jié)由威高公司等提供，嚴(yán)格參照《人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范》進行手術(shù)操作［3］。

電刺激組：在常規(guī)組的基礎(chǔ)上予以經(jīng)皮穴位電刺激儀（北京耀陽康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司，KD-2A）治療。具體操作由專門負(fù)責(zé)醫(yī)師進行，方法如下：（1）取穴：足三里與委中、血海與梁丘、陰陵泉與陽陵泉各為一組，取同等頻率電刺激；（2）具體參數(shù)：斷續(xù)波，頻率2/100 Hz 交替，周期6 s，強度15～25 mA，以達(dá)到最大耐受程度為準(zhǔn)；（3）操作：患者仰臥位，局部消毒，貼敷電極片；（4）頻次：30 min/次，2 次/d，在功能康復(fù)前進行；（5）療程：術(shù)后第1～7 d，共7 d。

常規(guī)組：術(shù)前進行TKA 健康宣教。術(shù)中置入假體前切口周圍浸潤注射“雞尾酒”，“雞尾酒”配置：羅哌卡因100 mg+腎上腺素0.3 mg+復(fù)方倍他米松1 ml 加生理鹽水至60 ml；終止止血帶前膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸20 mg/kg+生理鹽水50 ml。術(shù)后予以常規(guī)治療：（1）應(yīng)用頭孢呋辛鈉靜脈滴注48 h，預(yù)防感染；（2）術(shù)后第1 d 開始皮下注射低分子肝素鈉4 250 IU，預(yù)防下肢靜脈血栓；（3）局部冰敷；（4）抬高術(shù)肢，行踝泵運動，鼓勵早下床活動；（5）監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，及時糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等。術(shù)后常規(guī)康復(fù)方案由同一組康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3 評價指標(biāo)

臨床指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、總失血量、術(shù)后早期不良事件（瘀斑、腫脹、滲血、血栓）發(fā)生率，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髕上10 cm 周徑、膝關(guān)節(jié)活動度（rang of motion,ROM）評價臨床療效［4］。檢驗指標(biāo)包括紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白測定（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白酶原（Fib）以及D-二聚體（D-dimer）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)采用±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行單因素方差分析；資料不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組手術(shù)時間、總失血量及瘀斑、腫脹、滲血、DVT 等不良事件發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后第1、7、14 d，VAS 評分均顯著減少（P＜0.05），髕上周徑、膝ROM均顯著增加（P＜0.05），術(shù)前、術(shù)后第1 d 兩組VAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第7、14 d 電刺激組靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)下VAS 評分均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后第1、7 d，兩組髕上10 cm 周徑的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第14 d 電刺激組髕上10 cm 周徑顯著小于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組術(shù)前ROM 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3、7、14 d 電刺激組的膝關(guān)節(jié)ROM 均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

電刺激組DVT 發(fā)生部位均在肌間靜脈，常規(guī)組DVT 有16 例發(fā)生在肌間靜脈，1 例在腘靜脈，見表1。治療期間電刺激組中有8 例出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、刺痛或麻木感，2 例出現(xiàn)局部皮膚水泡，不良反應(yīng)均于住院期間完全恢復(fù)。

2.2 檢驗結(jié)果

兩組血液檢驗指標(biāo)見表2，與術(shù)前相比，術(shù)后7 d，HCT、RBC、Hb 均顯著減少（P＜0.05），APTT、PT、D-D 均顯著增加（P＜0.05），電刺激組Fib 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)前HCT、RBC、Hb、APTT、PT 、Fib、D-D 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7 d，電刺激組Fib、D-dimer 水平顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），PT 時間顯著長于常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 兩組血液檢測結(jié)果與比較Table 2 Comparison of blood test data between the two groups

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷以及炎癥反應(yīng)是TKA 術(shù)后早期反應(yīng)出現(xiàn)的主要原因。手術(shù)直接損傷局部肌肉神經(jīng)組織和周圍血管造成疼痛、炎癥反應(yīng)以及微循環(huán)障礙。炎癥反應(yīng)引起周圍毛細(xì)血管痙攣，加劇微循環(huán)阻滯，提高血管及離子通道通透性，加劇腫脹及疼痛敏化［5，6］，阻礙術(shù)后活動及功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，影響關(guān)節(jié)活動度。另外血液運行不暢，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時誘發(fā)深靜脈血栓形成［7］。因此減輕TKA 術(shù)后早期反應(yīng)對于減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)具有重要的意義。關(guān)節(jié)周圍灌注是臨床上減輕術(shù)后出血及炎癥反應(yīng)的常用手段，注射藥物配方中添加如復(fù)方倍他米松的類固醇藥物較單純添加局麻藥能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛［8］，但同時會加重早期術(shù)后腫脹。局部注射或靜點氨甲環(huán)酸除止血外也有著抗炎的作用，但其抗炎作用較弱，對于TKA 術(shù)后局部腫脹的改善作用有限［9］。

多篇研究結(jié)果表明，TEAS 具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、抗炎、提高免疫功能等作用［10］，本研究在TKA 術(shù)后1 周內(nèi)運用TEAS 聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療進行對照，結(jié)果顯示：（1）TEAS 聯(lián)合常規(guī)治療能明顯減輕術(shù)后疼痛、加快術(shù)肢腫脹的消退速度并增加關(guān)節(jié)活動度。其機制可能為TEAS 能夠刺激穴位表皮下的神經(jīng)，在不同頻率下分別使機體分泌腦啡肽及強啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)［11］。另外TEAS 具有緩解應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的作用，Chi 等［12］研究顯示，TEAS 能夠使TKA 術(shù)后升高的皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、C-反應(yīng)蛋白水平及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞百分比值回落更快；（2）凝血指標(biāo)方面與本課題組前期研究結(jié)果一致［13］，TEAS 能夠改善術(shù)后早期血液循環(huán)，具有一定預(yù)防血栓形成的作用；（3）兩組血常規(guī)以及不良情況的發(fā)生率無明顯差異，TEAS 不會增加出血及血栓形成的風(fēng)險，安全可靠。

綜上，TEAS 能有效緩解TKA 術(shù)后疼痛及腫脹，增加關(guān)節(jié)活動度，減輕TKA 術(shù)后早期反應(yīng)，為術(shù)后康復(fù)提供了一種無創(chuàng)、安全性高、療效可靠、易于推廣的方法。

本研究為單中心隨機對照研究，病例數(shù)較少，可能存在偏倚，未來計劃開展多中心、大樣本隨機對照試驗。本研究僅采集分析血液循環(huán)相關(guān)客觀指標(biāo)，下一步將進行相關(guān)炎癥因子及免疫學(xué)指標(biāo)檢測，多角度明確TEAS 的作用機制。