梁磊，段曉曉，劉蘭濤*

［1.河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院（鄭州人民醫(yī)院）骨科，河南鄭州 450000；2.青島市市立醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266000］

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，內鏡下椎間盤切除術已成為目前治療腰椎間盤突出癥的主流或首選技術［1］。從內鏡技術的發(fā)展和應用歷史來看［2，3］，經皮內鏡技術和單側雙通道內鏡技術，基本在同一時期產生，但前者卻有更早的廣泛應用和代表性，其后路主要是經椎板間入路的PEID（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）術式。近幾年，單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）技術在國內得到快速推廣，為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療提供了新的術式［4］。作者于2020年8月開展UBE技術，現(xiàn)將經椎板間入路兩種內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效進行早期對比研究，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月—2022年12月因腰椎間盤突出癥行內鏡椎間盤切除術60 例患者的臨床資料?；颊呔鶠閱喂?jié)段突出（圖1a），經正規(guī)保守治療6～8 周以上無明顯療效。因兩種技術開展時期不同，考慮技術熟練程度可能影響統(tǒng)計結果，兩組病例的篩選均為各自技術開展的早期病例共60 例，30 例采用PEID 術，30 例采用UBE 術。兩組性別、手術節(jié)段、年齡分布的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

圖1 患者，男，31 歲，L5S1椎間盤突出癥，行UBE 椎間盤切除術。1a:腰椎MRI 矢狀面顯示L5S1椎間盤突出；1b:建立雙通道后正位透視確認位置；1c:鏡下骨刀椎板開窗；1d:經棘突旁建立第3 小切口通道使用神經剝離子顯露椎管內視野；1e:鏡下摘除突出髓核。Figure 1.A 31-year-old male underwent UBE for L0S1 lumbar disc herniation.1a:Preoperative sagittal MRI revealed L5S1 disc herniation.1b:Position of bi-channel was confirmed by anteroposterior fluoroscopy.1c:Laminectomy was conducted under the endoscope with an osteotome.1d:A nerve stripper was used to delineate the intraspinal field via the third mini-incision adjacent to the spinal process.1e:Removal of the protruded nucleus pulposus under endoscope.

1.2 手術方法

PEID 組：選擇一次破黃、靶點置管技術操作［5］。患者取俯臥位，腹部懸空，置厚墊使腰椎略前屈以擴大責任椎板間隙，C 形臂X 線機透視并標記穿刺路徑及入針點，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。穿刺點一般選擇關節(jié)突關節(jié)內側緣或略偏內、上、下，根據突出靶點位置提前規(guī)劃穿刺路徑，直接突破黃韌帶，反復回抽確認無腦脊液后，于硬膜外腔注入1%的利多卡因2～3 ml，置入導絲拔出穿刺針，開小切口。沿導絲逐級緩慢置入擴張及工作套管同軸破黃。透視見工作套管頭端抵達或接近突出靶點。連接內鏡系統(tǒng)，顯露突出髓核組織并摘除。

UBE 組：全麻，患者取俯臥位，腹部懸空，透視并標記責任節(jié)段間隙及頭尾側通道切口線。切開皮膚、電刀處理皮下筋膜及淺層肌肉組織，頭尾端分別使用擴張導管、專用剝離器斜向椎間隙鈍性分離至骨性結構，工具交會后再次透視確認間隙無誤（圖1b）。觀察通道置入30°關節(jié)內鏡，工作通道內使用關節(jié)鏡射頻刀頭處理椎板間隙肌肉組織及出血，暴露責任間隙上下椎板。常規(guī)器械行椎板間隙開窗（圖1c），去除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，椎管內射頻刀頭止血，經操作通道或棘突旁第3 小切口用神經剝離器分離并牽開神經根（圖1d），髓核鉗摘除突出及盤內松軟的髓核組織（圖1e）。

1.3 評價指標

記錄患者圍手術期指標。采用疼痛視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）、腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和改良Macnab 標準評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據以±s表示，資料經檢驗均符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或者Fisher確切概率法檢驗，等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利施行手術，兩組均無嚴重神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生，無轉為開放或者其他手術方式病例，UBE 組有1 例術后出現(xiàn)患側肢體輕度麻木，經脫水、激素、營養(yǎng)神經藥物治療2 周后明顯好轉。PEID 組有1 例硬膜撕裂，破口小，給予切口嚴密縫合后加壓包扎，術后14 d 愈合良好；1 例出現(xiàn)會陰區(qū)麻木疼痛，口服鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經藥物1 周后，癥狀明顯緩解。兩組患者圍手術期觀察記錄指標詳見表1。PEID 組手術時間、切口長度、術中失血量、術中透視次數(shù)、下地時間、住院時間、住院費用均顯著少于UBE 組（P＜0.05）。兩組切口愈合率均為100%，切口無感染及愈合不良等情況。

表1 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較Table 1 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

表1 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較Table 1 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

指標P 值手術時間(min)切口長度(cm)術中失血量(ml)術中透視次數(shù)(次)下地時間(d)住院天數(shù)(d)住院費用(元)UBE 組（n=30）118.5±23.8 2.4±0.3 39.8±6.5 7.2±2.0 2.3±0.6 6.2±2.1 32 306.4±2 754.3 PEID 組（n=30）42.4±14.2 1.1±0.2 16.2±11.0 3.8±0.9 1.2±0.3 4.8±2.3 23 310.5±1 783.4＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.016＜0.001

2.2 隨訪結果

60 例患者均獲隨訪，隨訪時間11～24 個月，平均（16.2±2.7）個月。兩組隨訪結果見表2。與術前相比，術后第3 d，PEID 組腰痛VAS 評分顯著減少（P＜0.05），UBE 組腰椎VAS 評分無顯著變化（P＞0.05），PEID 組腰椎VAS 評分顯著優(yōu)于UBE 組（P＜0.05）；其余各隨訪時間點兩組患者腰椎VAS 評分、腿痛VAS 評分和ODI 評分較術前均顯著下降（P＜0.05），相應時間點兩組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者恢復良好，無癥狀加重及翻修病例，末次隨訪時根據改良Macnab 評分：PEID 組優(yōu)23 例，良4 例，中3 例，優(yōu)良率90.0%（27/30）；UBE 組優(yōu)20 例，良6 例，中4 例，優(yōu)良率86.6%（26/30），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.687）。

表2 兩組隨訪結果（±s）與比較Table 1 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表2 兩組隨訪結果（±s）與比較Table 1 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標UBE 組（n=30）PEID 組（n=30）P 值腰痛VAS 評分(分)術前術后3 d術后1 個月術后6 個月末次隨訪P 值腿痛VAS 評分(分)術前術后3 d術后1 個月術后6 個月末次隨訪P 值ODI 評分(%)術前術后3 d術后1 個月術后6 個月末次隨訪P 值2.5±2.1 2.4±1.1 1.2±0.9 0.9±0.8 0.5±0.5＜0.001 2.8±2.0 1.8±0.8 1.1±0.9 0.7±0.7 0.4±0.5＜0.001 0.533 0.021 0.661 0.287 0.201 0.703 0.906 0.522 0.735 0.257 5.1±1.5 2.1±1.1 1.7±0.8 0.8±0.7 0.6±0.6＜0.001 5.0±1.9 2.1±1.1 1.5±1.2 0.8±0.8 0.5±0.5＜0.001 30.0±9.1 26.6±8.6 20.5±7.1 13.7±5.2 10.7±3.9＜0.001 31.0±9.8 27.4±9.6 18.1±8.6 12.5±5.4 10.5±3.1＜0.001 0.673 0.724 0.513 0.384 0.414

3 討論

關于腰椎間盤突出癥內鏡下椎間盤切除術的治療，在脊柱外科微創(chuàng)化、內鏡化發(fā)展進程中，經皮內鏡技術和單側雙通道內鏡技術的興起基本同步，但前者有更早和更廣泛的普及。經不斷探索與發(fā)展，經皮內鏡技術的應用范圍不斷擴大，已能夠處理復雜腰椎退行性疾病、胸椎、頸椎節(jié)段的手術，但因為其手術探查、減壓、止血等器械與工作通道同軸的限制，導致部分觀察視野不夠，工具移動和減壓范圍受限，對于處理特殊類型的椎間盤突出、椎管狹窄存在困難。而UBE 技術因其鏡下視野開闊和開放手術器械的應用，極大降低了各方面對手術的限制［6］。近幾年在國內也得到了廣泛關注和快速推廣。

UBE 技術中減壓或椎間盤切除是其基本操作，目前主要是經椎板間入路應用最為普遍，較多報道都取得了良好的臨床效果，相比經皮內鏡技術存在觀察范圍廣、操作簡便靈活，工作效率高，透視次數(shù)減少等優(yōu)點［7～10］。曹臣等［8］應用UBE 技術對重度脫垂型的腰椎間盤突出病例進行了較好的嘗試，認為可以更多、更快地去除骨性遮擋組織，必要時可行同側半椎板切除，而經皮內鏡下經關節(jié)突或椎弓根入路內鏡活動空間小，處理難度大，同時存在上關節(jié)突和椎弓根骨折的風險，術后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)［11，12］。單側雙通道內鏡下借助于特殊的修補工具進行硬膜修復也是可能的［13］。已有研究證實兩組內鏡技術臨床療效相近，但UBE 組在手術時間方面不占優(yōu)勢，原因可能和雙通道的建立、術中迷路、雙手疲勞、需更多的椎管外軟組織處理、骨性結構或黃韌帶去除等問題上耗時更長有關［4，14］；其住院天數(shù)等指標也高于PEID組［15，16］，本研究的結果與其相似。UBE 組的手術時間在作者熟練后呈下降趨勢，但因椎管外的操作步驟較多，仍與PEID 組的耗時有明顯差異；且透視次數(shù)方面與曹臣、Pranata 等［8，9］不同，UBE 組的透視次數(shù)增多。原因可能是UBE 組定位標記線多（責任間隙線、頭尾側椎弓根內側緣點）、非定軸操作、常規(guī)器械的反復出入，受更大的傾斜角度和鏡頭重力及術者的疲勞影響，易在通道建立早期、減壓過程中出現(xiàn)迷路，特別是在L5S1間隙，有時需反復多次透視確認間隙，而本研究PEID 組對于定位要求及穿刺路徑更簡單，垂直或略偏帶角度的把持更穩(wěn)、更準，這和蔣毅［17］的報道一致。UBE 組部分病例因出水不暢或本身水灌注較多、手術時間長，術中即可見術區(qū)較對側隆起，肌肉軟組織及皮下腫脹明顯，徒手擠壓排水消腫有效。這和術后早期UBE 組病例腰部不適或相關，與本研究結果術后第3 d UBE 組腰部VAS、ODI評分與術前無差異一致。

本研究的局限性：（1）樣本量相對較少，隨訪時間相對較短，可能會造成結果分析的偏倚；（2）術者對兩種技術掌握的熟練程度不同，可能對結果有一定的影響；（3）大樣本、多中心、多術者等方面的綜合分析，對臨床結果的確證更有必要。

總之，經椎板間入路兩種內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的早期療效相當，UBE 組的手術時間、術中透視次數(shù)、住院時間對比PEID 組優(yōu)勢不明顯。對于椎板間隙寬大的腰椎間盤突出癥患者的單純髓核摘除，經PEID 的操作更快、創(chuàng)傷更??；但對于存在椎板間隙明顯狹窄的病例，UBE 更方便開展，關節(jié)鏡下即可完成，鏡下的解剖空間、探查視野更大，操作效率更接近開放手術，是脊柱微創(chuàng)經皮內鏡技術的有力補充。