楊承源，朱旭，劉乃澄，高懋峰，施衛(wèi)東，王振恒

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006）

股骨頭骨折也稱Pipkin 骨折，好發(fā)于年輕患者，臨床發(fā)生率較低。受傷機制為間接暴力，多為高能量的創(chuàng)傷，常合并髖關(guān)節(jié)脫位，也可單獨發(fā)生［1］。Pipkin［2］根據(jù)骨折塊相對于圓韌帶的位置以及是否合并股骨頸骨折或髖臼骨折，將其分為I、II、III、IV 型，即Pipkin 分型。臨床上對于各個類型的股骨頭骨折均建議行手術(shù)治療。針對I、II 型股骨頭骨折一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，常見的手術(shù)入路有Smith-Petersen（S-P）入路、外科脫位（Ganz）入路以及Kocher-Langenbeck（K-L）入路。目前臨床上對于哪一種是最佳的手術(shù)入路仍存在爭議，而爭議的焦點主要在于哪一種手術(shù)入路對股骨頭血供的影響最小以及手術(shù)并發(fā)癥最少。本文旨在回顧性探討Ganz入路與K-L 入路治療Pipkin I、II 型股骨頭骨折的臨床療效對比。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月—2022年2月于本院診治的24 例股骨頭骨折患者的臨床資料，均為PipkinⅠ型或Ⅱ型股骨頭骨折，受傷后6 h 內(nèi)急診入院，無其他嚴重合并傷，無既往患側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病史。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，12 例采用Ganz 入路，另外12 例采用K-L 入路。兩組患者年齡、性別、損傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。該研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者臨床影像資料比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

對于入院時合并髖關(guān)節(jié)后脫位者，于傷后6 h 內(nèi)急診在靜脈麻醉下行閉合復(fù)位術(shù)（Allis 法）。所有患者均復(fù)位成功，術(shù)后予脛骨結(jié)節(jié)牽引，擇期手術(shù)［3］。

Ganz 入路：取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，做患髖外側(cè)長約12 cm 切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，內(nèi)旋患肢，顯露短外旋肌群，標記大粗隆截骨線，保證截骨厚度在1.5 cm，截骨后將截骨塊聯(lián)同附著的肌肉牽向前方，顯露并切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，屈曲、外展、外旋患肢，脫出股骨頭及游離骨折塊，直視下骨折復(fù)位滿意后予Herbert 螺釘固定，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊，復(fù)位大粗隆截骨塊并予螺釘固定，逐層縫合切口。

K-L 入路：取健側(cè)臥位，做患髖后外側(cè)長約12 cm 切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，內(nèi)旋患肢，顯露短外旋肌群，切斷部分短外旋肌群，保護股方肌和坐骨神經(jīng)，顯露并切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，脫出股骨頭及游離骨折塊，直視下骨折復(fù)位滿意后予Herbert 螺釘固定，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊，重建短外旋肌群，逐層縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后予抗炎、消腫、止痛、抗凝等處理，患髖行被動、主動屈伸功能鍛煉及患肢的肌力鍛煉，術(shù)后3 個月患肢開始逐步負重行走。

1.3 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、切口愈合。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Harris 評分評價功能恢復(fù)情況。行影像學(xué)檢查，評估骨折復(fù)位質(zhì)量（優(yōu)為解剖復(fù)位；良為關(guān)節(jié)面移位＜2 mm，關(guān)節(jié)面方向無改變；差為關(guān)節(jié)面移位≥2 mm，伴關(guān)節(jié)面方向改變）。采用Brooker 分級評估異位骨化［4］，采用Ficat 分期評估股骨頭壞死情況，采用Tonnis 分級評估髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。Ganz 組手術(shù)時間和術(shù)中失血量均顯著少于K-L 組（P＜0.05），兩組切口長度、切口愈合等級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間14～22 個月，平均（17.1±8.4）個月，術(shù)后隨時間推移，兩組VAS 評分顯著減少（P＜0.05），Harris 評分顯著增加（P＜0.05），相應(yīng)時間點，兩組VAS 評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月Ganz 組Harris 評分顯著優(yōu)于K-L 組（P＜0.05），術(shù)前及末次隨訪時，兩組Harris 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 影像評估

兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間Ganz 組出現(xiàn)3 例異位骨化，K-L組出現(xiàn)2 例異位骨化。K-L 組在術(shù)后1年出現(xiàn)2 例股骨頭壞死，Ganz 組未出現(xiàn)股骨頭壞死者。末次隨訪時，兩組Brooker 分級、Ficat 分期及Tonnis 分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，29 歲，左股骨頭骨折，行經(jīng)Ganz 入路治療。1a,1b:左股骨頭骨折伴脫位閉合復(fù)位術(shù)后正側(cè)位X 線片見復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)腔可見游離骨片；1c,1d:左股骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X 線片示骨折復(fù)位固定滿意；1e,1f:末次隨訪正側(cè)位X 線片示骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)周圍可見輕度異位骨化，無股骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎征象。Figure 1.A 29-year-old female underwent open reduction and internal fixation(ORIF)through Ganz approach for left femoral head fracture.1a,1b:After closed reduction,the X-ray showed satisfactory reduction of hip joint with a free bone fragment visible in the joint cavity.1c,1d:After ORIF,the X-ray showed satisfactory fracture reduction and implants in proper position.1e,1f:The X-ray last follow-up showed satisfactory fracture healing,with mild heterotopic ossification around the hip joint,and no signs of femoral head necrosis or osteoarthritis.

3 討論

臨床上股骨頭骨折較少見，髖關(guān)節(jié)后脫位中有5%～15% 的患者合并股骨頭骨折［2］。髖關(guān)節(jié)后脫位會導(dǎo)致后方血管和神經(jīng)的卡壓，應(yīng)盡早解除以降低坐骨神經(jīng)損傷以及遠期股骨頭壞死的風(fēng)險，故建議在傷后6 h 內(nèi)進行復(fù)位［5，6］。傳統(tǒng)的K-L 入路有利于對髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)進行探查，Epstein 等［7］建議通過后方入路暴露股骨頭骨折，避免采取前方入路而進一步破壞股骨頭前方的血供。但K-L 入路對股骨頭骨折前方骨折塊的暴露較為困難，術(shù)中為獲得充分顯露而極度內(nèi)旋患肢可能加重股骨頭血供的破壞［8］。Gautier 等［9］通過對24 具尸體髖關(guān)節(jié)動脈灌注發(fā)現(xiàn)，股骨頭血供80% 來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，旋股外側(cè)動脈很少參與股骨頭血供。股骨頭缺血性壞死與旋股內(nèi)側(cè)動脈深支的損傷密切相關(guān)，是影響股骨頭骨折預(yù)后的重要因素［10］。因此，在治療股骨頭骨折時，對旋股內(nèi)側(cè)動脈深支的保護至關(guān)重要。

2001年，Ganz 教授［11］提出外科脫位技術(shù)，即Ganz 入路，該入路保留了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的完整，進而保護了旋股內(nèi)側(cè)動脈深支。本研究中K-L 組隨訪出現(xiàn)2 例股骨頭壞死，而Ganz 組未出現(xiàn)，考慮雖然K-L 入路術(shù)中注意保護股方肌，但術(shù)中再次進行髖關(guān)節(jié)后脫位，增加了旋股內(nèi)側(cè)動脈深支損傷的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)Ganz 入路較K-L 入路手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少，考慮雖然Ganz 入路額外花費了截骨的時間，但Ganz 入路顯露更充分，便于骨折的復(fù)位及固定，從而節(jié)約了手術(shù)時間。兩組均有部分患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)異位骨化，但均對髖關(guān)節(jié)功能無明顯影響。

本研究使用Herbert 螺釘進行內(nèi)固定，骨折固定牢靠，療效滿意。但考慮術(shù)后有患者出現(xiàn)股骨頭壞死的情況，骨壞死吸收后會出現(xiàn)螺釘?shù)谋┞?，勢必會進一步損傷髖臼側(cè)的軟骨，加快創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的進展。因此，具有較高強度的可吸收螺釘在股骨頭骨折的應(yīng)用方面具有廣闊的前景［12，13］。

綜上所述，Ganz 入路治療股骨頭骨折療效滿意，術(shù)中可減少對股骨頭血供的進一步破壞，在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死等方面較K-L 入路具有一定的優(yōu)勢。