王俊良，齊瑋，王海生，胡文山，范新歡，劉玉杰*

（1.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院骨科，海南三亞 572000；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100853）

胸大肌撕裂傷是一種少見的損傷，1822年P(guān)atisser 報(bào)道了首例胸大肌撕裂。近年來隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的興起，胸大肌撕裂逐漸見諸于報(bào)道［1，2］。胸大肌撕裂傷通常發(fā)生在青年男性人群，舉重臥推器械訓(xùn)練造成損傷，常規(guī)采用開放手術(shù)治療［3～5］。胸大肌撕裂傷容易被誤診為一般軟組織挫傷，往往延誤治療，一旦拖延則成為陳舊性損傷，增加診療難度。筆者采用超聲診斷和核磁共振成像技術(shù)，進(jìn)行胸大肌撕裂損傷部位的診斷，采用關(guān)節(jié)鏡下胸大肌探查松解和縫合錨釘固定技術(shù)治療陳舊性胸大肌撕裂傷，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前檢查

患者有運(yùn)動(dòng)期間胸大肌撕裂損傷史，損傷發(fā)生時(shí)患者聞及撕裂聲，自覺胸前區(qū)及腋窩處腫脹疼痛。腋前壁可見淤血，局部疼痛緩解。腋前壁淤血逐漸消退后肩關(guān)節(jié)內(nèi)收無力，雙側(cè)胸大肌不對(duì)稱。查體見：傷側(cè)腋前壁凹陷空虛，乳頭下垂征陽性，患側(cè)上肢抗阻內(nèi)收時(shí)胸大肌隆起，內(nèi)收肌力減弱，局部壓痛。肌骨超聲檢查提示胸大肌損傷，胸大肌肌腱斷裂回縮，回縮的肌腹局部隆起，MR 梯度回波序列顯示胸大肌損傷處為高信號(hào)，提示胸大肌完全撕裂，肌腱斷端回縮（圖1a）。

圖1 患者，男，40 歲，運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致左側(cè)胸大肌撕裂傷。1a:術(shù)前MRI 顯示胸大肌肱骨止點(diǎn)肌腱撕裂，斷端回縮；1b:關(guān)節(jié)鏡下探查找到胸大肌撕裂的肌腱殘端；1c:經(jīng)充分松解后，肌腱有一定的移動(dòng)度；1d:胸大肌肌腱殘端復(fù)位，將Footprint 錨釘打入預(yù)制的骨孔內(nèi)，收緊縫線，修復(fù)胸大肌腱肱骨止點(diǎn)。術(shù)后磁共振檢查顯示胸大肌肌腱復(fù)位固定位置及形態(tài)良好。Figure 1.A 40-year-old male suffered a laceration of the left pectoral major muscle during exercise.1a:Preoperative MRI showed pectoralis major tendon tear near the humerus insertion with retraction of broken end.1b:Arthroscopic exploration of the torn pectoralis major tendon stump.1c:After full release,the tendon has a certain degree of movement.1d:The stump of pectoralis major tendon was reset,the footprint anchor were driven into the prefabricated bone hole,the suture was tightened to reattach the humerus insertion of pectoralis major tendon.Postoperative MRI showed that the tendon of pectoralis major was in good position and shape.

1.2 麻醉與體位

全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉下手術(shù)，取沙灘椅位。術(shù)前標(biāo)記體表解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)入路。

1.3 手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪無菌巾單，腋前壁局部皮下注入含有腎上腺素的生理鹽水，在腋前壁間隔約5 cm 處作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入口。插入穿刺錐，分離皮下組織和深筋膜制作工作腔隙，置入關(guān)節(jié)鏡、刨刀和射頻等離子刀，清理瘢痕組織。關(guān)節(jié)鏡下探查找到胸大肌撕裂的肌腱殘端，與術(shù)前MR 檢查顯示的撕裂位置相一致（圖1b），殘端與周圍組織粘連，經(jīng)充分松解后，肌腱有一定的移動(dòng)度（圖1c）。分離并探查胸大肌撕裂的殘端，用組織抓鉗牽拉斷端，充分評(píng)估肌腱殘端的粘連和回縮程度。用肩關(guān)節(jié)縫合鉤對(duì)肌腱殘端進(jìn)行鎖邊縫合。牽拉縫線保持殘端張力下用軟組織剝離器進(jìn)一步松解胸大肌殘端的粘連，使胸大肌殘端被拉至肱骨大結(jié)節(jié)附近為準(zhǔn)。

胸大肌三角肌間隙入路做長約4 cm 切口，胸大肌的正常止點(diǎn)即位于二頭肌腱溝的外側(cè)唇，在切口的外側(cè)找到肱二頭肌長頭腱及腱溝，高速磨鉆將止點(diǎn)新鮮化。用Footprint 配套開路錐間隔2 cm 分別在止點(diǎn)區(qū)域的上下兩端開孔，高強(qiáng)縫線穿過Footprint 錨釘頭端釘孔，胸大肌肌腱殘端復(fù)位，將Footprint 錨釘打入預(yù)制的骨孔內(nèi)，收緊縫線，修復(fù)胸大肌腱肱骨止點(diǎn)。電凝止血，生理鹽水沖洗傷口，檢查手術(shù)修復(fù)情況良好。逐層縫合胸大肌三角肌筋膜、皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后4 周內(nèi)，使用肩帶固定保持上肢內(nèi)收內(nèi)旋位并保護(hù)肩部控制疼痛，行肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉；為了避免術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后第5 周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，第8 周開始肌力主動(dòng)鍛煉；術(shù)后12 周開始抗阻肌力訓(xùn)練；術(shù)后半年重返運(yùn)動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

胸大肌陳舊性撕裂傷患者4 例，均為男性；年齡21～40 歲，平均（29.8±6.8）歲；左側(cè)1 例，右側(cè)3例。所有患者均為軍事訓(xùn)練或者健身活動(dòng)中進(jìn)行臥推杠鈴致傷，受傷至就診時(shí)間2～4 個(gè)月。

2.2 初步結(jié)果

4 例患者均順利完成手術(shù)，損傷類型為TietjenⅢC 型1 例，Tietjen ⅢD 型3 例；手術(shù)歷時(shí)100～150 min，平均（122.5±18.2）min。隨訪10～14 個(gè)月，平均（11.8±1.5）個(gè)月，末次隨訪患者無疼痛，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍正常，胸大肌功能及外觀改善。術(shù)后6 個(gè)月重返體育運(yùn)動(dòng)，胸大肌力5級(jí)。參照Bak 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)為無癥狀、活動(dòng)范圍正常，無美觀方面問題，無內(nèi)收力弱，能夠重返體育運(yùn)動(dòng)；良為低于正常的活動(dòng)范圍、無美觀方面問題，＜20%的內(nèi)收力弱；可為活動(dòng)范圍受限，不能重返體育活動(dòng)，美觀狀態(tài)差；差為持續(xù)疼痛，需要翻修手術(shù)；本組4 例患者均達(dá)到優(yōu)。術(shù)后MRI 顯示胸大肌肌腱復(fù)位良好，固定可靠（圖1d）。

3 討論

胸大肌包括鎖骨頭和胸骨頭兩部分，兩部分在一起止在肱二頭肌腱溝的外側(cè)唇，主要作用是上臂內(nèi)收和內(nèi)旋。胸大肌可以從起點(diǎn)到止點(diǎn)的任何部位斷裂，分為直接和間接損傷，直接損通常導(dǎo)致肌腹損傷；間接損傷可導(dǎo)致肱骨附著點(diǎn)或肌腱連接處損傷。臨床以間接機(jī)制導(dǎo)致的肌腱及附著處撕裂常見，而胸大肌鎖骨胸骨起點(diǎn)損傷相對(duì)較少［6］。胸大肌撕裂傷的表現(xiàn)為疼痛、力弱以及皮下血腫和局部腫脹。撕裂部位與年齡有一定的相關(guān)性，年輕人容易在肌腱連接處撕裂，而年長者則通常在肌腱與骨骼的附著處斷裂［7］。

胸大肌撕裂根據(jù)其損傷位置分類：肌肉起點(diǎn)或肌腹撕裂、肌肉與肌腱連接處撕裂、肌腱內(nèi)撕裂、肱骨止點(diǎn)區(qū)撕裂或肱骨止點(diǎn)區(qū)骨性撕脫［8］。根據(jù)撕裂的程度可分為：部分撕裂和完全撕裂。保守治療適用于合并內(nèi)科疾病、高齡、不完全撕裂或不可修復(fù)損傷的患者。保守治療可恢復(fù)患者肢體活動(dòng)范圍，但患肢無力等。Bodendorfer 等［3］研究顯示急性期修復(fù)療效明顯優(yōu)于晚期修復(fù)，Thompson 等［9］建議最好在傷后6 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

如果早期診斷不明確而延誤治療，在皮下血腫和腫脹消退后，患者有胸部畸形和力弱表現(xiàn)。研究顯示即便延遲修復(fù)，亦比非手術(shù)治療效果好［9～11］，因此即使早期被誤診誤治，仍然建議對(duì)陳舊性損傷盡早手術(shù)治療。

胸大肌慢性撕裂不同于急性撕裂，因?yàn)榧‰炜晒┬迯?fù)的長度可能不足以固定［12］，尤其是病程超過8周可能需要使用闊筋膜、半腱肌建等自體或異體肌腱重建或加強(qiáng)固定［9，13］，因此術(shù)前和術(shù)中的評(píng)估尤為重要。

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行超聲和核磁共振檢查，判斷胸大肌撕裂的具體位置以及肌腱斷端的回縮程度具有重要價(jià)值。超聲檢查相對(duì)廉價(jià)，但需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生才能準(zhǔn)確評(píng)估。核磁共振檢查有助于對(duì)胸大肌撕裂進(jìn)行完整的成像評(píng)估。Lee 等［8］研究表明，與超聲檢查相比，胸大肌核磁共振檢查有助于更好地評(píng)估胸大肌損傷并排除其他病理情況。因此，超聲主要用于對(duì)損傷的初步篩查，而對(duì)于手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估，則必須采用核磁共振檢查。本組病例中，術(shù)前MR 軸位片上測(cè)量肌腱斷端距離肱骨止點(diǎn)距離大約65 mm，通過術(shù)中的進(jìn)一步松解，達(dá)到了在附著處固定的目標(biāo)?；乜s程度多大就不能修復(fù)而需要肌腱移植重建還需要進(jìn)一步研究。

采用的關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下探查松解，進(jìn)行修復(fù)固定，是首次將關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于胸大肌撕裂傷的診治中。根據(jù)Pubmed 數(shù)據(jù)庫的檢索，在此前的研究中尚無應(yīng)用此相關(guān)技術(shù)治療胸大肌撕裂傷的報(bào)道。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)首先體現(xiàn)在診斷價(jià)值上，可以在鏡下準(zhǔn)確確認(rèn)撕裂損傷，同時(shí)可以清晰顯示撕裂位置、范圍以及肌腱斷端回縮的程度，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野清楚，明顯優(yōu)于開放手術(shù)探查；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對(duì)肌腱進(jìn)行縫合并預(yù)置縫線，牽引下維持張力的狀態(tài)下進(jìn)行松解，可以很好地判斷肌腱斷端的活動(dòng)度，為切開手術(shù)打好基礎(chǔ)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡探查下松解和鏡下縫合固定術(shù)治療陳舊性胸大肌撕裂可以取得滿意的臨床效果，顯著改善患者的癥狀、肢體活動(dòng)范圍，上臂內(nèi)收內(nèi)旋肌力，提高日常生活和體育活動(dòng)能力。