王偉，徐永勝，張劍君

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨關節(jié)外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017）

踝關節(jié)骨折是骨科常見的骨折類型，多由間接暴力所致，約占全身骨折的3.9%［1～4］。10%～15% 的踝關節(jié)骨折都合并三角韌帶（deltoid ligament,DL） 損傷，導致關節(jié)內(nèi)壓力分布顯著改變，對踝關節(jié)穩(wěn)定性與功能產(chǎn)生不同程度的影響［5，6］。DL 分淺、深兩層，呈扇形向下分布，其中DL 淺層跨越跟距關節(jié)與脛距關節(jié)，分為4 束，其作用主要是防止距骨過度外展傾斜；而DL 深層僅跨越脛距關節(jié)，分為脛距前深韌帶和脛距后深韌帶，可以通過控制距骨過度旋前保障關節(jié)穩(wěn)定，對踝關節(jié)穩(wěn)定作用最重要［7］。以往研究中對踝關節(jié)骨折的治療主要關注踝關節(jié)骨性結(jié)構的解剖復位，對踝關節(jié)韌帶結(jié)構的損傷和修復情況沒有足夠重視，特別是對于合并DL 損傷的踝關節(jié)骨折，在骨折固定的同時是否進行DL 修復存在較大的爭議［8］。

但是，隨著對DL 解剖結(jié)構和功能研究的深入，研究者們發(fā)現(xiàn)在合并DL 損傷的踝關節(jié)骨折治療中如果不修復DL，不但可能引起后期持續(xù)性踝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，還會出現(xiàn)踝關節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和外翻畸形的并發(fā)癥，甚至會導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎［5，7，9，10］。近年來，縫合錨在韌帶損傷修復中的應用使得DL 深層修復在操作上更具可行性［11，12］。本研究回顧性分析本院2015年1月—2020年12月開放復位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）治療踝部骨折伴DL 斷裂患者的資料，探討是否修復DL 的意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～65 歲，骨折時間在2周以內(nèi)；（2）術前X 線、CT 等影像學檢查踝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙（medial clear space,MCS）異常增寬，距骨明顯傾斜、內(nèi)移；（3）MRI 檢查明確踝關節(jié)DL 斷裂診斷。

排除標準：（1）開放性損傷，多發(fā)傷；（2）陳舊性骨折；（3）合并影響足踝部切口愈合的疾??；（4）合并受傷部位主要神經(jīng)、血管損傷；（5）合并嚴重呼吸、血液、心血管等系統(tǒng)疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年12月本院收治的踝關節(jié)DL 斷裂患者76 例。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為修復組和未修復組，每組38 例。兩組術前一般資料見表1。兩組年齡、性別、BMI、損傷至手術時間、側(cè)別和Lauge-Hansen 分型的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者取仰臥位，采用全身或硬膜外麻醉，墊高患肢，使用充氣止血帶對患側(cè)股動脈壓迫止血。

修復組：首先處理外踝，行外側(cè)切口，暴露外踝骨折，直視下骨折復位，復位踝關節(jié)，選擇合適腓骨遠端鋼板固定骨折。如有后踝骨折，經(jīng)外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入口顯露后踝骨折，復位固定。從踝關節(jié)內(nèi)側(cè)入路，探查DL 損傷情況。如果是深層斷裂，使用縫合錨釘進行加強及修補，固定位置選擇在內(nèi)踝后丘處；如果是體部或距骨附著點處斷裂，將帶線錨釘置于距骨深層韌帶起點處，然后在內(nèi)踝后丘處鉆孔，將帶線錨釘尾部1 對縫線用褥式縫合法縫合韌帶，另1 對縫線由內(nèi)踝骨隧道穿出?？p合線均暫不打結(jié)。接著同樣用鋼板螺釘固定外踝及后踝，再將錨釘縫線打結(jié)固定。最后DL 淺層直接進行縫合修復。

未修復組：踝部骨折ORIF 處理同上。對復位后MCS 仍不正常者行內(nèi)側(cè)弧形切口暴露內(nèi)踝，探查內(nèi)踝狀況，清理嵌入關節(jié)的軟組織，未行DL 修復。

1.4 評價指標

記錄患者圍術期資料，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術中并發(fā)癥、切口愈合情況、下地行走時間、住院時間和術后并發(fā)癥等。采用完全負重活動時間、踝背伸-跖屈活動度（range of motion,ROM）、踝足內(nèi)翻-外翻ROM、外翻應力試驗、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和美國骨科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評分評價臨床效果。行影像檢查，測量MCS 和距骨傾斜角（talar tilt,TT）。評價骨折復位情況，骨折解剖復位為優(yōu)，骨折塊移位＜2 mm、無成角為良；骨折塊移位≥2 mm，伴成角畸形為差。觀察患者骨折愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2。修復組的手術時間、切口總長度和術中失血量顯著大于未修復組（P＜0.05），但是術中透視次數(shù)、下地行走時間和住院時間顯著小于未縫合組（P＜0.05）。兩組患者手術切口均一期甲級愈合，無切口深部感染。兩組各有1 例癥狀性下肢靜脈血栓僅，均為下肢肌間靜脈血栓，口服利伐沙班抗凝治療。

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

指標P 值手術時間(min)切口長度(cm)術中失血量(ml)術中透視次數(shù)(次)下地行走時間(d)住院時間(d)修復組（n=38）110.4±12.3 8.6±2.2 76.6±10.4 7.8±2.3 14.4±3.7 13.2±2.2未修復組（n=38）104.0±11.9 6.7±2.0 68.8±10.0 12.4±4.2 20.6±5.4 17.0±2.1 0.025＜0.001＜0.002＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～28 個月，平均（18.7±4.6）個月。隨訪過程中，未修復組2 例患者分別于術后14、22 個月因疼痛和功能障礙行翻修踝關節(jié)鏡下清理術，術中清理內(nèi)踝內(nèi)側(cè)部韌帶殘留的瘢痕組織，1 例出現(xiàn)距骨軟骨Ⅲ度退變，面積約1.5 cm×2.1 cm，清理骨創(chuàng)面后打孔新鮮化處理，術后行踝關節(jié)支具制動6 周。修復組無再次損傷或手術翻修者，兩組翻修手術率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.493）。

兩組患者隨訪資料比較見表3。修復組患者恢復完全負重顯著早于未修復組（P＜0.05）。隨術后時間推移，兩組踝背伸-跖屈ROM、踝足內(nèi)翻-外翻ROM、AOFAS 評分均顯著增加（P＜0.05），外翻試驗顯著改善（P＜0.05），而VAS 評分顯著減少（P＜0.05）。相應時間點，修復組的AOFAS 評分、踝背伸-跖屈ROM、外翻試驗和VAS 評分均顯著優(yōu)于未修復組（P＜0.05），但修復組足內(nèi)翻-外翻ROM 顯著小于未修復組（P＜0.05）。

末次隨訪時，修復組38 例中，27 例完全無痛，8 例行走時輕度疼痛，3 例明顯疼痛；23 例行走正常，無跛行，11 例輕度跛行，4 例明顯跛行；25 例下蹲活動正常，8 例下蹲活動輕度受限，5 例下蹲活動明顯受限；32 例恢復傷前運動和勞動能力，6 例未恢復至傷前運動和勞動能力水平。未修復組38 例中，10 例完全無痛，17 例行走時輕度疼痛，11 例明顯疼痛；12 例行走正常，無跛行，16 例輕度跛行，10 例明顯跛行；17 例下蹲活動正常，15 例下蹲活動輕度受限，6 例下蹲活動明顯受限；24 例恢復傷前運動和勞動能力，14 例未恢復至傷前運動和勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組影像測量結(jié)果見表4。修復組患者骨折復位質(zhì)量顯著好于未修復組（P＜0.05）。與術前相比，末次隨訪時兩組患者MCS 和TT 均顯著減少（P＜0.05）。術前兩組間MCS 和TT 的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時修復組MCS 和TT 均顯著優(yōu)于未修復組（P＜0.05）；修復組所有患者TT 角均矯正為正常角度（≤4°），而未修復組有6 例患者TT 角未矯正到正常角度。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，所有患者骨折均愈合，無內(nèi)固定物松動、斷裂。修復組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，38 歲，左踝關節(jié)骨折脫位（Lange-Hanson 旋后外旋Ⅲ度），采用外踝骨折切開復位內(nèi)固定+三角韌帶錨釘重建修復術治療。1a,1b:術前X 線片示外踝螺旋形骨折，MCS 顯著增加；1c:術前MRI 顯示三角韌帶內(nèi)踝側(cè)斷裂；1d:術中探查示DL 深層斷裂，給予內(nèi)踝置入錨釘縫合；1e,1f:術后正側(cè)位X 線片示踝關節(jié)解剖復位；1g,1h:術后3 個月踝關節(jié)負重位X 線片示骨折愈合，MCS 良好。

3 討論

踝關節(jié)骨折多由車禍、扭傷等間接暴力所致，常常因為其損傷過程中的力學傳導作用而引起DL 損傷［13，14］。DL 在解剖結(jié)構上位于踝關節(jié)內(nèi)側(cè)，對踝關節(jié)的穩(wěn)定起到至關重要的作用［15］。目前，對于合并DL 損傷的踝關節(jié)骨折治療時是否應行DL 的修復尚存在爭議［16］。Wu 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，DL 修復術能夠減少踝關節(jié)骨折術后不穩(wěn)定產(chǎn)生的后遺癥。Yu等［17］報道稱，對踝關節(jié)骨折進行DL 修復后，患者的臨床功能和影像學表現(xiàn)均可得到明顯改善。但Li等［18］認為修補DL 僅在術后早期增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，對遠期臨床效果及踝關節(jié)功能無明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，修復組的手術時間、切口總長度和術中失血量顯著大于未修復組（P＜0.05），但是術中透視次數(shù)、下地行走時間和住院時間顯著小于未縫合組，說明縫合錨修復DL 有助于踝關節(jié)骨折伴內(nèi)側(cè)損傷的愈合。此外，隨術后時間推移，兩組VAS評分顯著降低，而AOFAS 評分、踝背伸-跖屈ROM和踝足內(nèi)翻-外翻ROM 均顯著增加；相時間點，修復組在VAS 評分顯著低于未修復組；AOFAS 評分、踝背伸-跖屈ROM 和踝足內(nèi)翻-外翻ROM 顯著大于未修復組；末次隨訪時兩組患者MCS 和TT 均顯著減少，且修復組MCS 和TT 顯著低于未修復組，說明兩種手術方式都能減輕疼痛，促進踝關節(jié)功能恢復，但DL 修復對減輕術后遠期疼痛和改善踝關節(jié)功能的效果更加明顯。分析其原因，主要切開復位內(nèi)固定雖然可以使骨折達到解剖結(jié)構上的復位，但DL 損傷未修復時脛后肌腱及相應神經(jīng)和血管的松弛狀態(tài)得不到有效緩解，不利于骨質(zhì)愈合［19］；而縫合錨修復DL 后，可以恢復DL 的功能，使異位的神經(jīng)和血管恢復原位，改善疼痛和血運，促進骨質(zhì)愈合［20］。代加楠等［21］研究發(fā)現(xiàn)，對合并DL 損傷的踝關節(jié)骨折患者行DL 修復術，不僅能有效緩解疼痛，而且有利于踝關節(jié)功能的恢復，與本研究結(jié)論一致。

DL 修復主要有單純修補、增強修補和重建3 種類型［22，23］。以往研究中對于DL 深層修復的方法主要是運用錨釘實現(xiàn)骨與骨縫合的增強修補技術［24，25］。本研究采用縫合錨技術修補DL 深層，雖然在操作中遇到了關于如何確定錨釘在距骨上的錨定位置、確定內(nèi)踝的鉆孔位置和縫線打結(jié)強度的控制等難點，但通過查閱相關資料和科室討論研究等方式，順利解決了這些難點。因此，本研究修復組所有患者術中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，術后骨折順利愈合，未出現(xiàn)錨釘斷裂、松動、脫落現(xiàn)象、骨折不愈合等不良反應，提示縫合錨修復DL 具有較好的安全可靠性。

綜上所述，采用切開復位內(nèi)固定術聯(lián)合縫合錨修復DL 治療踝關節(jié)骨折伴內(nèi)側(cè)損傷比僅行切開復位內(nèi)固定術有更好的臨床效果，能明顯減輕疼痛，改善踝關節(jié)功能，促進關節(jié)功能恢復，此方法值得推廣和應用。