安晉宇，文會龍，高立波，裴琰慧，吳一雄，胡輝東

（常州市腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇常州 213032）

股骨遠(yuǎn)端骨折約占股骨骨折的4%～6%［1］，多由強大暴力所造成，往往伴發(fā)干骺端的粉碎性骨折［2］，為手術(shù)內(nèi)固定帶來了挑戰(zhàn)。目前，骨折復(fù)位外側(cè)放置鎖定加壓鋼板固定仍為常用的治療方案，但對于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、大骨片分離及缺少，仍存在內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等風(fēng)險［3］，同時也不乏膝關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合及骨折復(fù)位不良的報道［4］。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（bridge combined fixation system,BCFS）是新近發(fā)展的骨折內(nèi)固定裝置，具有堅強固定骨折區(qū)域、減少周圍組織損傷的優(yōu)點，在治療長管狀骨骨折中體現(xiàn)了良好的生物力學(xué)和臨床效果［5］。目前臨床上已使用外側(cè)放置的雙棒結(jié)構(gòu)治療股骨遠(yuǎn)端骨折［6］，也有研究主張采用外側(cè)合并內(nèi)側(cè)的雙重固定方案［7］，但相關(guān)的研究較少。本研究對2018年1月—2020年12月于本院應(yīng)用BCFS 不同方案治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）應(yīng)用BCFS 治療的新鮮股骨遠(yuǎn)端骨折；（2）受傷前膝關(guān)節(jié)活動度正常；（3）手法復(fù)位失敗或不能耐受長期外固定治療；（4）隨訪超過1年，資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折，嚴(yán)重的軟組織損傷；（2）既往合并患肢肌力下降、膝關(guān)節(jié)活動受限；（3）病理性骨折；（4）合并有影響骨折愈合因素，如長期吸煙、代謝性疾病等。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年12月于本院行手術(shù)治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，共36例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，所有患者均在術(shù)前攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及CT 掃描，明確骨折類型及移位情況，相關(guān)科室協(xié)助診治基礎(chǔ)疾病。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，17 例采用BCFS 混棒固定（hybrid fixations,HF組），19 例采用BCFS 雙棒固定（double-rod fixation,DRF 組）。兩組患者一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI、損傷至手術(shù)時間、側(cè)別及AO 骨折分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究報醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取仰臥位。

HF 組：由脛骨結(jié)節(jié)近端至股骨遠(yuǎn)端中外側(cè)行股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切口，切開闊筋膜，沿股直肌與股外側(cè)肌之間分離，適當(dāng)劈開股中間肌，顯露、復(fù)位并維持骨折斷端，克氏針臨時固定，1 cm 以上的骨缺損行同種異體骨移植。選擇兩根連接棒置于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，連接固定塊，股骨外側(cè)髁上可選解剖塊，通過切口插入橋接系統(tǒng)；于股骨內(nèi)側(cè)髁處行長約3 cm 輔助切口，選擇單根連接棒穿軟組織隧道置于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，連接固定塊，在C 形臂X 線機輔助下通過導(dǎo)向器鉆孔并擰入螺釘固定，放置引流管，閉合切口。

DRF 組：同樣采取股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路。清理骨折斷端，視情況采用內(nèi)側(cè)輔助切口復(fù)位骨折，沿力線維持、克氏針臨時固定，1 cm 以上的骨缺損行植骨，選取兩根連接棒，連接固定塊，置于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，擰入螺釘固定，余同HF 組。

術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素1 d，24～48 h 拔引流管，鎮(zhèn)痛抗凝治療1 周。術(shù)后指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后7 d 行膝關(guān)節(jié)主被動屈伸訓(xùn)練，根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、切口愈合等級、下地時間、住院時間。采用完全負(fù)重活動時間、膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）,美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分及Schatzker-Lambert（S-L）股骨遠(yuǎn)端骨折功能評分［8］評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，觀察骨折復(fù)位質(zhì)量［9］（優(yōu)為解剖復(fù)位，良為骨折內(nèi)外翻5°～10°，差為骨折內(nèi)外翻＞10°），測量股脛角（femorotibial angle,FTA），并評估骨折愈合情況［10］和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有病例無術(shù)后感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2，兩組術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、切口愈合等級及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HF 組手術(shù)時間、切口長度均顯著多于DRF組（P＜0.05），但HF 組患者下地時間顯著早于DRF組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪均獲12～24 個月隨訪，隨訪時間平均（16.5±3.3）個月，兩組均無疼痛加重及其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者隨訪資料見表3。HF 組完全負(fù)重活動時間顯著早于DRF 組（P＜0.05）。隨術(shù)后隨訪時間推移，兩組膝屈-伸ROM、膝HSS 評分及S-L評級均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后相同時間點，兩組膝屈-伸ROM 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，HF 組的HSS 評分顯著優(yōu)于DRF 組（P＜0.05），但術(shù)后6 個月、末次隨訪時，兩組差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，兩組的S-L 評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后6 個月、末次隨訪時，HF 組的S-L 評級顯著優(yōu)于DRF 組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HF 組術(shù)后FTA角顯著小于DRF 組（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨折延遲愈合HF 組2例，DRF 組1 例，未行手術(shù)翻修，經(jīng)增加負(fù)荷重量、沖擊波治療后愈合。至末次隨訪時，兩組均未見內(nèi)固定物松動、斷裂，無再發(fā)骨折者。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，40 歲，右股骨遠(yuǎn)端骨折，AO 分型C2 型，行BCFS 混棒固定手術(shù)治療，同時合并髕骨骨折，行克氏針張力帶手術(shù)治療。1a:術(shù)前X 線片示右股骨遠(yuǎn)端骨折合并髕骨骨折；1b:術(shù)后X 線片提示骨折線位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定；1c:術(shù)后1 個月X 線片提示內(nèi)固定未見松動，骨折復(fù)位未見丟失；1d:末次隨訪X 線片提示骨皮質(zhì)連續(xù)，骨折愈合。Figure 1.A 40-year-old male had right AO type C2 distal femoral fractures fixed by BCFS hybrid fixations(HF),and patellar fracture fixed by Kirchner wire tension band.1a:Preoperative radiography showed right femoral distal fractures combined with patellar fracture.1b:Postoperative radiography revealed good fracture reduction with stable internal fixation.1c:Radiographs 1 month after surgery indicated no loosening of internal fixation without loss of fracture reduction.1d:Radiograph presented complete fracture healing with continuous cortex.

圖2 患者，女，65 歲，左股骨遠(yuǎn)端骨折，AO 分型C1 型，行BCFS 雙棒固定手術(shù)治療。2a:術(shù)前X 線示左股骨遠(yuǎn)端骨折；2b:術(shù)后X 線片示內(nèi)固定穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重疊；2c:術(shù)后1 個月X 線片示骨折線可見；2d:末次隨訪X 線片提示骨折完全愈合，但存在內(nèi)翻。Figure 2.A 65-year-old female had left AO type C1 distal femoral fractures fixed by BCFS double-rod fixation(DRF).2a:Preoperative radiograph showed left distal femoral fractures.2b:Postoperative radiographs showed stable internal fixation with medial cortical overlap.2c:Radiographs showed clear fracture line 1 month postoperatively.2d:Radiographs indicated complete fracture healing but with varus in some extent at the last follow-up.

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups

3 討論

目前，股骨遠(yuǎn)端骨折常用的治療方案是鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)［11］，固定的穩(wěn)定性依賴于鋼板通過螺釘?shù)妮S向壓力附在骨面上，但易引起血供破壞，骨壞死發(fā)生［12］，導(dǎo)致19% 的骨折不愈合和20% 的內(nèi)固定失?。?3］。在生物學(xué)固定（biological osteosynthesis,BO）理念中，彈性固定可促進骨痂形成、加快骨折愈合［14］，降低內(nèi)固定物失敗率；橋接固定原理在粉碎性骨折的治療中，保留了骨折斷端的血腫，減少植骨的需求及局部軟組織的剝離［15］。BCFS 是BO 理念的臨床應(yīng)用，可根據(jù)骨折的類型、長度等搭配，采用單棒、雙棒及雙單棒混合等多種方式，棒狀結(jié)構(gòu)減少了與骨面的接觸面積，降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中選取的病例均為采用BCFS 治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者，末次隨訪時，所有患者均獲得臨床愈合，且兩組間的骨折愈合時間無統(tǒng)計學(xué)差異。Wang等［16］對59 例采用BCFS 治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者進行回顧研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～9 個月骨折線完全消失。

股骨遠(yuǎn)端骨折常伴干骺端粉碎性骨折，負(fù)重時的偏心應(yīng)力加重了內(nèi)側(cè)塌陷，引起內(nèi)翻畸形［17］；解剖上，股骨干相對于膝關(guān)節(jié)面有7°的外翻角［18］。因而，股骨遠(yuǎn)端骨折治療中冠狀面的復(fù)位質(zhì)量成為手術(shù)的重點、難點，也是影響肢體功能恢復(fù)的重要因素［19］。既往研究表明，雙鋼板固定在股骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，可以提供更為穩(wěn)定的骨折愈合環(huán)境，尤其適用于合并干骺端粉碎性骨折者［20］。Park 等［21］在A3、C 型股骨遠(yuǎn)端骨折體外模型的力學(xué)研究中，證實雙側(cè)固定增加了骨折固定強度，可以防止內(nèi)翻塌陷、骨折固定丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，DRF 組復(fù)位骨折后僅在外側(cè)通過雙棒BCFS 固定，而內(nèi)側(cè)缺乏良好的支撐，影像學(xué)檢查提示股骨遠(yuǎn)端存在內(nèi)翻塌陷，隨訪中S-L 評級低于HF 組，術(shù)后FTA角度明顯大于HF 組，但兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；HF 組的下地行走時間和完全負(fù)重活動時間也明顯優(yōu)于DRF 組，也證實了混棒雙側(cè)固定骨折的穩(wěn)定性。

股骨遠(yuǎn)端骨折是關(guān)節(jié)周圍骨折，在骨折愈合過程中，股四頭肌腱會黏附在股骨遠(yuǎn)端表面和髕上囊，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能［22］。Zhang 等［23］報道在股骨遠(yuǎn)端骨折治療中，內(nèi)外側(cè)雙鋼板和外側(cè)單鋼板在骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生及膝關(guān)節(jié)活動度上無明顯差異。而另一項研究則認(rèn)為內(nèi)外側(cè)雙鋼板治療更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［22］。在本研究中，術(shù)后1 個月時，HF 組的HSS 評分更優(yōu)，考慮與更早下地負(fù)重有關(guān)。但隨著時間推移，膝關(guān)節(jié)的活動度及HSS 評分都得到明顯改善，末次隨訪時，兩組的膝HSS 評分及活動度無明顯差異。

股骨遠(yuǎn)端的血供來源于膝上內(nèi)側(cè)動脈和通往股內(nèi)側(cè)肌的第三穿支動脈［24］，股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)側(cè)的復(fù)位及雙側(cè)固定往往需要雙切口，增大了手術(shù)創(chuàng)傷及軟組織的剝離，引起血管損傷、出血量的增多。本研究中，HF 組的手術(shù)時間及切口長度明顯高于DRF 組，但BCFS 可通過軟組織通道置棒，減少周圍組織及骨膜的損傷，因而兩組的出血量、術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最近的一項尸體解剖研究表明，股骨遠(yuǎn)端骨折治療中內(nèi)側(cè)固定物的放置并不會對股骨遠(yuǎn)端的血供產(chǎn)生額外的損傷，多數(shù)發(fā)生的術(shù)中血管損傷是在放置外側(cè)內(nèi)固定物的過程中［25］，可使遠(yuǎn)端血供減少21.2%，而額外的內(nèi)側(cè)固定物放置僅增加了4.2% 的損傷［7］。這也與本研究中出血量的比較結(jié)果相符。

綜上所述，橋接系統(tǒng)混合及雙棒結(jié)構(gòu)均能固定股骨遠(yuǎn)端骨折，但混棒式雙側(cè)固定在獲得穩(wěn)定固定的同時，可對股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)起到有效支撐，避免內(nèi)翻畸形的發(fā)生，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其對于A3，C 型（AO/OTA 分型）骨折，是治療的良好選擇。