張陽，董樹行，劉中浩

（山東大學第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濟南 250000）

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折一直以來是創(chuàng)傷骨科中的難點和熱點問題，其中軟組織重建和創(chuàng)面封閉是治療的重要環(huán)節(jié)［1，2］。美國（Kinetic Concepts Inc,KCI）公司研發(fā)的負壓輔助創(chuàng)面閉合（vacuum-assisted closure,VAC）技術(shù)是一種改良的負壓封閉引流技術(shù)，具有增加局部血流量、激活傷口細胞活性和直接封閉創(chuàng)面的效果，在各類創(chuàng)面修復(fù)中顯現(xiàn)優(yōu)勢［3，4］?？股毓撬嗫梢猿掷m(xù)長效釋放抗生素作用于病灶局部，在起到高效控制感染效果的同時還避免了損害其他臟器的毒副作用，顯著提高治療方案的安全性［5，6］。此外，骨水泥可以填充殘腔，發(fā)揮機械支撐的作用，作為異物刺激局部組織形成誘導(dǎo)膜，發(fā)揮生物保護作用，促進骨的重建和再血管化，為二期修復(fù)創(chuàng)造更好的骨與軟組織條件，在預(yù)防和治療骨感染中作用明確［7，8］。VAC 對創(chuàng)面愈合有諸多優(yōu)勢，但限于吸附炎性滲液及細菌毒素，本身并無殺菌作用，抗感染作用有限?？股毓撬嚯m能有效控制感染，但無法有效引流滲出物，難以保證軟組織成活，后期大概率需行皮瓣移植等治療。二者聯(lián)合應(yīng)用于開放性骨折的研究尚少，且缺乏系統(tǒng)性的療效評估。本研究回顧性分析了2020年3月—2021年9月本院骨科創(chuàng)傷患者60 例的臨床資料，分別采用抗生素骨水泥聯(lián)合VAC 與單一VAC 治療，探討抗生素骨水泥聯(lián)合VAC 在治療脛腓骨Gustilo-Ⅲ型骨折中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）符合單側(cè)脛腓骨骨折的影像學診斷標準（圖1a）；（3）符合Gustilo Ⅲ型開放性骨折診斷標準［9］；（4）有保肢手術(shù)指征；（5）患者及家屬知情研究，且自愿參與。

圖1 患者，男，58 歲，車禍傷，右脛腓骨Gustilo ⅢB 型骨折，行抗生素骨水泥聯(lián)合VAC 治療。1a:術(shù)前影像學所見；1b:一期手術(shù)清創(chuàng)、外固定架固定，填充抗生素骨水泥，VAC 治療；1c,1d:二期去除外固定架，行鋼板內(nèi)固定，保留骨水泥填充創(chuàng)腔；1e:二期內(nèi)固定術(shù)后X 線所見；1f～1h:三期手術(shù)骨水泥取出，自體髂骨殘腔植骨，縫合創(chuàng)面；1i,1j:末次隨訪X 線復(fù)查，見骨折愈合。Figure 1.A 58 year-old male suffered from Gustilo Ⅲtype B fracture of the right tibia and fibul in a car accident,and treated with antibiotic bone cement combined with vacuum-assisted closure(VAC).1a:Preoperative imaging findings.1b:In the first-stage surgery,debridement,external fixator fixation,antibiotic bone cement filling and VAC were conducted.1c,1d:At the second stage,the external fixator was removed,and internal fixation with plate was performed,while the bone cement was retained to fill the wound cavity.1e:X-ray findings secondary to internal fixation.1f～1h:In the third stage of operation,the bone cement was removed,while the iliac bone autografting was performed with wound closure by suture.1i.1j:The X-ray review at the last follow-up showed that the fracture was healed.

排除標準：（1）合并嚴重感染、凝血異常、多臟器功能衰竭等手術(shù)禁忌的嚴重疾病;（2）合并其他全身多發(fā)傷或內(nèi)臟損傷；（3）依從性差，精神異常、意識障礙不能配合；（4）術(shù)后未定期返院復(fù)查，隨訪資料不完整；（5）研究期間因其他合并癥死亡者。

1.2 臨床資料

回顧性分析2020年3月—2021年9月本院創(chuàng)傷骨科收治的脛腓骨Gustilo-Ⅲ型骨折患者，共60 例符合上述標準的患者，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，31 例采用抗生素骨水泥聯(lián)合VAC 治療（聯(lián)合組），29 例采用單純VAC 治療（VAC 組）。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、受傷至手術(shù)時間、受傷原因、Gustilo-Anderson 分型、創(chuàng)面面積的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

聯(lián)合組：麻醉后觀察損傷情況。行清創(chuàng)術(shù)，清除污染壞死組織與異物，盡可能保留神經(jīng)、肌腱、大血管等，必要時予以修復(fù)，以外固定架固定骨折。40 g骨水泥粉末加入2 g 萬古霉素粉末，與PMM 液體充分攪拌成糊狀。在凝固前將其填塞于創(chuàng)腔并塑型，注意留有缺口方便引流或放置引流管，保護周圍組織，避免燙傷。將聚氨酯泡沫敷料（美國KCI 公司）按創(chuàng)面形狀及大小進行剪裁，完全覆蓋抗生素骨水泥，以生物半透膜密封，邊緣覆蓋范圍超出敷料邊緣3 cm 以保證密封效果，連接VAC 負壓治療儀。常規(guī)3 d 后拆除VAC，根據(jù)創(chuàng)面情況更換VAC 敷料，定期檢查裝置運行及敷料封閉情況。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素控制感染。

VAC 組：清除污染壞死組織與異物，盡可能保留神經(jīng)、肌腱、大血管等，必要時予以修復(fù)，以外固定架固定骨折。將聚氨酯泡沫敷料（美國KCI 公司）按創(chuàng)面形狀及大小進行剪裁，填充或覆蓋于創(chuàng)面，以生物半透膜密封，處理同上。

兩組患者待創(chuàng)面穩(wěn)定后行二次手術(shù)，再次清創(chuàng)，兩組均去除外固定架，更換鋼板內(nèi)固定，根據(jù)創(chuàng)面情況置放VAC，條件允許可直接縫合、植皮或皮瓣移植術(shù)封閉創(chuàng)面（圖1c～1e）。聯(lián)合組等創(chuàng)面完全愈合后，第三期手術(shù)，取出骨水泥塊，植自體骨，閉合創(chuàng)口（圖1f～1h）。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS）評估疼痛程度。行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)；滲出評級0 級為無明顯滲出，Ⅰ級為少量黃白粘稠分泌物，Ⅱ級為較多黃濁稠厚分泌物，Ⅲ級為大量稀薄分泌物，Ⅳ級為大量臭穢流液分泌物。肉芽評級Ⅰ級為紅活，Ⅱ級暗紅，Ⅲ級晦暗，Ⅳ級光白板亮［10］。檢驗白細胞計數(shù)（white blood cell,WBC）、中心粒細胞比值（neutrophil percentage,NEU%）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）。采用Johner-Wruh 療效評價標準評價患肢功能［11］；記錄局部瘢痕情況，I 級為平整瘢痕，II 級為萎縮性瘢痕，III 級為增生性瘢痕，IV 級為瘢痕疙瘩；記錄患者滿意度，包括滿意、較滿意、一般和不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗，等級資料采用Mann-whitney U檢驗，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成一期和二期手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，聯(lián)合組一期手術(shù)時間稍長于VAC 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組的兩期手術(shù)間VAS 評分無明顯差異（P＞0.05）。但是，聯(lián)合組二期術(shù)前時間、滲出評級、肉芽評級、創(chuàng)面細菌轉(zhuǎn)陰率、創(chuàng)面閉合方式、創(chuàng)面愈合時間、住院時間和住院費用均顯著優(yōu)于VAC 組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 實驗室檢查

兩組患者血液檢測結(jié)果見表3。隨時間推移，兩組患者的WBC、NEU、CRP 和ESR 均顯著下降（P＜0.05）。初次術(shù)前兩組間各項血液檢測指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），二次術(shù)前聯(lián)合組的上述指標均顯著優(yōu)于VAC 組（P＜0.05）。出院前兩組間各項血液檢測指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者血液檢驗結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of blood test data between the two groups（±s）

表3 兩組患者血液檢驗結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of blood test data between the two groups（±s）

指標WBC(109/L)一期術(shù)前二期術(shù)前出院前P 值NEU(%)一期術(shù)前二期術(shù)前出院前P 值CPR(mg/L)一期術(shù)前二期術(shù)前出院前P 值ESR(mm/h)一期術(shù)前二期術(shù)前出院前P 值聯(lián)合組（n=31）VAC 組（n=29）P 值16.9±3.5 9.3±1.8 7.8±1.4＜0.001 17.4±3.2 12.1±2.0 8.1±1.8＜0.001 0.526＜0.001 0.385 0.517 0.012 0.362 88.5±5.5 75.1±3.8 73.8±2.9＜0.001 87.6±5.1 77.8±4.2 74.5±3.3＜0.001 39.4±9.0 10.2±4.6 7.2±1.6＜0.001 38.2±8.3 14.6±3.7 7.5±1.8＜0.001 0.569＜0.001 0.446 0.602＜0.001 0.573 45.6±5.6 16.3±3.2 12.7±2.8＜0.001 44.9±5.2 21.7±3.6 13.2±3.1＜0.001

2.3 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪12～18 個月，平均隨訪（15.2±2.5）個月。兩組患者隨訪結(jié)果見表4。聯(lián)合組的骨折愈合時間和骨折愈合情況均顯著早于VAC 組（P＜0.05）。隨訪過程中，骨折延遲愈合的患者在復(fù)查時采取富血小板血漿（plateletrich plasma,PRP）植入治療，骨折愈合改善。骨不連患者經(jīng)二次手術(shù)病灶清除，植骨治療后康復(fù)，骨髓炎患者經(jīng)抗生素骨水泥鏈珠治療后康復(fù)，術(shù)后1年隨訪患者恢復(fù)可。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 4 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 4 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標P 值骨折愈合時間(月)骨折愈合(例,良好/延遲/骨不連/骨髓炎)瘢痕(例,I/II/III/IV)術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月P 值患肢功能(例,優(yōu)/良/中/差)術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月P 值患者滿意度(例)滿意較滿意一般不滿意聯(lián)合組（n=31）6.2±1.7 VAC 組（n=29）7.3±1.5 0.011 25/4/1/1 17/6/2/4 0.016 7/8/14/2 11/9/8/3 19/6/5/1＜0.001 3/6/12/8 8/9/10/5 16/6/4/3＜0.001 0.041 0.239 0.352 0.027 0.160 0.508 8/14/5/4 12/12/4/3 18/10/2/1＜0.001 4/7/11/7 8/11/7/5 16/6/4/3＜0.001 0.039 16 8 52 96 68

隨時間推移，兩組患者的局部瘢痕情況和患肢功能均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)后3 個月聯(lián)合組的局部瘢痕情況和患肢功能顯著優(yōu)于VAC 組（P＜0.05），術(shù)后6、12 個月兩組間局部瘢痕情況和患肢功能的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合組的患者滿意度明顯高于VAC 組（P＜0.05）。

3 討論

分型較高的Gustilo Ⅲ型骨折多為高能量致傷，軟組織損傷和骨折情況嚴重，治療困難且周期較長，預(yù)后欠佳，常導(dǎo)致軟組織感染、骨髓炎、骨愈合不良等并發(fā)癥，處理不當甚至會面臨導(dǎo)致截肢或死亡等嚴重結(jié)局［12］。Gustilo Ⅲ型骨折治療的兩個核心內(nèi)容是骨折固定和軟組織修復(fù)。骨折穩(wěn)定固定可防止軟組織二次損傷，降低感染風險，為軟組織修復(fù)提供了條件。軟組織重建為骨折愈合提供血運，有效防止骨折并發(fā)癥，直接影響骨折預(yù)后［13］。有學者研究了負壓技術(shù)對抗生素骨水泥藥物釋放的影響，結(jié)果表明負壓可以促進骨水泥中萬古霉素的釋放，且不影響周圍組織對藥物的吸收，這為兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用提供了理論依據(jù)［14］。

小腿前內(nèi)側(cè)缺乏軟組織覆蓋，高能量創(chuàng)傷直接作用造成脛腓骨開放性骨折，其中創(chuàng)傷嚴重的GustiloⅢ型骨折常伴有廣泛的軟組織缺損，創(chuàng)腔深大，污染嚴重，有極高的感染風險，即使對于經(jīng)驗豐富的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生也是一項嚴峻挑戰(zhàn)。在開放性骨折治療過程中，徹底清創(chuàng)后仍有感染風險，若能及時控制感染，則有利于組織的恢復(fù)，否則軟組織再次壞死，需要多次清創(chuàng)并更換負壓裝置，延長治療周期［15，16］?？股毓撬嗟穆?lián)用可以增強殺菌效果且不易產(chǎn)生耐藥菌，填充后產(chǎn)生的誘導(dǎo)膜能分泌多種活性因子，促進創(chuàng)面愈合。Liu 等［17］用負壓引流與抗生素骨水泥聯(lián)合治療軟組織缺損和感染，研究結(jié)果表明與單一使用負壓引流相比，抗生素骨水泥與負壓引流聯(lián)合應(yīng)用可以減少負壓敷料的更換次數(shù)，傷口愈合更快，有效縮短傷口閉合前時間、抗生素使用時間和住院時間，降低了患者的經(jīng)濟負擔。此外，Sun 等［18］用抗生素骨水泥結(jié)合VAC 治療Wagner 3～4 級糖尿病足潰瘍，結(jié)果證實抗生素骨水泥與VAC 聯(lián)用相較于單純使用VAC 治療，潰瘍創(chuàng)面愈合時間更短，且術(shù)后1 周的感染率更低，以上結(jié)論與本研究結(jié)果相一致。Jiang等［19］的病例報告中指出，抗生素骨水泥聯(lián)合負壓引流可以有效治療心臟手術(shù)后胸骨深部傷口感染，是治療深部傷口感染有效且安全的方法。本研究中，抗生素骨水泥聯(lián)合VAC 技術(shù)可以有效地控制創(chuàng)面感染，特別是深部創(chuàng)腔感染。

自2000年Masquelet 教授成功利用誘導(dǎo)膜技術(shù)治愈感染性骨缺損以來，該技術(shù)在骨折領(lǐng)域已取得顯著效果，被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌墓侨睋p。骨水泥植入刺激機體形成誘導(dǎo)膜，可分泌骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、血管內(nèi)皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-β1 等多種生長因子，促進骨重建和血管重塑，加速骨折愈合和軟組織修復(fù)［20～22］。開放性外傷往往導(dǎo)致血清炎癥指標異常升高，Novelli 等［23］研究表明，炎癥指標的升高與創(chuàng)傷的嚴重程度密切相關(guān)。骨水泥釋放的萬古霉素經(jīng)1 周可達到濃度高峰，隨后緩慢釋放，4～6 周時局部仍能夠達到最低有效藥物濃度［24］。Wilairatana等［25］比較了抗生素骨水泥和普通骨水泥對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CRP、ESR 以及IL-6 的血清水平，研究表明抗生素骨水泥在TKA 術(shù)后72 h 顯著降低炎性因子的水平。局部感染的控制對全身炎癥指標有明顯改善，并可能發(fā)揮有利的免疫調(diào)節(jié)作用。此外，Ugras等［26］報告了關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子與功能結(jié)局評分之間的相關(guān)性，他們的研究表明控制局部炎癥反應(yīng)對于早期肢體功能恢復(fù)很重要，減少炎癥反應(yīng)可獲得更好的術(shù)后結(jié)局。與本研究結(jié)果一致，抗生素骨水泥的聯(lián)用有效促進軟組織修復(fù)和局部炎癥控制，改善了術(shù)后患肢功能。

但本研究仍存在有待完善的不足之處：（1）樣本量有限，研究持續(xù)時間較短，可能影響研究的準確性；（2）雖然所有手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成，但所有患者的主刀醫(yī)生并不是同一人，不同術(shù)者的熟練程度和手術(shù)習慣對研究結(jié)果會產(chǎn)生一定影響；（3）所有患者術(shù)后均接受抗生素治療，未對靜脈輸注抗生素的影響進行統(tǒng)計學分析。因此，未來需要大樣本并延長研究周期的前瞻性研究來證實本研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，在脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的治療中，與單一應(yīng)用VAC 治療相比，抗生素骨水泥聯(lián)合VAC能夠縮短治療周期，減少治療費用，有效控制創(chuàng)面感染，促進肉芽組織生長和軟組織修復(fù)，降低血液炎癥指標，加快骨折愈合并改善術(shù)后肢體功能，患者滿意度更高，是脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折患者的理想治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。