胡金龍，王靜成，陳鵬濤，張佩，張家樂，何金山，方永超，周岳來，梁遠(yuǎn)

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001）

髕骨是人體最大的籽骨，髕骨骨折約占全身骨骼骨折的1%，髕骨骨折的骨折線可以是橫向的、垂直的或星狀。橫行骨折是最常見的髕骨骨折類型，通常由股四頭肌的強(qiáng)烈收縮引起［1，2］。髕骨作為伸膝裝置的重要組成部分，起到保護(hù)并維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、增強(qiáng)股四頭肌肌力，輔助伸直膝關(guān)節(jié)的滑車作用。因此，對于髕骨骨折來說，選擇適合的治療方法顯得尤為重要［3，4］。對于骨折移位＞3 mm，關(guān)節(jié)面臺階＞2 mm 常常需要切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation,ORIF）。手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，固定骨折塊，恢復(fù)伸膝裝置的完整性，早期達(dá)到傷前運(yùn)動范圍（range of motion,ROM）［5～7］。目前髕骨骨折的內(nèi)固定方法很多，其中應(yīng)用最為廣泛的是鋼絲張力帶固定髕骨骨折。首先在骨折兩端置入2 枚克氏針，起到較好的抗彎性能，然后鋼絲在骨折的張力側(cè)以垂直“8”字形纏繞克氏針上下固定，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動中，維持骨折的復(fù)位，使張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)檩S向壓應(yīng)力，從而對骨折塊產(chǎn)生縱向加壓力，進(jìn)而促進(jìn)髕骨愈合。據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)鋼絲張力帶治療髕骨骨折出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)18%～50%。并發(fā)癥包括鋼絲斷裂、皮膚激惹、延長骨折愈合等。因此很多學(xué)者對鋼絲張力帶進(jìn)行了一些改進(jìn)，以避免與鋼絲相關(guān)的并發(fā)癥［8～11］。本研究回顧性分析2015年11月—2021年12月采用愛惜邦縫線和鋼絲張力帶治療的髕骨骨折患者的臨床資料，比較兩種固定方法的近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）急性閉合性髕骨骨折，關(guān)節(jié)臺階＞2 mm 或骨折斷端分離移位＞3 mm；（3）患者一般狀況良好，能夠耐受麻醉及手術(shù)；（4）骨折無局部感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）開放性骨折、骨折合并感染；（3）假體周圍骨折和病理性骨折（4）患者的基礎(chǔ)情況較差，無法耐受麻醉和手術(shù)；（5）接受翻修手術(shù)的患者；（6）受傷前膝關(guān)節(jié)功能受限或合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析本院創(chuàng)傷骨科2015年11月—2021年12月收治的髕骨骨折患者的臨床資料，共41 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，23例采用愛惜邦縫線張力帶（縫線組），18 例采用鋼絲張力帶（鋼絲組）。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、BMI、損傷至手術(shù)時(shí)間、側(cè)別、骨折類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有患者在腰麻或全麻后，取仰臥位。行膝前正中切口，全層切開皮膚及皮下組織，暴露骨折部位，徹底清除骨折斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、積血，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔（圖1a）。

圖1 愛惜邦縫線固定髕骨示意圖。

愛惜邦組：首先用2 根5#愛惜邦縫線，以Krackow 方式在髕腱內(nèi)側(cè)和外側(cè)縱向編織縫合打結(jié)（圖1b）。點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位并臨時(shí)穩(wěn)定骨折斷端，2～3枚克氏針從髕骨上極平行鉆入下極固定骨折（圖1c）。用電鉆沿著4 條愛惜邦線的方向在髕骨縱向鉆孔，然后將硬膜外麻醉導(dǎo)管針插入鉆孔，依次將4 條縫線穿過髕骨骨隧道引出，并于髕骨上極打結(jié)。將打結(jié)后將剩余的愛惜邦縫線以“8”字固定于髕骨前方（圖1d），最后將克氏針折彎后剪斷并埋于髕腱內(nèi)，用慢薇喬修復(fù)撕裂的支持帶。

鋼絲組：將髕骨骨折復(fù)位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持并臨時(shí)固定，2～3 根克氏針從髕骨上極平行鉆入下極固定骨折塊。鋼絲以“8”字纏繞克氏針上下固定于髕骨前方，克氏針折彎后剪斷并埋于髕腱內(nèi)，慢薇喬修復(fù)撕裂的支持帶。固定髕骨骨折后，被動活動膝關(guān)節(jié)，評估骨折的穩(wěn)定性，X 線透視結(jié)果顯示骨折復(fù)位良好，沖洗后縫合皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎。

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)消腫、止痛、抗凝等對癥治療，術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)使用抗生素，術(shù)后第2 d X 線片檢查骨折對位及固定情況，并開始踝泵運(yùn)動，在支具保護(hù)下部分負(fù)重行走，在康復(fù)師指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后每4～6 周隨訪1 次

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥、切口愈合、下地行走時(shí)間、住院時(shí)間。采用完全負(fù)重活動時(shí)間、VAS評分、Kujala 評分、Lysholm 評分及膝伸-屈ROM 評價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，評估骨折復(fù)位：解剖復(fù)位為優(yōu)，關(guān)節(jié)面移位＜2 mm 為良，關(guān)節(jié)面移位≥2 mm為差，測量及計(jì)算Insall-Salvati 指數(shù)，并記錄影像骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism 7 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；如果不符合正態(tài)分布或未知分布，用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或校正x2檢驗(yàn)，等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利接受手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的圍手術(shù)期資料見表2。兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、切口愈合等級及住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。縫線組1 例，鋼絲組2 例患者發(fā)生切口淺表組織發(fā)紅，無滲出，延長抗生素使用和換藥后治愈。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪12～30 個(gè)月，平均（17.2±1.0）個(gè)月。兩組隨訪結(jié)果見表3。兩組完全負(fù)重時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS 評分顯著減少（P＞0.05），而Kujala 評分、Lysholm 評分、Bostman 評分和膝伸-屈ROM 均顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動時(shí)間(d)VAS 評分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值Kujala 評分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值Lysholm 評分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值Bostman 評分(分)術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值膝伸-屈ROM(°)術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值縫線組（n=23）75.3±2.4鋼絲組（n=18）80.7±2.3 0.116 0.415 0.488 0.633 2.4±0.4 1.7±0.2 1.2±0.2＜0.001 2.8±0.3 1.9±0.3 1.3±0.2＜0.001 66.5±1.8 82.5±1.5 90.5±0.9＜0.001 64.7±1.6 80.8±2.1 90.3±1.0＜0.001 0.439 0.511 0.856 0.851 0.758 0.380 77.3±2.0 87.2±1.3 91.0±0.6＜0.001 76.8±1.9 86.7±1.2 90.2±0.7＜0.001 21.1±0.4 24.5±0.4 28.5±0.3＜0.001 20.3±0.4 24.0±0.5 28.7±0.2＜0.001 0.106 0.424 0.545 0.585 0.251 0.212 96.3±2.7 109.6±2.7 125.0±2.9＜0.001 94.2±2.9 105.0±2.9 119.2±3.7＜0.001

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4，兩組患者間骨折復(fù)位質(zhì)量、Insall-Salvati 指數(shù)及影像骨折愈合時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均未見內(nèi)固定移位、失敗者。典型病例影像見圖2，3。

圖2 患者，男，33 歲，左髕骨體橫行骨折，行ORIF 術(shù)，采用縫線張力帶固定。2a,2b:術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示左髕骨體橫行骨折；2c,2d:末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示骨折愈合良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。

圖3 患者，男，37 歲，左髕骨體橫行骨折，行ORIF 術(shù)，采用鋼絲張力帶固定。3a,3b:術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示左髕骨體橫行骨折；3c,3d:末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示骨折愈合良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值骨折復(fù)位(例,優(yōu)/良/差)Insall-Salvati 指數(shù)(比值)骨折愈合[例(%)]＜12 周12～18 周縫線組（n=23）16/7/0 0.9±0.0鋼絲組（n=18）11/7/0 0.9±0.0 0.742 0.224 0.679 20(87.0)3(13.0)14(77.8)4(22.2)

3 討論

髕骨骨折手術(shù)治療的主要目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期活動，最終獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能［3，12～15］。傳統(tǒng)的鋼絲張力帶固定髕骨骨折，雖然可以提供穩(wěn)定的固定，但鋼絲引起的一系列的并發(fā)癥，如鋼絲的斷裂引起的內(nèi)固定失敗、軟組織激惹以及感染也越來越被關(guān)注［16～18］。因此，探索更好的可以的替代鋼絲的內(nèi)固定物顯得尤為迫切。

愛惜邦縫線因其具有優(yōu)良的組織相容性，對組織損傷小，不易引起異物反應(yīng)，線體柔軟，便于操作，同時(shí)還具有較強(qiáng)的抗拉強(qiáng)度和韌性，在外科尤其是骨科領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用。如愛惜邦縫線在急性閉合性跟腱斷裂的縫合、肩袖撕裂的縫合以及脛骨髁間隆起撕脫性骨折的固定中均取得了良好的臨床效果［19-21］。因此，愛惜邦縫線用于髕骨骨折的固定具有一定的可行性。

2000年，Patel 等［22］通過生物力學(xué)相關(guān)測試，比較了1.25 mm 鋼絲和5 號愛惜邦固定髕骨骨折的穩(wěn)定性，研究結(jié)果表明，愛惜邦的固定質(zhì)量與鋼絲的固定質(zhì)量相當(dāng)，愛惜邦可以提供足夠的穩(wěn)定性，以承受術(shù)后康復(fù)過程中可能遇到的載荷。該研究結(jié)果從生物力學(xué)角度證實(shí)了愛惜邦縫線可以代替鋼絲固定髕骨骨折。

2001年，Gosal 等［23］比較了單獨(dú)的鋼絲與單獨(dú)的愛惜邦固定髕骨骨折定，研究結(jié)果表明，鋼絲組由于疼痛等并發(fā)癥，38% 的患者行手術(shù)移除鋼絲，愛惜邦組未出現(xiàn)內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥。然而，愛惜邦組的內(nèi)固定失敗率為6%，這可能與髕骨骨折內(nèi)缺乏金屬平行線縱向骨內(nèi)固定有關(guān)。因此，本研究選擇了克氏針愛惜邦縫線固定髕骨骨折。

本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折相比，愛惜邦固定髕骨骨折并未明顯增加手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間，同時(shí)隨訪結(jié)果及影像學(xué)資料顯示愛惜邦組患者的Bostman評分、膝伸-屈ROM 以及骨折愈合時(shí)間均取得滿意的效果，與傳統(tǒng)鋼絲組無明顯差別。且本研究采用的愛惜邦縫線固定髕骨骨折未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗征象，也進(jìn)一步證實(shí)了其具有良好的力學(xué)強(qiáng)度。

因此，作者認(rèn)為愛惜邦是一種安全、有效、簡便的髕骨骨折治療方法，該方法具有很好的應(yīng)用前景。

本研究的不足之處：（1）是回顧性研究，而非質(zhì)量較高的隨機(jī)對照研究；（2）納入研究的患者數(shù)量較少；（3）髕骨內(nèi)固定方式?jīng)]有進(jìn)行生物力學(xué)分析，以評估其生物力學(xué)強(qiáng)度；（4）由于受傳統(tǒng)影響，患者常常在骨折愈合1年左右選擇手術(shù)移除內(nèi)固定物，這可能也是隨訪過程內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因。