盤愛花 陳奕斌 陳晶晶 周虞英 劉蕓蕓 陳蓉

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科,海南 ?？?570102;2康復(fù)醫(yī)學科)

腦卒中發(fā)病率隨著年齡增長而增加,在≥65歲人群中其發(fā)病率達到34.4%,≥75歲人群高達69%,且大部分患者會遺留永久性肢體殘疾或功能障礙〔1,2〕。研究顯示,70%～80%的腦卒中患者會遺留不同程度的上肢功能障礙,是導(dǎo)致患者日常生活能力降低的主要原因〔3〕。強制性運動療法(CIMT)是指通過對健側(cè)肢體活動進行限制并強制性執(zhí)行患側(cè)肢體活動,使患肢獲得訓練的作用,對腦卒中后上肢運動功能的恢復(fù)有益〔4〕。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)是一種非侵入式的神經(jīng)調(diào)節(jié)療法,能夠通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性,調(diào)控大腦神經(jīng)活動,其同樣被證實對于腦卒中運動功能的康復(fù)有效〔5,6〕。既往多探討單一CIMT或tDCS對腦卒中功能恢復(fù)的影響,關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用對腦卒中功能恢復(fù)的影響尚缺乏報道。本研究探討二者聯(lián)合治療對老年腦卒中患者上肢運動功能和痙攣程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究得到醫(yī)院倫理審批通過,選取2021年1月至2022年6月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中后上肢功能障礙患者150例,均簽署知情同意書。納入標準:(1)參照指南〔7〕診斷標準,并經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦卒中;(2)病程1～3個月;(3)患側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅲ級;(4)符合CIMT適用標準〔8〕;(5)意識清楚,生命體征穩(wěn)定。排除標準:(1)嚴重認知功能障礙者;(2)合并重要臟器(心、肝、腎等)功能障礙者;(3)伴嚴重精神疾病者;(4)言語或視聽嚴重障礙者;(5)既往腦器質(zhì)性疾病者;(6)顱內(nèi)或治療區(qū)域存在金屬植入物者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為CIMT組、tDCS組和聯(lián)合組各50例,3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 3組均進行常規(guī)康復(fù),包括良肢位擺放、患肢被動活動、平衡訓練、步態(tài)練習及日常生活能力訓練,每次時間約40 min,2次/d,每組進行5 d的治療,連續(xù)4 w。除常規(guī)康復(fù)外,CIMT組、tDCS組、聯(lián)合組分別予以CIMT訓練、tDCS治療、CIMT訓練聯(lián)合tDCS治療。(1)CIMT訓練。①對健肢的限制:患肢患側(cè)肢體通過佩戴手夾板的方式來約束該側(cè)的手活動;②塑形訓練:訓練內(nèi)容涉及穿衣、洗漱、翻書等,每項約進行10次,在訓練期間,由治療師對患者給予指導(dǎo)、示范及鼓勵,每次約40 min,每周5 d,連續(xù)4 w,同時通過安排家庭作業(yè)的方式,鼓勵患者日常生活中盡量多使用患肢,并對使用情況通過日志方式記錄。(2)tDCS治療。采用四川省智能電子實業(yè)公司IS200型tDCS治療儀,含有2塊等滲鹽水明膠海綿電極(7 cm×5 cm),將陰性電極置于健側(cè)頭部初級運動皮質(zhì)M1區(qū),將陽性電極放置在對側(cè)眼眶上區(qū)域。電流強度設(shè)置為1.5 mA,每次刺激30 min,每周刺激5次,連續(xù)進行4 w。

表1 3組一般資料比較

1.3觀察指標 (1)上肢運動功能。采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE)〔9〕和手臂動作調(diào)查量表(ARAT)〔10〕作為評定工具,其中FMA-UE量表總分66分,ARAT量表總分57分,均以評分較高提示患者有較好的上肢運動功能,于治療前和治療4 w分別進行1次評定。(2)上肢痙攣。于治療前和治療4 w后,采用改良Ashworth量表(MAS)〔11〕對患者上肢痙攣情況進行評估,分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,分級越高,說明肌張力越大。(3)神經(jīng)功能缺損和日常生活能力。于治療前和治療4 w后,對患者進行美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔12〕評估,總分0～45分,分數(shù)較高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重;并對患者進行改良Barthel指數(shù)(MBI)量表〔13〕評定,MBI總分100分,分數(shù)越高意味著患者日常生活能力越好。(4)生活質(zhì)量。于治療前和治療4 w后,對患者生活質(zhì)量進行評定,評定工具使用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)〔14〕,總分245分,評分越高說明生活質(zhì)量越好。(5)血清環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的測定。采取患者外周空腹靜脈血的3 ml,離心(轉(zhuǎn)速為3 000 r/min),處理10 min,置于-80 ℃下保存,進行cAMP、cGMP的測定,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗,試劑盒為上海原鑫生物科技有限公司產(chǎn)品,于治療前和治療4 w后各進行1次檢測。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1上肢運動功能 治療前,3組FMA-UE、ARAT水平相當(P>0.05)。治療后,3組上述指標較治療前顯著增高(P<0.05),且聯(lián)合組顯著高于CIMT組和tDCS組(P<0.05),CIMT組和tDCS組上述指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組FMA-UE、ARAT評分比較

2.2MAS評級 治療前,CIMT、tDCS、聯(lián)合組MAS評級:Ⅰ級4 vs 5 vs 5例、Ⅰ+級19 vs 19 vs 18例、Ⅱ級23 vs 21 vs 22例、Ⅲ級3 vs 4 vs 3例、Ⅳ級1 vs 1 vs 2例,差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.030,P=0.984)。治療后,CIMT、tDCS、聯(lián)合組MAS評級:Ⅰ級10 vs 11 vs 20例、Ⅰ+級23 vs 25 vs 18例、Ⅱ級10 vs 7 vs 2例、Ⅲ級2 vs 2 vs 0例、Ⅳ級1 vs 2 vs 0例。3組治療后MAS評級均顯著優(yōu)于治療前(Z=9.910、9.680、39.880,P=0.002、0.002、0.000);聯(lián)合組MAS評級均顯著優(yōu)于CIMT組、tDCS組(Z=13.580、13.540,P=0.000、0.000);CIMT組和tDCS組MAS評級差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.020,P=0.892)。

2.3神經(jīng)功能缺損、日常生活能力和生活質(zhì)量 治療前,3組NHISS、MBI和SS-QOL評分相當(P>0.05)。治療后,3組MBI和SS-QOL評分較治療前顯著增高,NIHSS評分較治療前顯著降低(均P<0.05),且聯(lián)合組MBI和SS-QOL評分均顯著高于CIMT組和tDCS組,NIHSS評分顯著低于CIMT組和tDCS組(均P<0.05),CIMT組和tDCS組上述指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4血清cAMP、cGMP水平 治療前,3組血清cAMP、cGMP水平相當(P>0.05)。治療后,3組cAMP均顯著增高,cGMP均顯著降低(均P<0.05);聯(lián)合組cAMP水平顯著高于CIMT組和tDCS組(P<0.05),cGMP水平顯著低于CIMT組和tDCS組(P<0.05),CIMT組和cDCS組上述指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組NHISS、MBI和SS-QOL評分及cAMP、cGMP水平比較

3 討 論

CIMT通過對上肢運動施加約束,同時使患側(cè)肢體執(zhí)行集中、重復(fù)、強化訓練,克服習得性失用,讓患側(cè)肢體不斷被使用,幫助運動功能重拾〔15〕。強化訓練的反復(fù)進行能夠激活大腦感覺運動網(wǎng)絡(luò),促使相應(yīng)的大腦皮質(zhì)功能區(qū)激活,同時強化健側(cè)腦皮質(zhì)的代償作用,從而對患側(cè)肢體的運動恢復(fù)產(chǎn)生促進作用。另外,重復(fù)性訓練對損傷的腦血管再生有促進作用,有助于改善神經(jīng)功能〔16〕。張秀芳等〔17〕報道,CIMT對腦卒中后上肢功能的恢復(fù)有積極作用,能夠提高患者生活質(zhì)量。隨燕芳等〔18〕研究表明,CIMT能夠改善腦卒中患者上肢功能,改善患側(cè)上肢肌肉肌電信號。tDCS作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),能夠改變神經(jīng)元膜電位和動作電位,對大腦皮質(zhì)興奮性有調(diào)節(jié)作用。正常狀態(tài)下,大腦雙側(cè)半球功能處于平衡狀態(tài),腦卒中后原有的兩半球間平衡被打破,患側(cè)半球神經(jīng)元活性降低,患側(cè)神經(jīng)功能活動由于自身損傷及健側(cè)半球過度抑制的雙重影響而減弱〔19〕。通過陽極tDCS調(diào)動患側(cè)半球興奮性,或通過陰極tDCS來抑制健側(cè)半球的興奮性,可發(fā)揮治療作用,促進腦卒中后肢體功能康復(fù)〔20〕。研究發(fā)現(xiàn),將陰極tDCS置于健側(cè)半球M1區(qū),能降低由腦卒中所致的健側(cè)半球過度興奮狀態(tài),重建大腦雙側(cè)半球腦功能網(wǎng)絡(luò)〔21〕。Nair等〔22〕研究表明,予以陰極tDCS刺激健側(cè)半球,能夠有效改善腦卒中上肢關(guān)節(jié)活動度,促進上肢運動功能恢復(fù),療效優(yōu)于單純作業(yè)治療。還有研究顯示,相比陽性tDCS刺激患側(cè)半球M1區(qū),陰性tDCS刺激健側(cè)半球M1區(qū)治療腦卒中后偏癱,能夠獲得更好的療效〔23〕。本研究再次驗證了陰性tDCS對腦卒中后上肢功能的康復(fù)療效。

tDCS刺激可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性,促進神經(jīng)修復(fù);CIMT訓練中,經(jīng)過反復(fù)、強化訓練,能夠使?jié)摲窠?jīng)通路得到激活,促進支配著偏癱側(cè)肢體功能的腦皮質(zhì)功能區(qū)得到增大;兩種治療手段對大腦的重組可產(chǎn)生協(xié)同作用,能夠更有效恢復(fù)兩側(cè)腦半球功能之間的平衡,進而使上肢運動功能得以恢復(fù)。既往研究表明,大腦皮質(zhì)刺激結(jié)合運動訓練,能夠更好促進腦卒中后肢體功能恢復(fù),改善上肢痙攣情況〔24〕。孫武東等〔25〕發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組治療后FMA-UE等評分均顯著改善,提示聯(lián)合療法能夠促進患者上肢功能恢復(fù),這與本研究結(jié)果相似。

研究表明,環(huán)核苷酸在人體多種組織細胞中存在,具有生物活性,其中cAMP、cGMP對人體血管平滑肌有著重要調(diào)節(jié)作用〔26〕。tDCS聯(lián)合CIMT可有效升高患者血清cAMP水平,降低cGMP水平,可能通過促進損傷細胞修復(fù),增強血管平滑肌功能,并改善腦組織抵抗缺血、缺氧的能力,進而達到治療腦卒中偏癱、促進神經(jīng)功能及上肢運動功能恢復(fù)的作用。