王毅 賴禎平 羅宇 謝巍

(巴中市中心醫(yī)院心血管中心,四川 巴中 636000)

冠心病是多種復(fù)雜因素引發(fā)冠脈粥樣硬化、狹窄或阻塞,并最終導(dǎo)致心肌損傷或壞死的心內(nèi)科疾病,因老年人為高脂血癥、高血壓多發(fā)人群且長期缺乏鍛煉,故常易發(fā)生冠心病〔1〕。研究證明,血脂異常是引發(fā)心血管疾病并推動其持續(xù)進(jìn)展的重要病理因素〔2〕。血脂異常易激活血小板并導(dǎo)致患者血液流變學(xué)改變,致使血液高凝或血栓生成,增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險〔3〕。資料顯示,冠心病患者普遍存在血脂異常,調(diào)節(jié)血脂水平對于冠心病的治療具有積極意義〔4〕。盡管老年冠心病多進(jìn)展緩慢,但仍易導(dǎo)致心室重構(gòu)等靶器官損傷,增大治療難度〔5〕。阿托伐他汀為降血脂常用藥物,應(yīng)用于老年冠心病也可取得較好療效,但關(guān)于其應(yīng)用劑量尚存在一定爭議〔6〕。本文擬分析不同劑量阿托伐他汀治療老年冠心病的療效及其對心室重構(gòu)、血小板活化狀態(tài)及血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年4月至2022年10月于巴中市中心醫(yī)院治療的老年冠心病患者82例;年齡60～84歲,平均(71.39±7.34)歲;病程2～15年,平均(8.26±0.86)年;紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級61例,Ⅲ級21例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》〔7〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)者;知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):90 d內(nèi)使用他汀類或其他調(diào)脂類藥物者;其他類型心臟病者;本研究藥物過敏者;心臟手術(shù)史者;感染性疾病者;肝腎功能異常者;依從性差者;惡性腫瘤者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為40 mg/d組、20 mg/d組各41例,兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 兩組均行降壓、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等常規(guī)治療。除常規(guī)治療外,40 mg/d組、20 mg/d組分別給予40、20 mg/d阿托伐他汀治療,晚餐后30 min口服,1次/d,均治療3個月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血脂指標(biāo)水平;左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室重構(gòu)指數(shù)(LVRI)及左室質(zhì)量分?jǐn)?shù)(LVMI)等左室重構(gòu)指標(biāo);溶酶體膜糖蛋白(CD63)、α-顆粒膜糖蛋白(CD62p)等血小板活化狀態(tài)指標(biāo);血小板壓積(PCT)、血細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞平均體積(MCV)等血液流變學(xué)指標(biāo);不良反應(yīng)。血脂指標(biāo)以全自動生化儀評價;左室重構(gòu)指標(biāo)以超聲心動圖評價;血小板活化狀態(tài)以流式細(xì)胞儀評價;血液流變學(xué)指標(biāo)以全自動血流變檢測儀評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組血脂指標(biāo)水平比較 治療前,兩組TG、TC、HDL-C、LDL-C水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組TG、TC、LDL-C水平均降低,HDL-C水平均升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且40 mg/d組TG、TC、LDL-C水平均低于20 mg/d組,HDL-C水平高于20 mg/d組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2治療前后兩組左室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療前,兩組LVEDD、LVEF、LVRI、LVMI均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組LVEDD、LVMI均減小,LVEF、LVRI均增加;且40 mg/d組LVEDD、LVMI均小于20 mg/d組,LVEF、LVRI均大于20 mg/d組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 治療前后兩組血脂指標(biāo)水平比較

表3 治療前后兩組左室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.3治療前后兩組血小板活化狀態(tài)指標(biāo)比較 治療前,兩組CD63、CD62p水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組CD63、CD62p水平均降低,且40 mg/d組均低于20 mg/d組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組PCT、HCT、Hb、MCV均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組PCT、HCT、Hb、MCV均減小,且40 mg/d組均小于20 mg/d組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組血小板活化狀態(tài)指標(biāo)比較

表5 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 40、20 mg/d組不良反應(yīng)率〔14.63%(6例,其中惡心、嘔吐,低血壓各2例,頭暈、皮疹各1例)vs 9.76%(4例,上述不良反應(yīng)各1例〕無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.450 0,P=0.502 3)。

3 討 論

冠脈粥樣硬化、微循環(huán)障礙及血流動力學(xué)異常是導(dǎo)致冠心病的病理基礎(chǔ),冠心病持續(xù)進(jìn)展不但可導(dǎo)致冠脈循環(huán)障礙,致使心肌發(fā)生缺血性損傷,還可引發(fā)心室重構(gòu)、血小板活化狀態(tài)及血液流變學(xué)改變,并最終導(dǎo)致心功能持續(xù)降低,甚至引發(fā)心肌梗死,增加患者痛苦或?qū)е缕渌劳觥?〕。血脂水平異常升高可導(dǎo)致血液黏稠度增加,引發(fā)微循環(huán)障礙及血流動力學(xué)改變。高脂血癥可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,致使脂質(zhì)浸潤,引發(fā)動脈粥樣硬化,導(dǎo)致冠心病發(fā)生并推動其進(jìn)展,故臨床治療老年冠心病需調(diào)節(jié)患者血脂,抑制疾病進(jìn)展〔9〕。

阿托伐他汀可經(jīng)降低3-羥基-3甲基戊二酸單酰輔酶(HMG-Co)A還原酶活性抑制膽固醇合成,負(fù)反饋增加肝細(xì)胞膜表面低密度脂蛋白(LDL)受體活性及數(shù)量,促進(jìn)LDL轉(zhuǎn)變成膽汁酸經(jīng)膽汁排出體外,從而降低機體TC、LDL-C水平〔10,11〕。阿托伐他汀可經(jīng)抑制載脂蛋白ApoB100在肝臟內(nèi)的合成抑制生成LDL-C〔12〕。阿托伐他汀可經(jīng)促進(jìn)表達(dá)載脂蛋白A5及其mRNA,促進(jìn)內(nèi)源性膽固醇代謝激活肝臟X受體,抑制分泌極低密度脂蛋白等路徑抑制生成TG〔13〕。阿托伐他汀可經(jīng)增強β3-腎上腺素能受體作用促進(jìn)吸收棕色脂肪組織代謝產(chǎn)物提高HDL-C水平〔14〕。血脂水平改善可有效降低血液黏稠程度,改善血液流變學(xué)〔15〕。阿托伐他汀可抑制血小板活性,避免血小板聚集、黏附及血栓形成。阿托伐他汀可經(jīng)改善血小板活化狀態(tài),抑制內(nèi)皮細(xì)胞與血小板間相互作用,降低中性粒細(xì)胞活性,避免因血管收縮導(dǎo)致的血栓形成,改善血流動力學(xué)〔16〕。阿托伐他汀對血脂及血液流變學(xué)的改善作用具有一定劑量依存關(guān)系,即在一定劑量范圍內(nèi),阿托伐他汀劑量越大對血脂及血液流變學(xué)的改善作用也越強〔17〕。

老年冠心病患者左室重構(gòu)與高脂血癥、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)〔18〕。高脂血癥可導(dǎo)致冠心病患者冠脈狹窄及僵硬,從而增加左室后負(fù)荷,引發(fā)左室肥厚,并最終導(dǎo)致左室重構(gòu),致使左室功能大幅降低〔19〕。此外,冠脈狹窄及僵硬可導(dǎo)致冠脈充盈壓降低,致使心肌缺血發(fā)生,從而對心功能造成一定程度的影響〔20〕。高脂血癥還可導(dǎo)致周圍血管的結(jié)構(gòu)和功能損傷,從而降低左室射血功能,引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及膠原沉積,致使左室重構(gòu)發(fā)生〔21〕。高脂血癥、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激可加重血管內(nèi)皮及心肌損傷,致使補體系統(tǒng)激活,進(jìn)而導(dǎo)致炎癥應(yīng)激,誘導(dǎo)左室重構(gòu)發(fā)生,炎癥氧化應(yīng)激又可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮及心肌損傷,導(dǎo)致惡性循環(huán),促進(jìn)左室重構(gòu)進(jìn)展〔22〕。除可經(jīng)調(diào)節(jié)血脂水平、抑制斑塊生成并促進(jìn)其逆轉(zhuǎn)、改善血流動力學(xué)抑制左室重構(gòu)外,阿托伐他汀還可經(jīng)多種路徑改善左室重構(gòu),且在控制劑量范圍內(nèi)劑量越大其效果越好〔23〕。阿托伐他汀可經(jīng)干預(yù)表達(dá)轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1 mRNA及其相關(guān)蛋白影響心臟成纖維細(xì)胞,抑制心肌纖維化進(jìn)程〔24〕。阿托伐他汀可抑制炎癥應(yīng)激因子表達(dá),緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng),抑制細(xì)胞外基質(zhì)重塑及心肌纖維化,還可經(jīng)降低凋亡關(guān)鍵酶活性保護(hù)心肌細(xì)胞,避免其凋亡,避免心室重構(gòu)進(jìn)展〔25〕。綜上,相較于20 mg/d阿托伐他汀,40 mg/d劑量阿托伐他汀治療老年冠心病可有效降低患者血脂水平,抑制心室重構(gòu),改善血小板活化狀態(tài)及血液流變學(xué),且不顯著增加不良反應(yīng)。