孫生健 李國(guó)華 蓋雪 鄭佳

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像科,黑龍江 齊齊哈爾 161041)

心肌橋是一種先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常疾病,由冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行于室壁心肌纖維之間而形成〔1〕。心肌橋多發(fā)生于左前降支近段,常因收縮期冠狀動(dòng)脈管腔狹窄而對(duì)患者的左心供血及功能產(chǎn)生影響〔2〕。相關(guān)研究表明〔3,4〕,心肌橋的長(zhǎng)度、深度、累及血管的位置及數(shù)量、收縮期管腔面積減少程度及周?chē)Y(jié)締組織疏松程度等是決定心肌缺血程度的因素。有研究表明〔5〕,心肌橋壓縮的嚴(yán)重程度與痙攣的發(fā)生明顯相關(guān),是冠脈痙攣發(fā)生的高危因素。此外,研究表明〔6〕,86%以上心肌橋近端伴隨動(dòng)脈粥樣硬化的形成,故心肌橋引起心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高〔7,8〕。老年人是心血管病變的高發(fā)人群,常合并多種基礎(chǔ)病,且機(jī)體功能有所減退〔9〕,心肌橋病變會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康安全,因此早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。心肌橋患者早期癥狀并不明顯,冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn),可依據(jù)冠狀動(dòng)脈在心臟收縮、舒張期的特征性“擠奶現(xiàn)象”明確診斷。但冠脈造影會(huì)受到心肌橋厚度、寬度、解剖位置及周?chē)M織數(shù)量的影響,常需要服用擴(kuò)張血管藥物等提高檢出率〔10〕。256層X(jué)射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備(iCT)可進(jìn)行最大范圍的心血管成像,具有較高的空間分辨率,且可動(dòng)態(tài)觀察心臟情況,是心臟檢查功能最強(qiáng)的檢測(cè)技術(shù),在心肌橋造成的心肌功能變化中具有重要的評(píng)估價(jià)值〔11〕。經(jīng)胸冠脈超聲(TTE)是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新型超聲顯像技術(shù),其可清晰呈現(xiàn)出冠脈左、右支主干及左前降支近段的二維超聲圖像及與之相對(duì)應(yīng)的彩色血流圖像,操作簡(jiǎn)易且無(wú)創(chuàng)〔12〕。現(xiàn)階段,多種技術(shù)的聯(lián)合檢查成為提高臨床診斷率的重要手段,本研究擬分析256層iCT與TTE技術(shù)聯(lián)合用于老年冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2022年1～12月于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受檢查的疑似冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋患者100例的臨床資料,其中男67例,女33例;年齡61～77歲,平均(69.17±3.99)歲;合并高血壓24例,糖尿病19例,高脂血癥3例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>60歲;②均行256層iCT、TTE及CAG檢查;③無(wú)檢查禁忌者;④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并冠心病或先天性心臟病者;②存在精神疾病者;③合并其他嚴(yán)重心血管疾病者;④檢查圖像不清晰者;⑤既往心臟手術(shù)史者;⑥依從性差,無(wú)法配合的檢查者。

1.2icT和TTE檢測(cè) 256層iCT檢測(cè)前嚴(yán)格訓(xùn)練患者呼吸并指導(dǎo)其控制心率<70次/min,并能持續(xù)屏氣10 s后方可檢查。使用PHILIPS 256層Brilliance iCT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像,患者取仰臥位,正確放置心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)進(jìn)行掃描,獲得容積數(shù)據(jù)后保存,采用飛利浦星云工作站分析壁冠狀動(dòng)脈的深度、長(zhǎng)度、心肌橋厚度及心肌橋指數(shù)對(duì)心功能的影響。TTE檢測(cè)以配備有M3S探頭的UE Vilid7經(jīng)胸彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行?；颊呷∽髠?cè)臥位,掃描范圍為胸骨左側(cè)心前區(qū),在二維超聲圖像內(nèi)可直接呈現(xiàn)冠脈近端,中遠(yuǎn)段以彩色多普勒血流信號(hào)進(jìn)行呈現(xiàn)。由具備10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的2名超聲影像科醫(yī)師在后處理工作站采用獨(dú)立雙盲法進(jìn)行圖像分析和測(cè)量,得出診斷結(jié)果。

1.3CAG檢查 以 AlluraXper FD10型數(shù)字減影血管造影機(jī)(荷蘭)進(jìn)行檢測(cè),經(jīng)大腿股動(dòng)脈,以Seldinger法穿刺入路,分別行左右冠狀動(dòng)脈造影。左側(cè)冠狀動(dòng)脈選擇正頭位30 °;右側(cè)冠狀動(dòng)脈選擇左前斜位45 °,正頭位 30 °,右前斜位30 °。以30幀/s采集圖像,以壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄超過(guò)舒張期狹窄30%及以上為發(fā)生心肌橋,觀察前降支、對(duì)角支、鈍緣支、后降支和回旋支冠脈分布走行及與心肌的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.00軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),診斷一致性采用Kappa指數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn),Kappa指數(shù)≥0.75表示一致性良好,Kappa指數(shù)<0.40表示缺乏一致性,Kappa指數(shù)0.40～0.74表示一致性尚可。

2 結(jié) 果

2.1256層iCT、TTE檢查及二者聯(lián)合與CAG檢查結(jié)果的一致性檢驗(yàn) Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,256層iCT檢查與CAG檢查結(jié)果的Kappa=0.583,表示一致性尚可,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TTE檢查結(jié)果與CAG檢查結(jié)果的Kappa=0.486,提示一致性尚可,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。256層iCT與TTE聯(lián)合與CAG檢查結(jié)果的Kappa=0.973,提示一致性良好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2256層iCT與TTE單獨(dú)及聯(lián)合檢查的診斷效能比較 聯(lián)合檢查的靈敏度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于各單項(xiàng)技術(shù)單獨(dú)檢查(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 256層iCT、TTE檢查及二者聯(lián)合與CAG檢查結(jié)果的一致性檢驗(yàn)〔n(%)〕

表2 256層iCT與TTE單獨(dú)及聯(lián)合檢查的診斷效能〔%(n/N)〕

3 討 論

在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中,其主干或分支某個(gè)節(jié)段會(huì)被心肌覆蓋,在心肌內(nèi)走形,覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌則被稱(chēng)為心肌橋,屬于一種先天性冠狀動(dòng)脈解剖變異,具有較高的臨床發(fā)生率〔13,14〕。心肌橋與心絞痛、心肌梗死等心血管疾病相關(guān),因此早期發(fā)現(xiàn)心肌橋?qū)τ诮档突颊叩男难芗膊∮兄匾R床意義。近年來(lái),隨著CT檢查技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,出現(xiàn)了256層iCT技術(shù),其多時(shí)相重建技術(shù)不僅可以清晰顯示不同時(shí)相的血管腔情況,還可以清晰觀察血管與心肌的關(guān)系,明確血管被包圍的情況及程度〔15,16〕,可為臨床采取有效的對(duì)癥處理提供有價(jià)值的參考?，F(xiàn)階段,256層iCT技術(shù)已在冠狀動(dòng)脈心肌橋的診斷中展現(xiàn)出巨大的應(yīng)用前景。王超等〔17〕對(duì)比了256層iCT血管造影技術(shù)與數(shù)字減影血管造影(DSA)在冠狀動(dòng)脈心肌橋中的診斷效果,結(jié)果表明256層iCT血管造影技術(shù)可直接清晰顯示心肌橋及血管的形態(tài)特征,與DSA診斷結(jié)果具有高度的一致性。孫生健等〔18〕研究表明,256層iCT技術(shù)可清晰顯示心臟結(jié)構(gòu),可用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋?qū)π墓δ茉斐傻挠绊?。盡管256層iCT技術(shù)在心肌橋診斷中有重要的價(jià)值,但在實(shí)際臨床中僅采用一種技術(shù)檢測(cè)可能會(huì)存在一定偏差,因此臨床多借助多種技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)以提高診斷的準(zhǔn)確性。TTE是一種冠狀動(dòng)脈檢測(cè)新型技術(shù),既往研究表明其可清晰顯示部分受年齡、體型、檢查體位及胸前透聲性等因素影響患者的冠脈左、右支主干及左前降支近段〔19,20〕,盡管優(yōu)點(diǎn)顯著,但目前并未廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果說(shuō)明,256層iCT技術(shù)診斷老年冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性尚可。謝林洪等〔21〕探討了256層iCT成像在冠狀動(dòng)脈心肌橋診斷中的意義,結(jié)果表明該技術(shù)診斷心肌橋的結(jié)果與CAG診斷結(jié)果的一致性極佳,與本研究結(jié)果相似,均提示256層iCT技術(shù)在老年冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。此外,本研究結(jié)果提示,256層iCT單獨(dú)診斷的可靠性仍有待進(jìn)一步提高。本研究結(jié)果說(shuō)明,TTE單獨(dú)檢測(cè)缺乏特異性及陰性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果說(shuō)明,256層iCT與TTE聯(lián)合診斷老年冠狀動(dòng)脈的效能明顯提高?？赡芤?yàn)橐环矫?56層iCT增加了空間及時(shí)間分辨率,可同時(shí)獲得心臟各項(xiàng)指標(biāo),實(shí)現(xiàn)最大范圍心血管成像,且可清晰觀察壁冠狀動(dòng)脈的形態(tài)及狹窄程度;另一方面TTE技術(shù)能夠清楚呈現(xiàn)冠脈左前降支的彩色血流圖像,且不受年齡、體型、檢查體位等因素影響,因此二者聯(lián)合檢測(cè)能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),提升診斷效能。