顧佳妮,劉萍,姜麗萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200092)

腸造口術(shù)是挽救結(jié)直腸癌患者生命的主要治療方式[1]。研究[2-3]顯示,由于排便方式的改變,造口患者術(shù)后康復(fù)面臨困境,患者需長(zhǎng)期依賴于家庭照護(hù)。大多數(shù)家屬常常因患者住院時(shí)間短,期間未得到有效的健康指導(dǎo),導(dǎo)致居家護(hù)理時(shí)缺乏足夠的造口知識(shí)和技能,影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[4-5]。家庭參與式護(hù)理(family-integrated care,FIC)[6]是一種強(qiáng)調(diào)將家屬納入護(hù)理團(tuán)隊(duì),在護(hù)士專業(yè)指導(dǎo)和教育下,積極參與患者各項(xiàng)護(hù)理工作的一種護(hù)理模式?；诖?本研究將FIC應(yīng)用于腸癌術(shù)后成人造口患者中,探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年12月至2022年2月,采用便利抽樣法選取在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院肛腸外科兩個(gè)病區(qū)首次行腸造口術(shù)的成人患者及家屬為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)腸造口患者:①年齡≥18周歲;②病理活檢首診為腸癌,并行結(jié)直腸癌根治手術(shù)和永久性腸造口手術(shù)。(2)家屬:①患者出院后能保證照顧時(shí)間>4 h/d且連續(xù)照顧時(shí)間在1個(gè)月以上;②年齡≥18周歲,具備正常的閱讀與溝通能力,且能熟練使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腸造口患者:①急危重癥患者;②精神疾病患者;③合并其他器質(zhì)性疾病患者。(2)家屬:①有重大疾病者;②因自身原因無(wú)法完成隨訪者。根據(jù)吳明隆[7]《SPSS統(tǒng)計(jì)應(yīng)用實(shí)務(wù)》規(guī)定,終點(diǎn)指標(biāo)和最小樣本量計(jì)算來(lái)計(jì)算樣本量,每組最小樣本量為26例,考慮20%的脫落剔除率,最終納入最小樣本量為31例。最終計(jì)算得出至少需納入兩組患者各31例。兩組家屬各31例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將納入的62例患者及家屬分為觀察組和對(duì)照組。其中對(duì)照組有1例中途退出研究,觀察組有1例因死亡退出研究,最終納入60例,兩組均為30例。所有研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(Approval No.XHEC-D-2023-052)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,主要包括日常的宣教和護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭參與式護(hù)理模式。

1.2.2.1 干預(yù)方案的構(gòu)建 該干預(yù)模式基于家庭參與式護(hù)理理論框架[8],由研究者與1名研究生根據(jù)FIC模式的5大核心要素和5大實(shí)施步驟引導(dǎo)本方案涉及內(nèi)容的提出與提煉[9],通過(guò)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)檢索,制定家屬參與腸癌術(shù)后患者造口護(hù)理的具體方案。隨后咨詢胃腸外科醫(yī)生、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面專家,通過(guò)預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步修訂和完善方案。最終確定6個(gè)參與環(huán)節(jié),初步建立起17項(xiàng)參與內(nèi)容及具體指導(dǎo)方案,詳見(jiàn)表1。

表1 基于家庭參與式護(hù)理理論家屬參與腸癌術(shù)后造口護(hù)理方案

1.2.2.2 質(zhì)量控制方法 干預(yù)前對(duì)FIC團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行研究方案的統(tǒng)一培訓(xùn),確保嚴(yán)格按照研究方案進(jìn)行實(shí)施。課題負(fù)責(zé)人全程監(jiān)督,定期抽查操作規(guī)范性?；颊呒覍僭诓僮鬟^(guò)程中有頭暈、惡心不適等不良反應(yīng)立即停止。干預(yù)后由不知分組的造口治療師評(píng)測(cè),現(xiàn)場(chǎng)收回并經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后錄入Excel。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)價(jià)工具 (1)一般資料問(wèn)卷:自行設(shè)計(jì),比較兩組患者及家屬的年齡、基礎(chǔ)疾病、文化程度、主要照護(hù)者、人均月收入、工作狀態(tài)、手眼功能等。(2)腸造口健康知識(shí)知曉度:采用吳燕[10]制作的腸造口健康知識(shí)知曉度量表。該量表共3個(gè)維度15個(gè)條目。滿分是15分,得分越高證明家屬對(duì)腸造口健康相關(guān)知識(shí)的掌握程度越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84。(3)家屬造口護(hù)理技術(shù)掌握度:采用2019年中華造口傷口失禁專委會(huì)修訂的“腸造口操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)患者家屬進(jìn)行考核,80分為合格。為了避免偏倚,所有家屬“操作前、操作后”這兩個(gè)板塊均為滿分35分。得分越高證明家屬對(duì)腸造口護(hù)理技術(shù)掌握程度越好。(4)腸造口周?chē)つw情況評(píng)估:采用造口專家組開(kāi)發(fā)的腸造口周?chē)つw評(píng)估工具DET評(píng)分(discolouration-變色;erosion/ulceration-侵蝕/潰瘍;tissue overgrowth-組織增生)評(píng)估腸造口周?chē)つw情況。DET總分為3個(gè)癥狀評(píng)分總和,最高分為15分,最低分為0分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明皮膚損害的程度越重[11]。(5)腸造口患者生活質(zhì)量評(píng)估:研究采用皋文君等[12]修訂的中文版造口患者生活質(zhì)量測(cè)量表(city of hope-quality of life-ostomy questionnaire-chinese version,COH-QOL-OQ)評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表共4個(gè)維度32個(gè)條目。采用0～10分計(jì)分,得分越高,說(shuō)明患者生活質(zhì)量越低。該量表的Cronbach’s α系數(shù)是0.686。

1.3.2 資料收集方法 研究者制作統(tǒng)一的資料收集表并下發(fā)給干預(yù)者和評(píng)估者,同時(shí)負(fù)責(zé)過(guò)程指標(biāo)的收集。兩個(gè)病區(qū)分別由接受過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的FIC團(tuán)隊(duì)成員對(duì)家屬進(jìn)行干預(yù),由護(hù)士負(fù)責(zé)收集每個(gè)階段患者的一般資料和疾病相關(guān)資料,由未參與干預(yù)且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的門(mén)診造口治療師在不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院時(shí)、出院后1個(gè)月)進(jìn)行評(píng)估,負(fù)責(zé)收集干預(yù)前后相關(guān)結(jié)局指標(biāo),評(píng)估者不知道患者的分組。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收,以避免誤差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者及家屬一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2、3。

表2 腸造口患者的一般資料(N=60)

表3 患者家屬的一般資料(N=60)

2.2 兩組患者家屬腸造口健康知識(shí)知曉度評(píng)分的比較 兩組家屬術(shù)后3 d、出院時(shí)及出院后1個(gè)月的腸造口健康知識(shí)知曉度的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者家屬腸造口健康知識(shí)知曉度評(píng)分的比較(n=60)

2.3 兩組家屬腸造口袋排空、清潔操作評(píng)分及腸造口護(hù)理操作評(píng)分的比較 兩組家屬術(shù)前、術(shù)后1 d的腸造口袋排空和清潔操作評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后3 d、出院時(shí)及出院后1個(gè)月時(shí)的腸造口護(hù)理操作評(píng)分差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組患者家屬腸造口袋排空和清潔操作評(píng)分的比較(n=60)

表6 兩組患者家屬腸造口護(hù)理操作評(píng)分的比較(n=60)

2.4 兩組患者COH-QOL-OQ評(píng)分的比較 觀察組患者出院時(shí)COH-QOL-OQ總分為(121.43±24.62)分,出院后1個(gè)月的總分為(75.27±18.73)分;對(duì)照組患者出院時(shí)的總分為(138.13±25.81),出院后1個(gè)月的總分為(92.63±13.58)。兩組患者在出院時(shí)和出院后1個(gè)月的CHO-QOL-OQ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組患者COH-QOL-OQ評(píng)分的比較(n=60)

2.5 兩組患者腸造口周?chē)つw情況評(píng)分的比較 出院時(shí)兩組患者的腸造口周?chē)つw情況評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表8。

表8 兩組患者腸造口周?chē)つw情況評(píng)分的比較(n=60)

3 討論

3.1 家庭參與式護(hù)理能夠有效提高患者家屬護(hù)理知識(shí)知曉度 本研究顯示,術(shù)后3 d、出院時(shí)、出院后1個(gè)月,觀察組患者家屬的腸造口健康知識(shí)知曉度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。說(shuō)明在住院部建立家屬示教室,在提供常規(guī)宣教手冊(cè)的同時(shí),采用課堂講座、視頻播放、提供多媒體支持(包括智能宣教平板、多媒體宣教室、抖音直播設(shè)備等),在出院后通過(guò)微平臺(tái)系統(tǒng)(微信群、微信公眾號(hào)、抖音直播、云隨訪系統(tǒng))給予多途徑的腸造口健康知識(shí)推送指導(dǎo)能有效提高家屬的健康知識(shí)水平。對(duì)照組家屬在出院后1個(gè)月時(shí)的得分反而比出院前得分偏低,可能與人的記憶隨時(shí)間推移存在遺忘且未得到推送指導(dǎo)有關(guān)。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[13]較一致?？梢?jiàn),與傳統(tǒng)的健康宣教相比,家庭參與式護(hù)理可以有效提高家屬對(duì)專業(yè)護(hù)理知識(shí)的掌握程度。

3.2 家庭參與式護(hù)理有助于提升家屬腸造口護(hù)理技能 本研究采用家庭參與式護(hù)理模式,通過(guò)住院期間造口護(hù)理操作的模具模擬訓(xùn)練及真實(shí)情境下實(shí)操培訓(xùn)來(lái)循序漸進(jìn)地提高患者家屬對(duì)造口護(hù)理的掌握程度,使得患者出院后的居家康復(fù)護(hù)理得到更有效保障。由表5、6可知,觀察組家屬不同時(shí)間點(diǎn)腸造口護(hù)理技能得分均大于對(duì)照組(均P<0.05)?？紤]到患者短期住院出院后的居家造口護(hù)理問(wèn)題,以往腸造口護(hù)理模式較為單一且忽略了家庭參與的重要性[4],居家護(hù)理技能往往得不到有效評(píng)估及糾正等問(wèn)題,本研究使用醫(yī)院云隨訪系統(tǒng)對(duì)家屬進(jìn)行持續(xù)的可視指導(dǎo)、改進(jìn)和評(píng)價(jià),有效提升了家屬的腸造口護(hù)理技術(shù)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),FIC減少了因操作不規(guī)范導(dǎo)致的造口周?chē)つw等并發(fā)癥的發(fā)生率,這與FIC有效提升了家屬的造口操作能力密不可分。與王亞菲等[15]研究結(jié)果相似。相關(guān)研究[3]表明,腸造口患者生活質(zhì)量不容樂(lè)觀,處于中下水平。本研究采用COH-QOL-OQ量表對(duì)患者出院時(shí)及出院后1個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。由表7可知,觀察組和對(duì)照組患者的生活質(zhì)量都得到了不同程度的提升,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。這與家屬為患者提供造口換袋及心理支持密切相關(guān)。FIC強(qiáng)調(diào)家屬參與的重要性,將家屬納入護(hù)理團(tuán)隊(duì),并將專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)前移,提高了家屬居家腸造口護(hù)理能力,為腸造口患者提供更好的居家照護(hù),進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究將通過(guò)循證得到的干預(yù)方案在臨床進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用與評(píng)價(jià)并證明了干預(yù)方案的有效性。但本研究選取樣本量少,患者來(lái)源比較單一,干預(yù)后也未收集長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù);未來(lái)可采用多中心、大樣本量的長(zhǎng)期追蹤,進(jìn)一步驗(yàn)證本方案對(duì)成人腸造口患者的長(zhǎng)期作用。