江丹丹,丁亞囡,金小紅,馮麗萍,徐云釗

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科,江蘇 南通226000)

到目前為止,子癇前期(preeclampsia,PE)的病因尚未完全闡明,血壓升高和蛋白尿是其首發(fā)表現(xiàn),且病情可呈進(jìn)展性變化而隨時惡化,不良妊娠結(jié)局風(fēng)險高,尚無有特效藥物治療,只能待胎盤娩出后癥狀才可緩解[1]。文獻(xiàn)[2]報道,若無明確剖宮產(chǎn)指征,近足月或足月PE孕婦可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。研究[3]表明,足月的PE患者陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率很高;試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮會顯著增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息率風(fēng)險亦早已被證實[4]。另外,剖宮產(chǎn)所致子宮內(nèi)膜肌層中斷與損傷,不僅對產(chǎn)婦身體傷害大,也影響下次備孕時間[5]。近年發(fā)布《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[6]鼓勵無剖宮產(chǎn)指征的PE患者陰道試產(chǎn),然而陰道分娩過程動態(tài)進(jìn)展中,任何影響產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒的因素均可能改變分娩結(jié)局。本研究通過找出PE孕婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素并構(gòu)建預(yù)測模型,以期為護(hù)理人員識別PE患者陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究,便利抽樣法選取2018年2月至2023年4月在我院接受陰道試產(chǎn)的269例PE患者為研究對象,隨機(jī)抽取70%患者作為建模集(188例),剩余30%作為驗證集(81例)。建模集用于分析影響因素并構(gòu)建模型(模型開發(fā));驗證集用于測試模型效能。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自然受孕,且為單胎;(2)患者年齡>18歲,且孕周≥34周的初產(chǎn)婦;(3)無陰道試產(chǎn)禁忌證;(4)有陰道試產(chǎn)意愿且簽署同意書;(5)信息資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對引產(chǎn)藥物過敏者;(2)合并腹腔臟器損傷;(3)既往有子宮破裂或穿透子宮肌層手術(shù)史;(4)非醫(yī)學(xué)指征放棄試產(chǎn)。樣本量計算依據(jù)Ken-dall的樣本估算法,即樣本量至少為研究變量個數(shù)的5～10倍[7]。本文的研究變量數(shù)12個(表1),因此樣本量至少為120例,考慮10%～20%的樣本流失,計算所需最小樣本量約為132～144例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(NT-023716)。

表1 影響PE患者陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集內(nèi)容 主要收集內(nèi)容:患者的年齡、試產(chǎn)孕周、試產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、試產(chǎn)前收縮壓和舒張壓、距試產(chǎn)前最近1次的超聲預(yù)估胎兒體重和胎兒臍動脈血流收縮期/舒張期峰值流速的比值(umbilical artery systolic/diastolic ratio,S/D)、試產(chǎn)前的心理狀況、宮頸成熟度、是否臨產(chǎn)入院、產(chǎn)程中有無用降壓藥物或?qū)m縮劑等。其中宮頸成熟度采用Bishop評分表評估[8],患者心理狀況用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)測評,量表包括焦慮和抑郁兩部分,得分范圍0～21分,得分越高表示焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重[9],該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.879。

1.2.2 資料收集方法 登陸醫(yī)院的電子病例系統(tǒng)獲取患者相關(guān)資料。為盡可能保證收集數(shù)據(jù)的一致性,由參與本研究4名在產(chǎn)科工作8年以上的護(hù)理人員參與科研集中培訓(xùn),培訓(xùn)主要內(nèi)容:研究事項、實施計劃、電子病例系統(tǒng)的查閱方式、獲得數(shù)據(jù)后統(tǒng)一整理及填寫規(guī)范。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并且考核合格者,方能參與資料收集。

1.2.3 結(jié)局定義 將按產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)順利完成陰道分娩,即宮頸全開,胎兒順利娩出判定試產(chǎn)成功。試產(chǎn)過程因各原因需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)處理的判定試產(chǎn)失敗,如:(1)試產(chǎn)過程發(fā)生不均傾位及高直位頭位難產(chǎn);(2)活躍期破膜后,產(chǎn)程突然停滯,經(jīng)加強(qiáng)宮縮劑后產(chǎn)程仍無進(jìn)展;(3)試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)胎兒有宮內(nèi)窘迫或先兆子宮破裂征象,短期內(nèi)已無法進(jìn)行陰道試產(chǎn);(4)孕婦試產(chǎn)過程中體溫突然≥37.5℃或不伴胎兒心動過速。在建模集中以PE患者陰道試產(chǎn)結(jié)局劃分為成功組、失敗組。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 269例PE患者中,年齡21～40歲,平均(28.63±3.97)歲;輕度PE 214例、重度PE 55例;共79例陰道試產(chǎn)失敗,失敗率為29.37%(79/269)。被分到建模集的188例患者,年齡21～36歲,平均(28.54±3.94)歲;輕度PE 151例、重度PE 37例;共52例陰道試產(chǎn)失敗;被分到驗證集的81例患者,年齡21～39歲,平均(28.83±3.95)歲;輕度PE 63例、重度PE 18例;共27例陰道試產(chǎn)失敗。

2.2 影響PE患者陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析 建模集納入的188例PE患者在陰道試產(chǎn)中失敗52例,成功136例。失敗組與成功組在年齡及試產(chǎn)前BMI、S/D值、Bishop評分、HAD評分方面的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

2.3 PE患者陰道試產(chǎn)失敗的多因素Logistic回歸分析 以PE患者陰道試產(chǎn)是否(0=無試產(chǎn)失敗,1=試產(chǎn)失敗)失敗為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,采用向后-Wald逐步選擇法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡、試產(chǎn)前BMI、產(chǎn)前S/D值、HAD評分是PE患者陰道試產(chǎn)失敗的危險因素(均P<0.05);Bishop評分為保護(hù)因素(P<0.05),見表2。

表2 PE患者陰道試產(chǎn)失敗的多因素Logistic回歸分析

2.4 PE患者陰道試產(chǎn)失敗的預(yù)測模型構(gòu)建 將PE患者的年齡、試產(chǎn)前BMI、S/D值、Bishop評分、HAD評分作為預(yù)測指標(biāo),構(gòu)建以列線圖表達(dá)的PE患者陰道試產(chǎn)失敗預(yù)測模型。列線圖表達(dá)的預(yù)測模型解讀:如某PE患者年齡28歲、試產(chǎn)前BMI=28 kg/m2、S/D值=3.4、Bishop評分=6分、HAD評分=12分,其總分為:22+44+66+30+48=210分,對應(yīng)陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險52%,見圖1。

圖1 PE患者陰道試產(chǎn)失敗的列線圖模型

2.5 PE患者陰道試產(chǎn)失敗預(yù)測模型的驗證 構(gòu)建模型的ROC曲線下面積為0.908,通過最大約登指數(shù)算出截斷值為0.38,對應(yīng)靈敏度0.895、特異度0.837,見圖2A;擬合優(yōu)度檢驗χ2=2.743,P=0.318。引入驗證集進(jìn)行模型外部驗證,得出ROC曲線下面積0.872、靈敏度0.867、特異度0.819,見圖2B。擬合優(yōu)度仍良好(χ2=2.194,P=0.335),說明模型具有較高預(yù)測效能。決策曲線分析,模型在建模集和驗證集閾概率范圍的凈獲益均高于兩條極端線。若取建模集的截斷值0.38為閾概率(38%)來判定是否需采取干預(yù)措施時,此預(yù)測模型可提供顯著額外的臨床凈收益,見圖3。

圖2 預(yù)測模型的ROC曲線(A:建模集,B:驗證集)

圖3 預(yù)測模型的決策曲線(A:建模集,B:驗證集)

3 討論

3.1 PE患者陰道試產(chǎn)失敗的影響因素分析

3.1.1 產(chǎn)婦年齡 女性年齡超過35歲,骨盆的可塑性及子宮、宮頸組織彈性均會有所下降[10]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是PE孕婦陰道試產(chǎn)失敗的危險因素,與既往文獻(xiàn)[11]結(jié)果一致?？赡苁窃袐D年齡增長,子宮平滑肌功能下降,導(dǎo)致子宮肌纖維彈力不足,影響子宮收縮的協(xié)調(diào)性,使產(chǎn)程時間延長,從而增加試產(chǎn)失敗的風(fēng)險。再者,陰道試產(chǎn)過程對體力能量消耗較大[12],高齡產(chǎn)婦易疲勞、體力不支,也會影響試產(chǎn)成功率。

3.1.2 孕期BMI 孕婦肥胖會增加圍產(chǎn)期各種并發(fā)癥風(fēng)險,如妊娠期糖尿病、巨大兒等[13],且對孕婦分娩方式的影響也開始引起醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn),BMI高是PE患者陰道試產(chǎn)失敗的危險因素,與既往文獻(xiàn)[14]結(jié)果相符?？赡苁欠逝謱?dǎo)致盆腔和陰道組織脂肪過度填充,使盆腔可利用空間縮小及腹壁肌和膈肌張力降低[15],影響胎先露下降和產(chǎn)程進(jìn)展,進(jìn)而增加試產(chǎn)失敗風(fēng)險。另外孕期BMI過度增長造成腹壁脂肪較厚,也影響超聲測量胎兒各徑線指標(biāo)的準(zhǔn)確性,難準(zhǔn)確估計胎兒體質(zhì)量,影響醫(yī)護(hù)人員對患者分娩方式判定,亦潛在產(chǎn)時轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險,增加試產(chǎn)失敗概率[16]。

3.1.3 產(chǎn)前S/D比值 臍動脈S/D比值是反映胎盤血流動力學(xué)的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)S/D值高是PE患者陰道試產(chǎn)失敗的危險因素?？赡苁荘E病理因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損,影響子宮螺旋動脈重塑及滋養(yǎng)細(xì)胞侵入[17],造成子宮螺旋動脈重塑不足,增加子宮胎盤循環(huán)血流阻力,減少舒張末期血流,使子宮肌層及蛻膜層的部分血管硬化,影響子宮平滑肌功能、胎盤功能[18],導(dǎo)致患者試產(chǎn)時子宮肌層彈力不足,造成宮縮不協(xié)調(diào)、乏力,影響產(chǎn)程進(jìn)展,增加試產(chǎn)失敗風(fēng)險。

3.1.4 心理狀況 懷孕對家庭而言都是一件極大的生活事件。但家庭期望、孕婦妊娠期角色變化、身體情況等均可對孕婦心理產(chǎn)生不同程度影響。本研究發(fā)現(xiàn)HAD評分高是PE患者陰道試產(chǎn)失敗的危險因素?？赡苁荘E患者容易因自身病理因素而使內(nèi)心情緒波動,以致產(chǎn)前出現(xiàn)緊張、抑郁焦慮等不良心理。不良心理情緒會導(dǎo)致各激素(如孕激素、雌激素等)波動[19],直接影響子宮收縮,阻礙產(chǎn)程進(jìn)展,增加試產(chǎn)失敗風(fēng)險。其次情緒不穩(wěn)定,容易導(dǎo)致孕婦分娩過程不能完全正確用力,也會影響產(chǎn)程進(jìn)展,增加試產(chǎn)失敗風(fēng)險。宮頸成熟度作為決定陰道試產(chǎn)可行性的一項重要因素[20]。Bishop評分法是當(dāng)前廣泛用于評判宮頸成熟度常用方法,該評分系統(tǒng)是對產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張、宮頸管消退、先露位置、宮口位置、宮頸硬度的情況進(jìn)行綜合判斷[21]。

3.1.5 宮頸成熟度 研究[22]表明,陰道分娩產(chǎn)婦在入院時的Bishop評分每增加1分,其陰道試產(chǎn)的成功率亦增加0.63倍。可見試產(chǎn)前宮頸Bishop評分越高預(yù)示試產(chǎn)成功概率越大,與本研究得出PE患者試產(chǎn)前Bishop評分每增加1分的試產(chǎn)成功率增加0.662倍結(jié)果相符。因而Bishop評分可作為PE患者陰道試可行性一個重要預(yù)測指標(biāo)。若PE患者試產(chǎn)前宮頸條件不成熟,但血壓控制平穩(wěn),考慮給予促宮頸成熟藥物,對血壓波動者,考慮給予宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟,確保患者陰道試產(chǎn)成功率和安全性[23]。

3.2 針對PE患者陰道試產(chǎn)影響因素的護(hù)理工作指導(dǎo) 根據(jù)影響因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以降低PE患者陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理措施。鼓勵PE患者在孕期適當(dāng)鍛煉,以增強(qiáng)陰道生產(chǎn)時的體力;定期通過電話/互聯(lián)網(wǎng)的隨訪方式,詢問患者是否按醫(yī)囑服用降壓藥、定期測量血壓;叮囑患者孕期合理補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)、合理飲食,定期測量體重,避免體重和脂肪過度增長。試產(chǎn)前加強(qiáng)對PE患者心理教育,積極從心理層面幫其順利完成陰道分娩,同時向患者說明分娩過程的緊張心理會影響子宮收縮,使機(jī)體各激素和血壓波動,因而盡可能克服心理障礙,避免心理緊張。

3.3 構(gòu)建PE患者陰道試產(chǎn)失敗預(yù)測模型的價值 以列線圖表達(dá)的預(yù)測模型,能對臨床事件進(jìn)行個性化分析,實現(xiàn)回歸分析結(jié)果的可視化。目前已有剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)[24]、高齡經(jīng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)[25]等方面的預(yù)測模型報道,但尚缺乏PE人群陰道試產(chǎn)的預(yù)測模型報道。本研究構(gòu)建PE患者陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險預(yù)測模型,經(jīng)驗證得出模型的ROC曲線下面積>0.85,且擬合優(yōu)度良好,表明模型具有較好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度?？赡芘c本研究充分考慮因素間交互作用有關(guān),采用多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測,有效提高模型的預(yù)測效能。本研究決策曲線分析顯示,模型預(yù)測建模集與驗證集的凈獲益均高于兩條極端線,表明模型有臨床有效性。列線圖能清晰地體現(xiàn)出各項因素貢獻(xiàn)率,適合個體化的風(fēng)險評估。另外,本研究模型上所用的指標(biāo)均易于獲取,很多基層醫(yī)院可完成收集,易推廣應(yīng)用。通過預(yù)測模型對有試產(chǎn)意愿的PE患者進(jìn)行篩選,有助于醫(yī)護(hù)人員對高風(fēng)險人群制訂預(yù)防措施,降低試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)給PE患者帶來的危害。

4 小結(jié)

年齡、試產(chǎn)前BMI、S/D值、Bishop評分、HAD評分與PE患者經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗有關(guān),以此構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,可為助產(chǎn)護(hù)理人員評估PE患者陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險性和制定預(yù)防策略提供指導(dǎo)。但本研究為單中心回顧性研究,且受限于PE發(fā)病率較低影響,樣本量偏少,代表性較局限。期待今后多中心、大樣本研究,為醫(yī)護(hù)人員提供更為完善且可靠的風(fēng)險篩查模型。