于潔,盧維娜,李麗楠,程艷爽

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院 研究生院,北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部,北京 100853)

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤,根治性手術(shù)切除仍是目前主要治療方式,但因手術(shù)復(fù)雜,患者術(shù)后生理和功能儲備均有不同程度的下降[1]。預(yù)康復(fù)概念由加速康復(fù)外科延伸而來,目的是通過術(shù)前一系列干預(yù)措施改善個(gè)體生理及心理狀態(tài),以提高機(jī)體對手術(shù)應(yīng)激的耐受能力,加速術(shù)后恢復(fù)[2]。預(yù)康復(fù)目前已發(fā)展成為包括運(yùn)動、營養(yǎng)和心理的三聯(lián)方案,其作用已經(jīng)在骨科[3]、結(jié)直腸外科[4-5]、胸外科[6]等手術(shù)中得到證實(shí)。加速康復(fù)外科指南[7]中明確推薦對胰腺癌患者術(shù)前需要進(jìn)行預(yù)康復(fù),但在干預(yù)時(shí)間、干預(yù)內(nèi)容和擬達(dá)目標(biāo)上仍存在差異。因此,本研究基于循證理念構(gòu)建適合我國國情的胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案,為規(guī)范開展胰腺癌患者術(shù)前康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST構(gòu)建循證問題。確定P(目標(biāo)人群):胰腺癌手術(shù)患者;I(干預(yù)措施):術(shù)前預(yù)康復(fù)措施;P(應(yīng)用證據(jù)人員):臨床醫(yī)護(hù)人員;O(結(jié)局):6 min步行距離、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等;S(證據(jù)應(yīng)用場所):胰腺外科門診、病房及居家場所;T(文獻(xiàn)類型):臨床實(shí)踐指南、專家共識。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊,注冊號為ES20220126。

1.2 證據(jù)檢索 檢索網(wǎng)站:UpToDate臨床顧問、BMJ Best Practice、全球指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Embase等。檢索時(shí)限:建庫至2022年6月30日。中文檢索策略:[(胰腺癌 OR 胰腺腫瘤)AND(圍手術(shù)期 OR 術(shù)前 OR 手術(shù)前期間)AND (預(yù)康復(fù) OR 加速康復(fù) OR 快速康復(fù) OR 早期康復(fù))AND (指南 OR 共識)]。英文檢索策略:[(pancreatic cancer)AND(preoperative OR Perioperative period)AND (prehabilitation OR enhanced recovery after surgery OR ERAS)AND (guideline OR consensus)]”。納入標(biāo)準(zhǔn):語言為中文或英文,涉及胰腺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):研究對象術(shù)前行放療或化療;非完整性指南或證據(jù)信息不全或無法獲取;已被替代的舊版指南或?qū)＜夜沧R等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及證據(jù)提取 指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ[8]進(jìn)行評價(jià)。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評價(jià)。納入的文獻(xiàn)由2名具有循證護(hù)理背景的人員獨(dú)立完成質(zhì)量評價(jià)。若意見分歧,請第3名研究者介入。3名研究者均具有循證護(hù)理知識背景。

1.4 預(yù)康復(fù)方案初稿擬定及專家論證 對納入的研究進(jìn)行最佳證據(jù)提取及整合,經(jīng)課題組討論修改,結(jié)合胰腺癌患者疾病特點(diǎn),形成胰腺癌患者預(yù)康復(fù)方案初稿。由來自胰腺外科、護(hù)理管理、臨床營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、臨床心理學(xué)專家對方案內(nèi)容進(jìn)行函詢。采用紙質(zhì)問卷和電子郵件的方式發(fā)放問卷,每輪問卷回收后,課題組對結(jié)果進(jìn)行整理,根據(jù)條目篩選原則[10]和專家建議對方案進(jìn)行修改,專家意見趨于統(tǒng)一時(shí)結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指南評價(jià)一致性用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)表示;專家一般情況用頻數(shù)、百分比表示;專家積極程度用問卷有效回收率表示;專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,Cr≥0.7 即可接受[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)523篇,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)10篇,其中英文5篇、中文5篇;臨床實(shí)踐指南6篇[7,12-16]、專家共識4篇[17-20]。2名評價(jià)員指南質(zhì)量評價(jià)的ICC值均>0.90,納入指南一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表1。4份專家共識質(zhì)量較高,可以納入。

表1 胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案

表1 納入指南的一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2 方案(草案)構(gòu)建 指南和專家共識推薦意見集中在干預(yù)前篩查、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)及心理護(hù)理等。通過提取相關(guān)證據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)分析,構(gòu)建胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案初稿。

2.3 函詢專家一般情況 本研究共函詢3所三級甲等醫(yī)院的15名專家,專家平均年齡(43.87±5.50)歲,專業(yè)領(lǐng)域平均工作年限(19.47±5.79)年,碩士及以上學(xué)歷10名(66.67%)、副高及以上職稱10名(66.67%)。共進(jìn)行2輪咨詢,有效回收問卷率均達(dá)到100%,專家權(quán)威系數(shù)為0.82,權(quán)威程度高。

2.4 論證結(jié)果 經(jīng)過2輪專家函詢最終確立胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案,包括3項(xiàng)1級條目、10項(xiàng)2級條目、56項(xiàng)3級條目,見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案的意義 多數(shù)胰腺癌患者在術(shù)前會出現(xiàn)疼痛、黃疸、消化道梗阻等臨床表現(xiàn),并伴有厭食、乏力、進(jìn)行性體質(zhì)量下降[18],與胰漏、感染等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)[21]。同時(shí),由于疾病的惡性程度高,胰腺癌相關(guān)抑郁的發(fā)病率居腫瘤相關(guān)抑郁發(fā)病率的首位,這種情緒會降低患者機(jī)體功能,影響生活質(zhì)量[22]。中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南明確指出,需要為胰腺癌患者提供術(shù)前多模式多學(xué)科聯(lián)合的預(yù)康復(fù),但現(xiàn)有的預(yù)康復(fù)實(shí)施方案并不一致,針對特定癌癥類型的患者量身定制的預(yù)康復(fù)會提高這些干預(yù)措施的有效性[23]。本研究通過循證和專家咨詢構(gòu)建的胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作,在營養(yǎng)、運(yùn)動和心理3個(gè)方面分別就問題的識別、干預(yù)方法等提出具體干預(yù)措施,以幫助胰腺癌患者充分利用術(shù)前等待時(shí)間,優(yōu)化身體狀態(tài),應(yīng)對手術(shù)打擊,加速術(shù)后康復(fù)。

3.2 胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案的特點(diǎn) 本研究構(gòu)建的預(yù)康復(fù)方案同現(xiàn)有方案相比,優(yōu)勢如下:(1)干預(yù)對象:Ngo-huang等[24]研究已經(jīng)證實(shí)預(yù)康復(fù)方案對術(shù)前接受新輔助治療的胰腺癌患者是安全可行的;但是,腫瘤組織可以通過多種神經(jīng)內(nèi)分泌途徑使機(jī)體處于應(yīng)激和高代謝狀態(tài),肌肉及脂肪組織持續(xù)性消耗,會導(dǎo)致患者免疫功能下降,對手術(shù)等治療方式耐受性下降[25]。因此,患者一旦確診,應(yīng)立即啟動相應(yīng)預(yù)康復(fù)方案。因此,本方案主要對胰腺癌行擇期手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù),盡可能在術(shù)前給予最佳的干預(yù),以改善預(yù)后。(2)干預(yù)時(shí)間:患者術(shù)后由于受疼痛等多種因素影響,活動水平較低[26],而術(shù)前階段是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期;同時(shí),由于患者術(shù)前需完善相關(guān)檢查等原因,一般會有一段等待時(shí)間,這也為預(yù)康復(fù)的實(shí)施提供了良好時(shí)機(jī)。雖然加速康復(fù)外科指南中建議術(shù)前預(yù)康復(fù)的時(shí)間為2～4周,但是胰腺癌一經(jīng)確診,無論醫(yī)生還是患者都希望盡早手術(shù)。所以,必須利用手術(shù)前的窗口期,為患者提供干預(yù)的最低天數(shù),使預(yù)康復(fù)充分發(fā)揮作用。在本研究中,我們將預(yù)康復(fù)時(shí)間設(shè)定為至少7 d,這一決定是依據(jù)《基于加速術(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識》:對于確診或疑診惡性腫瘤的患者,即使從決定手術(shù)至手術(shù)時(shí)間不足2周,也應(yīng)充分把握術(shù)前優(yōu)化時(shí)機(jī),立即開始預(yù)康復(fù)[6]。同時(shí),研究[27]證實(shí),術(shù)前短時(shí)間的預(yù)康復(fù)可以在提升老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前運(yùn)動能力,縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。(3)干預(yù)內(nèi)容:本方案強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,根據(jù)不同身體情況給予個(gè)性化干預(yù)方案,保證了方案實(shí)施的安全性。實(shí)施過程中對預(yù)康復(fù)計(jì)劃的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)項(xiàng)目、干預(yù)頻率等內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化,確保了方案實(shí)施的可操作性與有效性。

4 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)回顧、德爾菲法最終確立了胰腺癌患者術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案。方案從營養(yǎng)、運(yùn)動和心理三個(gè)方面進(jìn)行干預(yù),每個(gè)方面均包含評估、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)人群、實(shí)施人員等,能夠?yàn)橐认侔┬g(shù)前護(hù)理提供參考。本方案需要多學(xué)科協(xié)作,但實(shí)施人員主要為護(hù)理人員,這就要求護(hù)理人員在實(shí)施該方案前需經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn),以確保方案達(dá)到最佳效果。為驗(yàn)證本方案的臨床適用性與有效性,下一步擬開展臨床試驗(yàn),以評價(jià)方案效果。