駱美儀 李紅霞

廣州市胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510095

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者救治難度較大、病情復(fù)雜進(jìn)展迅速，體腔內(nèi)需留置氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管、胃管、導(dǎo)尿管等多種管道，而各種管道在幫助患者疾病診療的同時(shí)，會(huì)給護(hù)理工作帶來一定隱患。非計(jì)劃性拔管是管道護(hù)理中常見問題，指導(dǎo)管意外滑脫或患者在未得到醫(yī)護(hù)人員同意時(shí)自行拔管，這會(huì)增加患者的痛苦，延長治療時(shí)間，引起醫(yī)療糾紛，甚至?xí)＜盎颊呱踩?］。因此，如何做好ICU患者管道護(hù)理，及時(shí)采取有效防范措施，確保患者置管安全，是ICU護(hù)理工作重點(diǎn)之一。為了增強(qiáng)ICU護(hù)士防范意識(shí)，降低管道護(hù)理隱患，減少管道滑脫發(fā)生，本科查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)了管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并應(yīng)用于ICU患者中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，針對(duì)性實(shí)施防范措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2022年5月至2023年4月在廣州市胸科醫(yī)院ICU留置管道治療的100例患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需要置入2條或以上管道；②入住ICU時(shí)間至少24 h；③家屬簽訂同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重皮膚疾?。虎谟袊?yán)重出血性疾?。虎劬耦惣膊?。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男39例，女11例，年齡26～84（55.10±29.06）歲，置管類型（導(dǎo)管留置≥2根）：47例氣管插管、50例胃管、48例中心靜脈導(dǎo)管、50例尿管；觀察組男35例，女15例，年齡23～85（54.30±31.02）歲，置管類型（導(dǎo)管留置≥2根）：48例氣管插管、50例胃管、49例中心靜脈導(dǎo)管、50例尿管。兩組性別、年齡、置管類型分布對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

2.方法

對(duì)照組采用ICU常規(guī)管道護(hù)理措施，護(hù)士妥善固定各個(gè)管道，標(biāo)識(shí)清楚管道，密切觀察患者管道運(yùn)行情況，嚴(yán)格按照無菌操作原則維護(hù)管道，并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、臨床相關(guān)指標(biāo)變化，進(jìn)行護(hù)理記錄等。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上引入管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，即患者入科時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性管道管理。（1）設(shè)計(jì)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。①管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分條目：將ICU患者管道非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素分為患者、置管、護(hù)理3個(gè)方面。患者因素包括年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)限制、疼痛觀察工具（Critical-care Pain Observation Tool，CPOT）評(píng)分等；置管因素包括導(dǎo)管類型、數(shù)目、留置部位等；護(hù)理因素主要指責(zé)任護(hù)士工作年限。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分內(nèi)容：設(shè)計(jì)的管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（表1）共8個(gè)條目，總分26分，分值越高提示風(fēng)險(xiǎn)越高。③風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)：查閱文獻(xiàn)［2-3］并根據(jù)該量表在臨床導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分情況，分為風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ度＜10分：有非計(jì)劃性拔管發(fā)生可能，風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ度10～20分：容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ度＞20分：隨時(shí)會(huì)發(fā)生非計(jì)劃性拔管。④風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表培訓(xùn)：對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用培訓(xùn)，介紹風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用目的、使用方法及注意事項(xiàng)，要求所有ICU護(hù)士均能夠理解并正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。同時(shí)，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行分組并設(shè)定1名組長，監(jiān)督和指導(dǎo)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表臨床應(yīng)用，保證其有效運(yùn)用。（2）實(shí)施防范措施。①評(píng)估時(shí)間及頻率：在患者進(jìn)入ICU時(shí)進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每2 d評(píng)估1次，直至轉(zhuǎn)出ICU。②對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ度患者，非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，主要采取清晰標(biāo)識(shí)各種管道、導(dǎo)管牢固固定、保證管道運(yùn)行通暢、床頭懸掛警示牌等。③對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ度、Ⅲ度患者，非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)將其視為重點(diǎn)防范對(duì)象，在上述Ⅰ度防范基礎(chǔ)上增加床邊巡視和管道觀察次數(shù)（1次/h），每班在床旁進(jìn)行護(hù)理交接，詳細(xì)記錄導(dǎo)管運(yùn)行狀況。要求護(hù)士熟練掌握非計(jì)劃性拔管應(yīng)急預(yù)案及導(dǎo)管護(hù)理流程，如一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案緊急處理，積極采取補(bǔ)救措施，上報(bào)護(hù)理部，填寫導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管經(jīng)過，組織全科護(hù)理人員討論分析其原因及制定預(yù)防或改進(jìn)措施。

表1 重癥監(jiān)護(hù)室患者管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

3.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者在ICU住院期間氣管插管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況。（2）比較兩組導(dǎo)管意外事件發(fā)生概率，包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)性感染，若同一例患者≥2根導(dǎo)管出現(xiàn)同一導(dǎo)管意外事件計(jì)1例。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較（表2）

表2 兩組重癥監(jiān)護(hù)室患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組患者的氣管插管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.兩組導(dǎo)管意外事件發(fā)生概率比較（表3）

表3 兩組重癥監(jiān)護(hù)室患者導(dǎo)管意外事件發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組患者的導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生概率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

討論

ICU是臨床救治急危重癥患者的主要單元，收治的患者置管比例顯著高于普通臨床科室［4］。有數(shù)據(jù)顯示，ICU置管患者非計(jì)劃性拔管率為2.8%～22.5%［5］，非計(jì)劃性拔管可導(dǎo)致患者損傷，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長其住院時(shí)間，并有可能打亂治療計(jì)劃，嚴(yán)重危及生命安全，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為了減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生，國內(nèi)外均有學(xué)者提出非計(jì)劃性拔管預(yù)防措施［6-7］，如優(yōu)化完善導(dǎo)管維護(hù)流程、合理性身體約束、開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、品管圈活動(dòng)等，但是受區(qū)域差異、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理缺陷等多因素影響，致使預(yù)防非計(jì)劃性拔管的干預(yù)措施依從性欠佳［8］。近年隨著醫(yī)學(xué)模式以及護(hù)理理念更新，越來越多學(xué)者認(rèn)為，非計(jì)劃性拔管的預(yù)防不僅僅需要優(yōu)化護(hù)理操作流程，更需增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)和思路［9］。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是臨床增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者隱患意識(shí)的手段之一，旨在活動(dòng)全過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并對(duì)可能發(fā)生的意外事件進(jìn)行預(yù)測(cè)和及早防范，避免意外事件在不知情、準(zhǔn)備不足的情況下發(fā)生，最大限度降低危害［10-11］。本研究以ICU患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生影響因素為基礎(chǔ)制定管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，結(jié)果顯示，觀察組氣管插管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管非計(jì)劃性拔管率以及管道堵塞、移位、扭曲等意外事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在減少ICU非計(jì)劃性拔管及管道不良事件發(fā)生方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。分析其原因，評(píng)估不到位是管道滑脫的重要因素之一［12］。另有研究指出，ICU患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生的危險(xiǎn)因素可以概括為患者、導(dǎo)管、醫(yī)護(hù)人員、管理4個(gè)方面［13-14］。其中，患者自行拔管是非計(jì)劃性拔管發(fā)生的重要原因，而患者意識(shí)狀態(tài)、精神、生理或心理舒適度、疾病狀況是患者自行拔管的主要因素［15］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管材質(zhì)、管道固定方法、管道留置天數(shù)、醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)、管道維護(hù)技能等均會(huì)引發(fā)非計(jì)劃性拔管［12］。因此，本研究根據(jù)目前研究證實(shí)ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素以及本院ICU實(shí)際狀況制定的管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容清晰簡單，高低年資護(hù)士都可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者管道留置情況進(jìn)行客觀評(píng)估，進(jìn)而根據(jù)危險(xiǎn)分級(jí)及早采取相應(yīng)的預(yù)防措施，使得各項(xiàng)護(hù)理措施有據(jù)可依，有效減少非計(jì)劃性拔管［1，16］。應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后，護(hù)士在工作中能夠快速準(zhǔn)確識(shí)別非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)人群，高度重視，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使得管道護(hù)理更為規(guī)范，故其還可以減少管道意外事件發(fā)生［17］。對(duì)于管理者而言，通過管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表能夠快速全面掌握整個(gè)ICU病區(qū)內(nèi)患者管道留置情況，熟悉非計(jì)劃性拔管或管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生高危人群，進(jìn)而有針對(duì)性地督導(dǎo)護(hù)理工作，匯總問題和提出整改或補(bǔ)充意見，使得科室管道護(hù)理更為標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而有效降低非計(jì)劃拔管率和管道意外事件發(fā)生率［18］。

綜上所述，管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別非計(jì)劃性拔管高危人群，將其應(yīng)用于ICU護(hù)理中能夠有效降低非計(jì)劃性拔管率，減少導(dǎo)管隱患事件發(fā)生，值得進(jìn)一步深入研究。