曹伯寧 陳麗萍 侯懷晶 徐紫清 薛建軍 王春愛

甘肅省中醫(yī)院麻醉科 甘肅省中醫(yī)院麻醉疼痛醫(yī)學中心，蘭州 730050

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉手術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復［1］，其防治已成為提高老年患者醫(yī)療質量的重要目標之一。但由于POCD的發(fā)病機制尚不清楚，對其防治的手段也有限。而具有“未病先防、已病防變、調(diào)臟通絡”理念的中醫(yī)學為我們的研究找到了新的突破。既往研究表明，針刺能改善小鼠學習記憶功能，對腦神經(jīng)元有保護作用［2］。而電針作為一種減少腦損傷的新型治療工具，近些年其在POCD的治療方面也取得了很好的成效［3］。因此，電針具有預防POCD的應用前景。研究表明，其神經(jīng)保護作用與抑制炎癥反應引起的腦損傷有關，電針干預有利于改善老年患者手術后的認知功能，抑制其血清白細胞介素（IL）-6、IL-10、S100β蛋白的過度表達，減輕患者腦損傷的程度，有效降低患者POCD的發(fā)生率［4］。但目前電針防治POCD的選穴規(guī)律較為模糊，穴位應用較為混亂，尚缺乏統(tǒng)一的標準和系統(tǒng)的、大樣本的穴位有效性的篩選研究。因此，本研究通過檢索電針治療POCD的所有文獻，運用文獻計量分析方法，對電針輔助治療POCD的高級別證據(jù)進行歸納總結和統(tǒng)計分析，以期了解目前電針治療POCD的研究現(xiàn)狀并探尋選穴擇經(jīng)規(guī)律，為后期的相關研究以及針灸更好的運用于臨床提供參考。

資料與方法

1.文獻檢索

檢索PubMed、Cochrane library、Web of Science、Embase、CBM、CNKI、VIP及WanFang數(shù)據(jù)庫，檢索時間從數(shù)據(jù)庫建立到2023年2月，中文檢索詞：“針刺”“電針”“針灸”“針刺麻醉”“術后認知功能障礙”“術后神經(jīng)認知功能障礙”等；英文檢索詞：electroacupuncture、acupuncture、postoperative cognitive complications、postoperative neurocognitive dysfunction、POCD等。

2.文獻納排標準

文獻納入標準：（1）研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表的電針干預POCD的臨床隨機對照試驗（RCT）；（2）研究對象：全身麻醉下行外科手術的患者，性別、種族不限；（3）干預措施：治療組采用電針聯(lián)合全身麻醉治療，對照組采用空白對照或假電針處理；（4）可獲得全文，語言限中文或英文。文獻排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻；（2）綜述、信件、學位論文、會議論文、書籍及未發(fā)表的文獻；（3）治療組除電針聯(lián)合麻醉外還聯(lián)合了其他療法。

3.文獻篩選與資料提取

將檢索獲得文獻導入Endnote X7后刪除重復文獻，嚴格遵循預先規(guī)定的納入、排除標準確定是否納入研究。參考RCT報告規(guī)范CONSORT2010和針灸臨床試驗干預報告標準STRICTA設計數(shù)據(jù)提取表，提取并分析文獻發(fā)表特征和選穴擇經(jīng)規(guī)律。采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行質量評價。

結果

1.文獻檢索結果

共檢索得到相關文獻534篇，去重后根據(jù)納入及排除標準，最終納入38篇RCT文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.納入文獻特征

納入38篇文獻發(fā)表于2009—2022年，本研究主要關注了納入文獻的手術類型、電針的穴位選擇、干預時機、干預周期、參數(shù)設定（電針頻率、強度等）。見表1。

表1 納入文獻特征表

3.納入文獻的發(fā)表趨勢

從年度發(fā)文曲線圖可知，有關電針治療POCD共發(fā)表38篇相關文獻，總體文獻較少，從2009年才出現(xiàn)相關研究，至2013年文獻量總體大致呈上升趨勢，于2017年達到峰值（9篇）。2017至2021年大致呈下降趨勢，2022年又開始逐漸增加，說明該研究領域又受到了研究者的重視，值得更進一步的探索。見圖2。

圖2 38篇電針治療術后認知功能障礙（POCD）納入文獻的發(fā)表趨勢及收錄情況

4.納入文獻收錄情況

納入的38篇文獻中除5篇碩士論文外，SCI收錄的文獻研究有4篇，中文核心期刊13篇，統(tǒng)計源期刊9篇，普通期刊7篇。文獻質量有待提高。見圖2。

5.納入文獻的基金支持情況

經(jīng)統(tǒng)計分析，納入的38篇文獻中，有課題基金資助的有20篇，占比52.63%，其中國家級課題基金資助5項、省級課題基金資助9項、市級課題基金資助5項、高校課題基金資助1項，剩余的18項（47.37%）為無資金資助項目。從課題基金的支持情況看，近年來國家對于電針治療POCD的臨床研究也有較多的基金資支持，從資助的類型看，省、市級及國家級課題占據(jù)主要部分，而高校課題的資助比例則較少。

6.電針干預的結局指標及相關效應評價

電針治療POCD的RCT中，28篇（73.7%）觀察電針是否降低POCD的發(fā)生率，35篇（92.1%）提及電針是否改善術后認知相關的量表評分，其中使用頻次最高的是簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），共有29篇（76.3%）應用此量表，其次為蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、連線量表（TMT）、術后恢復質量量表（PQRS），使用篇數(shù)依次為3、2、1篇。35篇（92.1%）提及電針是否可以減少認知功能相關炎癥指標的表達，依次為S100β（11篇，28.9%）、IL-6（9篇，23.7%）、腫瘤壞死因子（TNF）-α（8篇，21.1%）、IL-1β（7篇，18.4%）；此外還有6篇（15.9%）提及電針是否降低術后不良反應的發(fā)生率。其中共25篇（65.8%）得出電針可明顯降低POCD的發(fā)生率，32篇（84.1%）得出電針可明顯改善術后認知評分，29篇（76.3%）得出電針可明顯降低相關炎癥指標的的表達；4篇（10.6%）表明電針可明顯減少不良反應的發(fā)生。見表2。

表2 38篇納入文獻中電針治療術后認知功能障礙的觀察指標情況[篇（%）]

7.納入文獻的選穴規(guī)律

對納入的38篇文獻進行選穴規(guī)律分析，本研究只對穴位選用頻率2次或2次以上的進行統(tǒng)計分析。其中內(nèi)關穴選用頻率最高為27次，其次是百會穴（26次）、合谷穴（14次）、足三里穴（10次）、神庭穴（7次）、神門穴（6次）、四神聰穴（4次）、三陰交穴（3次）、太沖穴（3次）、大椎穴（2次）、本神穴（2次）。

8.納入文獻的擇經(jīng)規(guī)律

對納入研究的經(jīng)絡進行分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)擇經(jīng)規(guī)律如下：督脈選用頻次最高，共有35篇文獻研究者選用，其次為手厥陰心包經(jīng)（28次），手陽陰大腸經(jīng)（16次），足陽明胃經(jīng)（11次），手少陰心經(jīng)（6次），奇穴（5次），足少陽膽經(jīng)（4次），足太陰脾經(jīng)及厥陰肝經(jīng)（3次），足太陽膀胱經(jīng)及足少陰腎經(jīng)（1次）。

9.納入文獻質量特征

根據(jù)Cochrane風險偏倚評估表，28篇研究使用了隨機數(shù)字表等隨機方法評估為低偏倚風險，僅1篇使用密封不透光的信封等分配隱藏方法，被評估為低偏倚風險。然而，36篇研究由于“對受試者和干預提供者施盲”信息報告不充分而無法判斷，34篇因“對結果評估者施盲”信息報告不充分而無法判斷，所有文章均未出現(xiàn)結局結果數(shù)據(jù)不完整及選擇性報告，均評估為低風險。在“其他偏倚”方面，僅2篇被評估為低偏倚風險。其余均為無法判斷。見圖3。

圖3 38篇電針治療術后認知功能障礙（POCD）納入文獻的質量評價

討論

近年來，隨著對老年患者圍手術期腦健康的關注日趨增加，對于POCD的產(chǎn)生、發(fā)展與變化的具體細節(jié)以及POCD的防治已成為臨床研究的熱點。盡管目前臨床已經(jīng)使用了多種防治措施物（如y-氨基丁酸類、麥角生物堿類）無法有效避免POCD的發(fā)生，療效仍欠佳［42-43］。治療藥物本身存在不良反應，和麻醉藥物相互作用也可能增加手術風險。而電針作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，因其簡便易行、安全、價廉等諸多特點在麻醉領域的應用越來越受重視，對防治POCD也顯示出一定的療效。如何運用電針有效干預POCD的發(fā)生發(fā)展，減少不良后果，是患者圍手術期亟需解決的問題。近年來，實踐不斷證明無論是中藥還是針灸都能對POCD起到標本兼治的作用，中醫(yī)藥圍手術期早期而主動的干預為疾病的治療提供了新的方向和策略。

本研究從年度發(fā)文曲線圖可知2009年才出現(xiàn)電針治療POCD相關研究，至2013年文獻量大致呈上升趨勢，2017年達到峰值，2017至2021年呈下降趨勢，2022年又開始逐漸增加，表明隨著針灸在圍手術期的廣泛應用，該研究領域又逐漸成為臨床醫(yī)生及研究者關注的熱點，值得深入研究。從文獻收錄情況看，被收錄的期刊類型大部分為國內(nèi)期刊，SCI類型期刊收錄較少。此外，就文獻質量特征來看，部分臨床研究未使用正確的隨機方法或隨機方法不明確，且大多數(shù)文獻均未提及分配隱藏，對受試者和干預提供者施盲信息報告不充分，從而降低了研究的可信度。這說明目前對于該領域的研究依舊不夠嚴謹和系統(tǒng)，相關文獻質量不高。未來需要更多高質量文獻，盡可能與國際臨床試驗研究相接軌的研究，為針刺治療POCD的臨床應用走向世界提供理論依據(jù)。

此外，POCD的發(fā)生與麻醉藥物、手術類型等密切相關，但其作用機制尚不明確。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過調(diào)節(jié)炎性反應、氧化應激、減少神經(jīng)元損害、調(diào)節(jié)微生物菌群腸-腦軸等降低麻醉手術對腦的損傷［44-45］。從納入的臨床觀察指標也可以看出，電針主要通過調(diào)節(jié)IL-6、TNF-α、IL-1β炎癥因子，減少S100β的表達來減少POCD的發(fā)生、改善患者認知功能評分。而從納入的認知評分量表的類型看，主要也是國內(nèi)外應用比較普遍的認知篩查量表MMSE，其他類型的量表如MoCA、PQRS及TMT在這方面的研究較少涉及，臨床研究仍需綜合考慮臨床條件與研究需求而選擇適合的研究指標。

從選穴及擇經(jīng)規(guī)律發(fā)現(xiàn)，電針防治POCD的高頻選用經(jīng)絡依次為督脈、手厥陰心包經(jīng)、手陽陰大腸經(jīng)等，穴位依次為內(nèi)關穴、百會穴、合谷穴等。中醫(yī)理論分析認為，POCD是神失所養(yǎng)導致神明不主的病癥，并與中醫(yī)肝、腎、心的功能密切，病機在于肝主情志，心主神明，腎主骨，骨生髓，腦為髓海?；谥嗅t(yī)理論防治切入點就是養(yǎng)神以治本，調(diào)神以治標，具體包括清心養(yǎng)心以安神，疏肝理氣以定志，補腎生髓以養(yǎng)神明。督脈起于胞中，上行入腦達巔，歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說。百會、大椎及督脈上的諸穴位都有醒腦開竅功效，而百會穴作為督脈要穴，位于顛頂，為諸陽匯集之場所，諸多研究也已表明，針刺百會穴在改善認知方面具有較好的臨床療效。其次，目前已有研究表明針刺手厥陰心包經(jīng)可以提高大腦皮層、心肌鈉鉀ATP酶活性從而減少缺氧造成的乳酸堆積，減少乳酸堆積給機體所帶來的損害，也可以直接興奮大腦皮質及腦干網(wǎng)狀結構，增強腦電活動，增加腦血流量，改善神經(jīng)電生理。針刺手厥陰心包經(jīng)特定穴位治療卒中后認知功能障礙療效肯定，對患者的智能水平有改善，對患者生活自理能力有明顯提高［46］。內(nèi)關穴屬手厥陰心包經(jīng)的絡穴，又為八脈交會穴，此穴善治精神疾患，針刺內(nèi)關穴可增加腦血流量，改善腦組織的血液循環(huán)，促進腦細胞氧供需平衡［47］。而合谷穴屬于手陽陰大腸經(jīng)的絡穴，有升清降濁、疏風散表、宣通氣血之功，針刺合谷穴具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、痛經(jīng)活絡的作用。Liu等［48］研究證實，電針百會、內(nèi)關、合谷穴亦可抑制POCD老年大鼠氧化應激反應和海馬星形膠質細胞的活化從而改善術后認知損傷，且顯著減弱手術導致的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平下降，促進神經(jīng)再生，發(fā)揮了腦保護作用。而其他研究也表明，電針足三里穴、內(nèi)關穴、合谷穴等可通過穩(wěn)定患者的血流動力學、抑制炎性反應和促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的生成等減輕腦損傷，從而改善患者的術后認知功能［17，41］。通過選穴規(guī)律的統(tǒng)計分析可發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關、百會、合谷、足三里、神庭、神門、四神聰、三陰交、太沖、大椎和本神穴的配合運用，可能為針刺治療POCD的較好穴位組合，該高頻穴位的配合運用可為后續(xù)研究針刺治療POCD的相關研究提供選穴依據(jù)，以及在臨床上針刺運用提供統(tǒng)計學證據(jù)，可作為臨床醫(yī)生的針刺處方參考方案，為臨床上推廣電針治療POCD的研究做好鋪墊。

綜上所述，通過對電針治療POCD的臨床RCT進行文獻計量學分析，了解了目前電針治療POCD的研究進展，主要包括發(fā)文量近年來大致呈現(xiàn)增長趨勢，國家對于此領域的臨床研究也有較多的基金資支持，而納入的研究質量相對較低，中文核心期刊以及國際期刊SCI收錄的較少。從臨床研究特點看，則發(fā)現(xiàn)選穴規(guī)律中高頻選用穴位主要為內(nèi)關穴、百會穴、合谷穴、足三里穴、神庭穴、神門穴、四神聰穴、三陰交穴、太沖穴、大椎穴、本神穴，臨床中根據(jù)患者情況結合運用較佳的穴位配伍組合。而選用的經(jīng)絡頻次依次為督脈、手厥陰心包經(jīng)、手陽陰大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)、奇穴、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足少陰腎經(jīng)，這些經(jīng)脈在治療POCD上均具有較好的理論依據(jù)。該文獻計量學的總結，可為后續(xù)研究者以及臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)，以及相關的選穴擇經(jīng)規(guī)律可供研究者作為選穴方案進行研究，而臨床工作者則可作為選穴方案進行臨床治療，增加臨床治療POCD方案的有效性和多樣性，同時也可規(guī)范化以及循證化取穴和擇經(jīng)方案，為電針在臨床上治療POCD的推廣應用提供理論依據(jù)。