王乙洋,李玉霞,喬瀟萱,任亞豪,吳卓耘

(上海中醫(yī)藥大學 護理學院,上海 201203)

腦卒中患者通常遺留長期的功能障礙,對患者的日常生活造成阻礙,同時加重患者的病恥感,使其難以適應疾病狀態(tài)[1]。疾病接受度是指患者在面對疾病壓力時可經(jīng)過積極調(diào)整,減輕疾病相關(guān)痛苦,以樂觀態(tài)度融入生活[2]。腦卒中患者的疾病接受度受到功能狀態(tài)、心理健康狀況和社會支持等的影響[3]。因此,不同特征的腦卒中患者可能存在不同水平的疾病接受度。既往研究以量表總分分析疾病接受度水平,未考慮到個體各條目得分可能存在應答差異。潛在剖面分析則基于概率統(tǒng)計基礎(chǔ),將相似特征的研究對象分入不同亞組,確保研究對象組間最大差異和組內(nèi)最小差異,并在數(shù)量和質(zhì)量上進一步比較不同亞組人群的特征[4]。本研究對腦卒中患者疾病接受度進行潛在剖面分析,并分析不同剖面患者疾病接受度的影響因素,以揭示腦卒中患者疾病接受度的多樣性和異質(zhì)性,為護理人員提供更細化和個性化的干預提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2022年9月至2023年2月,采用便利抽樣法選取上海市兩家三級甲等醫(yī)院的腦卒中患者。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]的腦卒中診斷標準;(2)年齡≥18歲;(3)患者病情穩(wěn)定,無溝通障礙;(4)知情同意,自愿參與。排除標準:(1)既往有精神病史;(2)合并嚴重的心、腎、肝功能障礙或惡性腫瘤疾病。樣本量應為觀察變量的10～15倍,本研究中變量共21個,考慮問卷10%的不合格率,則樣本量至少為231例。本研究通過上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理審查(2022SHL-KY-67-01)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表:包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、自評經(jīng)濟壓力、卒中類型、病程、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)得分、康復滿意度、對疾病了解度等。(2)疾病接受度量表:由Felton等[2]編制,趙雯雯[6]漢化,評估患者對疾病的接受和適應程度。共8個條目,采用Likert 5級評分,由“非常同意”到“非常不同意”依次計1～5分,分數(shù)越高表示疾病接受度越好,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.85[2]。(3)心理彈性問卷:由Campbell-sills等[7]編制,Wang等[8]漢化,用于測量個體面對壓力或創(chuàng)傷時的心理彈性水平。共10個條目,采用Likert 5級評分法,“從不這樣”到“總是這樣”依次計0～4分,得分越高表明心理彈性水平越高,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[8]。(4)領(lǐng)悟社會支持量表:由Blumenthal等[9]編制,姜乾金等[10]漢化,包含家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度,共12個條目,采用Likert 7級評分,由“極不同意”到“極同意”依次計1～7分,分數(shù)越高代表社會支持水平越好,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.905[10]。(5)腦卒中患者康復自我效能量表:由Jones等[11]編制,李鴻艷等[12]漢化,用于測量卒中后康復期患者的自我管理和功能表現(xiàn)。共11個條目,由“完全沒信心”到“絕對有信心”依次計0～10分,分數(shù)越高表示自我效能越高,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.969[12]。

1.2.2 調(diào)查方法 向患者及家屬解釋研究目的和內(nèi)容,采用統(tǒng)一語言指導患者填寫,問卷當場回收并核查。調(diào)查期間共發(fā)放334份問卷,回收有效問卷322份,有效回收率為96.4%。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的人口學特征 本次研究共調(diào)查322例腦卒中患者,平均年齡(68.00±10.69)歲,NIHSS得分(5.37±3.64)分,其中已婚(95.7%)、男性(69.6%)、退休人員(85.1%)、受教育程度初中及以下(50.9%)、家庭月收入5000～10000元(74.2%)、腦梗死(81.1%)、病程>12個月(46.9%)的患者居多。此外,對疾病部分了解(59.6%)、無經(jīng)濟壓力(48.1%)、康復滿意度一般(33.9%)分別在3個變量中占比最高。

2.2 腦卒中患者疾病接受度的潛在剖面分析結(jié)果 本研究擬合了5個潛在剖面模型,詳見表1。根據(jù)擬合指標繪制陡坡圖,見圖1。其中,模型1到模型5的AIC、BIC、aBIC數(shù)值均成下降狀態(tài),Entropy值逐漸增大,模型5的LMR的P=0.6218,但由陡坡圖可看出從模型3后的擬合參數(shù)下降幅度變緩趨向直線,提示模型3的擬合指標可能是拐點,因此綜合考慮3個剖面是最優(yōu)模型。

圖1 潛在剖面分析各模型擬合參數(shù)陡坡圖

表1 腦卒中患者疾病接受度的潛在剖面分析指標(n=322)

2.3 腦卒中患者疾病接受度的命名 類別1各條目得分最低,命名為“疾病接受度較差組”;類別2各條目得分處于類別1和類別3之間,命名為“疾病接受度中等組”;類別3各條目得分最高,命名為“疾病接受度良好組”。3個潛在剖面如圖2。

圖2 不同潛在剖面在疾病接受度量表條目的得分差異圖

2.4 腦卒中患者疾病接受度潛在剖面分析的單因素分析 不同潛在剖面的腦卒中患者分別在NIHSS得分、心理彈性、自我效能、社會支持、婚姻狀況、自評經(jīng)濟壓力、病程、卒中類型、康復滿意度、疾病了解度上的差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。詳見表2和表3。

表2 腦卒中患者疾病接受度潛在剖面分析的單因素分析[n(%),N=322]

表3 不同潛在剖面的腦卒中患者NIHSS得分和社會心理因素的比較分)

2.5 腦卒中患者疾病接受度潛在剖面的多元Logistic分析 將不同疾病接受度剖面作為因變量,其中疾病接受度中等組為參照,進行多元Logistic回歸,NIHSS得分、病程、康復滿意度、社會支持、自我效能、心理彈性是影響腦卒中患者疾病接受度潛在剖面分類的預測因素(均P<0.05),詳見表4。

表4 不同疾病接受度潛在剖面的多元Logistic回歸

3 討論

3.1 腦卒中患者疾病接受度存在異質(zhì)性 本研究通過潛在剖面分析,將疾病接受度分為3個潛在剖面,其中40.7%的腦卒中患者被分到“疾病接受度較差組”(C1)。該組患者各個條目得分是三個剖面中最低的,說明多數(shù)腦卒中患者處于低接受度水平,存在心理調(diào)適不良,難以應對疾病的負面影響。30.2%的患者分到“疾病接受度中等組”,在條目2得分較低,表明其在一定程度上能應對患病后的角色轉(zhuǎn)變,但仍難以接受疾病帶來的限制。而“疾病接受度良好組”約占29.2%,該組患者的各條目得分較高,說明疾病接受度水平整體較好。因此,通過潛在剖面分析識別不同亞組患者的特征,實施分類干預,更有利于提高干預的精準性。護士可通過治療性溝通評估患者的心理狀態(tài)和應對方式[14],通過意義療法幫助患者重新挖掘自身價值[15],激發(fā)患者對自我價值和生命意義的積極認知,使患者有效應對疾病的不良后果。

3.2 腦卒中患者疾病接受度潛在剖面的影響因素

3.2.1 NIHSS得分越高、患病時間越短的腦卒中患者疾病接受度水平較差 本研究顯示,NIHSS得分越高、病程<12個月的患者出現(xiàn)在疾病接受度較差組的可能性越大。腦卒中起病突然,患者在短期易產(chǎn)生強烈心理應激反應,無法接受自身患病狀態(tài),此后遺留的軀體功能活動障礙,給患者帶來長期的痛苦和無助,明顯的社會參與困難迫使其面對更多內(nèi)在和外來的負面情緒。因此,醫(yī)護人員應該引導腦卒中患者正視自身功能狀態(tài),積極進行本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、主動和被動康復訓練、步態(tài)訓練等物理治療,改善患者功能狀態(tài)和精神狀態(tài)[16]。通過同伴互助練習和積極用語練習,改善患者對自我和疾病的認知,激發(fā)其樂觀心態(tài)的形成,增加其積極的情感體驗,從而提高對疾病的適應和接受能力[17]。

3.2.2 自我效能、心理彈性、社會支持水平越高的腦卒中患者疾病接受度水平越高 本研究發(fā)現(xiàn):自我效能、心理彈性、社會支持是疾病接受度的保護因素。這可能是由于自我效能較好的患者可提高疾病管理能力和治療依從性[18],在出院后也可以積極執(zhí)行預設的康復訓練任務[19]。心理彈性較高的患者傾向于積極應對,尋求中風后的社會價值,重建自我價值,回歸社會[20]。社會支持水平高的患者可獲取更多的家庭關(guān)懷和資源支持[21],降低了卒中后的抑郁水平[22],減輕了患者的心理痛苦,患者正確面對疾病擁有正向情感體驗。醫(yī)護人員可評估患者自我效能,提供個性化指導和認知策略訓練;引導患者采取積極的應對方式,處理疾病帶來的問題;鼓勵患者充分利用家庭資源和社會資源,積極參與團體活動、志愿活動;建立遠程醫(yī)療服務平臺[23],為患者提供全面的疾病經(jīng)驗信息支持,提升其自我效能、心理彈性和社會支持,從而提高患者的疾病接受度。

3.3 康復滿意度也會影響患者的疾病接受度 本研究發(fā)現(xiàn),康復滿意度是腦卒中患者疾病接受度較差的預測因素。究其原因,發(fā)病早期的患者康復意愿強烈,一旦長期康復后仍未達到預期效果,會影響其康復滿意度;且出院后患者由于缺乏專業(yè)康復訓練指導,會導致關(guān)節(jié)脫臼、肌肉痙攣等,打擊其康復鍛煉信心[24-25]。提示護士應與醫(yī)生、康復師合作,鼓勵患者參與共同制定康復方案,教會患者合理評估自身狀態(tài)和鍛煉效果,設定合理康復目標,以提高患者的康復信心和耐心,從而改善對疾病的接受程度[14]。

4 小結(jié)

本研究通過潛在剖面分析識別出腦卒中患者疾病接受度的3個潛在剖面,疾病嚴重程度、病程、心理彈性、社會支持、自我效能、康復滿意度等多個因素可以預測患者疾病接受度的潛在剖面亞組。護理人員應關(guān)注不同剖面患者的特征,并根據(jù)相應的預測因素對患者實施針對性干預,以提高患者的疾病接受度,改善患者生命質(zhì)量。由于時間限制,本研究未進一步分析腦卒中患者疾病接受度隨時間的動態(tài)變化,未來可繼續(xù)開展縱向研究,探究腦卒中患者疾病接受度的變化軌跡。