孫小藝,金 燕

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心眼底病科,吉林 長(zhǎng)春130041)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是嚴(yán)重致盲性眼病,玻璃體切割術(shù)(Pars plana vitrectomy,PPV)聯(lián)合硅油填充是治療RRD的常用手術(shù)方式。研究表明,使用硅油填充的RRD患眼會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)的改變[1]。此外,在硅油填充期間及硅油取出術(shù)后均有大幅度視力下降的病例報(bào)道,在這些病例中發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜血流的變化[1-2]。淺層毛細(xì)血管叢(Superficial capillary plexus,SCP)及深層毛細(xì)血管叢(Deep capillary plexus,DCP)為視網(wǎng)膜內(nèi)層供氧,反映視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)[3-4],黃斑區(qū)微循環(huán)障礙可導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能下降[5]。中心凹無(wú)血管區(qū) (Foveal avascular zone,FAZ)面積和形態(tài)的改變可反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能損害[6]。FAZ擴(kuò)大與視力恢復(fù)不良有關(guān)[7]。本研究應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描血管成像(Optical coherence tomography angiography,OCTA)觀察RRD硅油填充術(shù)后黃斑區(qū)微血管的變化,旨在為RRD術(shù)后硅油取出時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后隨訪提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年5月于吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心就診,診斷為單眼RRD的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,共34人34眼,以患眼作為觀察組,同一患者的健眼作為對(duì)照組。采用PPV聯(lián)合硅油填充術(shù),手術(shù)由同一名有經(jīng)驗(yàn)的眼底病醫(yī)生完成,術(shù)后定期復(fù)查視網(wǎng)膜均復(fù)位良好。經(jīng)二次手術(shù)取出眼內(nèi)硅油,如白內(nèi)障加重影響視力則術(shù)中聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)及人工晶體植入術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1眼科檢查 PPV術(shù)前行雙眼最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前節(jié)及眼底檢查、三面鏡檢查、眼科彩超檢查、眼底照相,術(shù)后定期復(fù)查確保視網(wǎng)膜復(fù)位良好。硅油取出前及取出后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪,行雙眼BCVA、OCTA、眼壓、裂隙燈下眼前節(jié)及眼底檢查。

1.2.2記錄BCVA 使用綜合驗(yàn)光法分別測(cè)量雙眼BCVA,以小數(shù)記錄。將小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,換算公式:logMAR=lg(1/小數(shù)視力),參照文獻(xiàn)換算光感為2.9;手動(dòng)為2.6;指數(shù)為2.3[8]。

1.2.3OCTA檢查 采用美國(guó)Avanti RTVue XR(Optovue,Inc)儀器進(jìn)行檢查,所有操作過(guò)程由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師在相同的條件下進(jìn)行,排除存在移動(dòng)偽影、低信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)(Q<6)及分割錯(cuò)誤的圖像。通過(guò)Angio Retina模式對(duì)黃斑區(qū)掃描,成像為邊長(zhǎng)3 mm的正方形,中心凹位于正方形中心,ETDRS網(wǎng)格自動(dòng)分割成以中心凹為中心的直徑為1 mm、3 mm的同心圓,半徑為1 mm的圓為中心凹區(qū)域、1 mm～3 mm之間的環(huán)狀區(qū)域?yàn)榕灾行陌紖^(qū)域。軟件自動(dòng)生成淺層毛細(xì)血管叢血流密度(Superficial capillary plexus vascular density,SCP VD)、深層毛細(xì)血管叢血流密度(Deep capillary plexus vascular density,DCP VD)、FAZ面積和周長(zhǎng),SCP為內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層上9 μm,DCP為內(nèi)叢狀層上9 μm至外叢狀層下9 μm,FAZ為全視網(wǎng)膜層面。測(cè)量健眼與患眼的取油前、取油后1個(gè)月、3個(gè)月的3 mm×3 mm內(nèi)整體、中心凹及旁中心凹區(qū)域SCP VD、DCP VD,FAZ面積和周長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

2021年3月至2022年5月期間,符合納入標(biāo)準(zhǔn)且未失訪的共計(jì)34例患者34只眼。年齡為56.65±7.28歲(范圍45～70歲),男性19例,女性15例,PPV術(shù)前RRD持續(xù)時(shí)間為34.41±18.39天(范圍7～70天),RRD累及黃斑區(qū)25 眼。硅油填充時(shí)間為122.9±22.3天(范圍90～165天)。PPV術(shù)后定期復(fù)查,所有患者視網(wǎng)膜復(fù)位良好,硅油無(wú)明顯乳化。納入研究的所有患者硅油取出手術(shù)中眼壓無(wú)明顯波動(dòng),無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較

PPV術(shù)前 BCVA(log MAR)為2.6(2.3,2.6),取油前為0.86±0.08,取油后1個(gè)月為0.83±0.05,取油后3個(gè)月為0.79±0.33,取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月BCVA(log MAR)較PPV術(shù)前減小(P<0.05)。取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月BCVA(logMAR)較取油前減小(P<0.05)。取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月BCVA(logMAR)較對(duì)照組增加(P<0.05)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)SCP VD比較

2.3.1觀察組各時(shí)間點(diǎn)(取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月)與對(duì)照組比較

①整體區(qū)域取油前、取油后1個(gè)月減小(P=0.001;P=0.006)。

②中心凹區(qū)域取油前、取油后1個(gè)月減小(P=0.003;P=0.019)。

③旁中心凹區(qū)域取油前減小(P=0.017)。

④觀察組整體區(qū)域取油后3個(gè)月、中心凹區(qū)域取油后3個(gè)月、旁中心凹區(qū)域取油后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)SCP VD與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.3.2觀察組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)(取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月)的比較

①整體區(qū)域不同時(shí)間點(diǎn)存在顯著變化(P=0.008);兩兩比較結(jié)果顯示,取油后3個(gè)月比取油前增加(P<0.01),取油后1個(gè)月與取油前相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

②中心凹區(qū)域不同時(shí)間點(diǎn)存在顯著變化(P=0.004);兩兩比較結(jié)果顯示,取油后3個(gè)月比取油前增加(P=0.006),取油后1個(gè)月與取油前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

③旁中心凹區(qū)域不同時(shí)間的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)DCP VD比較

2.4.1觀察組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)(取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月)與對(duì)照組比較

①整體區(qū)域取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月減小(P<0.01;P<0.01;P=0.016)。

②中心凹區(qū)域取油前、取油后1個(gè)月減小(P=0.008;P=0.011)。

③旁中心凹區(qū)域取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月減小(P<0.01;P<0.01;P<0.01)。

④觀察組中心凹區(qū)域取油后3個(gè)月時(shí)DVD與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 黃斑區(qū)DCP VD

2.4.2觀察組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)(取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月)的比較

①整體區(qū)域不同時(shí)間點(diǎn)存在顯著變化(P<0.001);兩兩比較結(jié)果顯示,取油后3個(gè)月比取油前增加(P=0.002),取油后1個(gè)月與取油前相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

②中心凹區(qū)域不同時(shí)間的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

③旁中心凹區(qū)域不同時(shí)間點(diǎn)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

2.5 不同時(shí)間點(diǎn)FAZ面積、周長(zhǎng)比較

2.5.1觀察組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)(取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月)與對(duì)照組比較

①面積:取油前、取油后1個(gè)月增加(P<0.01;P=0.014)。

②周長(zhǎng):取油前、取油后1個(gè)月增加(P<0.01;P<0.01)。

③觀察組取油后3個(gè)月時(shí)FAZ面積、周長(zhǎng)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 FAZ相關(guān)參數(shù)

2.5.2觀察組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)(取油前、取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月)的比較

①面積不同時(shí)間點(diǎn)存在顯著變化(P<0.001);兩兩比較結(jié)果顯示,與取油前相比,取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月減小(P<0.01;P<0.01)。

②周長(zhǎng)不同時(shí)間點(diǎn)存在顯著變化(P<0.01);兩兩比較結(jié)果顯示,與取油前相比,取油后1個(gè)月、取油后3個(gè)月減小(P<0.001;P<0.01),見(jiàn)表3。

3 討論

視網(wǎng)膜血流密度是衡量視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)[4]。正常人雙眼黃斑區(qū)血流密度存在對(duì)稱性[9],隨年齡、近視屈光度及眼軸長(zhǎng)增加而減小[10-11]。黃斑區(qū)高耗氧,對(duì)缺血、缺氧非常敏感,微循環(huán)障礙可導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能下降[5]。黃斑區(qū)存在3種不同規(guī)模的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢,即淺層、中層及深層毛細(xì)血管叢[12],目前多數(shù)OCTA設(shè)備無(wú)法區(qū)分中層或深層,因此將其合并為深層毛細(xì)血管叢[3]。RRD患者的微循環(huán)受損,手術(shù)成功后微循環(huán)恢復(fù)正常需要6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間[7,13]。本研究結(jié)果顯示,RRD患者硅油填充狀態(tài)下及硅油取出術(shù)后,患眼視力逐漸提高,但到取油后3個(gè)月,患眼視力水平仍低于健眼,表明患眼仍存在視功能的下降。

研究表明[14-15],PPV聯(lián)合硅油填充后1個(gè)月到6個(gè)月可觀察到黃斑區(qū)血流密度減小。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)側(cè)健眼相比,患眼硅油填充期間黃斑區(qū)3 mm×3 mm整體、中心凹及旁中心凹區(qū)域SCP VD、DCP VD顯著減小,FAZ面積及周長(zhǎng)顯著增加。造成這種改變的可能機(jī)制包括:術(shù)前RRD的存在使視網(wǎng)膜缺血缺氧[16]、視網(wǎng)膜下積液中細(xì)胞因子損傷血管[17-19]、視網(wǎng)膜下積液抑制氧氣擴(kuò)散導(dǎo)致神經(jīng)上皮層處于缺氧狀態(tài)[20];術(shù)中因素造成的直接影響[21];以及術(shù)后硅油的影響[22-24]。

本研究中有25例患者PPV術(shù)前存在黃斑區(qū)脫離。研究表明累及黃斑區(qū)的病例術(shù)后視網(wǎng)膜血流密度損失更大且恢復(fù)更慢[25]。術(shù)前RRD病程越長(zhǎng),對(duì)視網(wǎng)膜血流的負(fù)面影響越大[26]。JIANG等[27]的研究中,硅油填充后2周黃斑區(qū)血流密度明顯降低,2周到12周內(nèi)顯著恢復(fù),他們猜測(cè)術(shù)后2周時(shí)硅油的損害作用可能小于黃斑區(qū)脫離導(dǎo)致的微循環(huán)障礙,視網(wǎng)膜復(fù)位后血流密度的恢復(fù)也解釋了這一點(diǎn)。

研究表明[28],硅油填充時(shí)間與黃斑區(qū)血流密度減小顯著相關(guān)。JIANG等[27]觀察到,硅油填充術(shù)后黃斑區(qū)血流密度隨時(shí)間延長(zhǎng)顯著增加,而16周時(shí)意外下降,他們認(rèn)為隨著填充時(shí)間延長(zhǎng),硅油對(duì)視網(wǎng)膜組織的損害才顯現(xiàn)出來(lái)。陳鈺虹等[15]也發(fā)現(xiàn)硅油填充后3個(gè)月時(shí)黃斑區(qū)血流密度與健眼相比無(wú)明顯差異,3個(gè)月以后出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì),術(shù)后6個(gè)月時(shí)顯著減小。本研究中患眼硅油填充時(shí)間為90天到165天,均超過(guò)3個(gè)月,考慮此時(shí)硅油對(duì)視網(wǎng)膜的損害已經(jīng)顯現(xiàn)。研究顯示,硅油對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生機(jī)械壓迫可造成內(nèi)層血管直接損傷[22],此外,硅油會(huì)阻礙氧氣擴(kuò)散并導(dǎo)致視網(wǎng)膜離子環(huán)境變化[23-24]等。

硅油取出術(shù)后黃斑區(qū)血流密度逐漸恢復(fù),可能與取油后硅油造成的機(jī)械壓力消失、炎癥因子及K+均勻分布于玻璃體腔、視網(wǎng)膜離子環(huán)境逐漸恢復(fù)等因素相關(guān)[24-25]。本研究顯示,患眼取油后,黃斑區(qū)3 mm×3 mm整體及中心凹區(qū)域SCP VD、整體區(qū)域DCP VD隨時(shí)間延長(zhǎng)增加、FAZ面積及周長(zhǎng)減小;取油后3個(gè)月時(shí)黃斑區(qū)3 mm×3 mm整體及旁中心凹區(qū)域DCP VD仍低于健眼,整體、中心凹及旁中心凹區(qū)域SCP VD、中心凹區(qū)域DCP VD、FAZ面積及周長(zhǎng)與健眼相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示取油后黃斑區(qū)血流密度逐步恢復(fù),到取油術(shù)后3個(gè)月時(shí),淺層毛細(xì)血管叢血流密度、FAZ的面積及周長(zhǎng)已經(jīng)恢復(fù)到健眼的水平,而整體及旁中心凹區(qū)域深層毛細(xì)血管叢血流密度仍低于健眼,表明黃斑區(qū)深層毛細(xì)血管血流的恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間。DCP通過(guò)垂直吻合口進(jìn)入淺表小靜脈,而SCP通過(guò)灌注壓力較高的橫向毛細(xì)血管直接連接到視網(wǎng)膜小動(dòng)脈[29],這種解剖學(xué)上的差異導(dǎo)致深層毛細(xì)血管較淺層毛細(xì)血管更容易發(fā)生缺血。LEE等[30]發(fā)現(xiàn),血流密度的減小和FAZ增加在DCP中比SCP中更加突出。

RRD患者硅油填充術(shù)后會(huì)出現(xiàn)黃斑區(qū)微血管的變化,RRD術(shù)前是否有黃斑區(qū)脫離,術(shù)后硅油填充時(shí)間等因素均可能與這些改變相關(guān)。OCTA快速且無(wú)創(chuàng),可用于研究黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的改變,探討與硅油填充相關(guān)的RRD術(shù)后視力下降機(jī)制,對(duì)于疾病的診療隨訪具有重要意義。