上官同琴

(鄭州市第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科,河南 鄭州450000)

2型糖尿病屬于常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,主要以糖代謝紊亂為特征,患者以慢性高血糖狀態(tài)為主要表現(xiàn)。隨著患者病情進展會引發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變,由于發(fā)病隱匿,而且呈現(xiàn)漸近性,病情嚴重程度同臨床體征不同,因此早期評價并開展治療對改善患者預后具有重要意義[1]。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病患者除外其他原因引發(fā)的心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)損傷癥狀,主要是由于支配心臟和血管自主神經(jīng)纖維損傷引發(fā)的血流動力學異常導致。糖化血紅蛋白變異指數(shù)(HGI)是將空腹血糖和糖化血紅蛋白進行回歸分析得出的預測糖化血紅蛋白的指標,通過計算后得到HGI可以更敏感的體現(xiàn)個體血糖變化情況,有學者發(fā)現(xiàn)HGI較高的糖尿病患者發(fā)生微血管病變風險顯著提升[2]。心率變異性可以反映心血管自主神經(jīng)功能障礙情況,是目前發(fā)現(xiàn)的對于了解糖尿病患者是否存在自主神經(jīng)功能損傷較為敏感準確的無創(chuàng)定量指標,目前對于HGI聯(lián)合基于Ewing的HRV在評價DCAN發(fā)生方面鮮有報道[3]。本研究以T2DM發(fā)生DCAN患者作為研究對象,分析HGI聯(lián)合基于Ewing的HRV在早期診斷的價值,為臨床合理選擇早期診斷方法提供依據(jù),目的是減少DCAN發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在鄭州市第九人民醫(yī)院治療的T2DM患者140例,其中男性83例,女性57例;年齡31～80歲,平均年齡(57.24±9.40)歲。時間范圍:2020年1月至2022年2月。納入標準:(1)診斷符合《實用糖尿病學》(第4版)[4]相關(guān)診斷標準;空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,并排除其他類型糖尿病;(2)入院前未使用影響心率的藥物;(3)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)有增殖性視網(wǎng)膜病變等心臟自主神經(jīng)病變風險;(2)有惡性腫瘤、肝腎功能等障礙、甲狀腺疾病等其他疾病;(3)有精神疾病史;(4)有酒精、藥物濫用史。

1.2 Ewing試驗

患者測試當天不進行劇烈運動,停用影響心率藥物48 h以上,禁用煙、酒、茶等10 h以上。共5項標準:立/臥位心率改變、Valsalva動作指數(shù)、深呼吸心率差、體位性血壓改變、握力試驗。每項得分0分、0.5分、1分?？偡帧?分判斷為DCAN陽性。

1.3 Ewing-HRV診斷

HRV檢測:患者仰臥,連接ECG肢體導聯(lián),記錄心率變化,同時采用儀器自帶軟件分析HRV指標,包括頻域指標低頻(LF)、高頻(HF)、低頻/高頻(LF/HF)變化。

Ewing-HRV診斷組合[5]:患者握力試驗時HF≤138.0 ms2、靜息狀態(tài)時LF/HF>4.14及Valsalva動作時LF≤278.0 ms2則診斷為DCAN。

1.4 血清學指標檢測方法

抽取空腹靜脈血3 ml,3 000 r/min離心20 min,離心半徑10 cm,檢測儀器為日立公司提供的全自動生化分析儀(型號:7600i),采用放射免疫法測定空腹血糖(FPG)濃度,采用硼酸鹽親和高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度,采用免疫法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度,試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)測定=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(μL/mL)/22.5。

HGI計算方法:將患者HbA1c和FPG輸入SPSS22.0進行Person相關(guān)性分析,分析顯示HbA1和FPG呈正相關(guān),獲取HbA1c回歸方程:預測HbA1c=5.313+0.476*FPG(mol/L)。HGI=HbA1c-預測HbA1c。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 DCAN及微血管病變發(fā)生情況

以Ewing試驗為診斷金標準,發(fā)生DCAN患者66例,DCAN發(fā)生率為47.14%。140例患者中,單純T2DM患者34例,伴有微血管病變患者40例,伴有DCAN患者39例,伴有微血管病變和DCAN患者27例。

2.2 DCAN和非DCAN患者臨床資料比較

DCAN患者糖尿病病程、空腹血糖、HbA1c和HOMA-IR明顯高于非DCAN患者(P<0.05),HGI明顯低于非DCAN患者(P<0.05)。DCAN和非DCAN患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 DCAN和非DCAN患者臨床資料比較

2.3 不同病情類型患者HGI比較

伴有DCAN、伴有微血管病變和DCAN患者HGI明顯低于單純T2DM、伴有微血管病變患者(P<0.05);伴有微血管病變患者HGI明顯低于單純T2DM患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情類型患者HGI比較

2.4 DCAN和非DCAN患者Ewing-HRV診斷參數(shù)比較

DCAN患者握力試驗時HF、靜息狀態(tài)時LF/HF、Valsalva動作時LF明顯低于非DCAN患者(P<0.05)。見表3。

表3 DCAN和非DCAN患者Ewing-HRV診斷參數(shù)比較

2.5 發(fā)生DCAN的多因素分析

將空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗時HF、靜息狀態(tài)時LF/HF、Valsalva動作時LF作為自變量,是否發(fā)生DCAN作為因變量進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗時HF、靜息狀態(tài)時LF/HF、Valsalva動作時LF是患者發(fā)生DCAN的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 發(fā)生DCAN的多因素分析結(jié)果

2.6 HGI、Ewing-HRV和聯(lián)合檢測預測DCAN的價值

HGI預測DCAN的ROC曲線下面積為0.882,P<0.05,截斷值為-0.34,靈敏性和特異性分別為80.00%和84.00%。

HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預測DCAN的靈敏性和陰性預測值明顯高于Ewing-HRV診斷(P<0.05);HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷、Ewing-HRV診斷預測DCAN的特異性、準確率和陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預測DCAN的價值

聯(lián)合檢測結(jié)果根據(jù)Ewing-HRV與HGI預測結(jié)果判定,兩種方法任何一種預測為陽性結(jié)果則聯(lián)合診斷為DCAN,均未達到陽性判斷為非DCAN。

3 討論

2型糖尿病是臨床常見的慢性疾病,主要是在長期血糖升高狀態(tài)下患者會表現(xiàn)出慢性多器官功能障礙,目前世界范圍內(nèi)糖尿病患者超過4億人,而隨著病程進展患者會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥最終導致死亡,對現(xiàn)代人的生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴重的影響[6]。糖尿病自主神經(jīng)病變會累及心腦血管,DCAN屬于臨床最嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥,患者心絞痛的感知性顯著降低,可能導致患者治療延遲,心血管疾病的發(fā)生與糖代謝紊亂密切相關(guān),糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風險高于非糖尿病患者的2～4倍[7]。本研究以Ewing試驗為診斷金標準,經(jīng)檢驗DCAN發(fā)生率為47.14%。

本研究對患者臨床資料比較發(fā)現(xiàn),發(fā)生DCAN患者病程顯著更長,血糖濃度更高,體內(nèi)胰島素抵抗程度更為嚴重。DCAN是長期慢性高糖狀態(tài)導致的自主神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)損傷引發(fā)的一組臨床癥候群,糖尿病患者病程越長,體內(nèi)胰島素抵抗程度越嚴重,同時血糖控制越難,因此高血糖會激活代謝旁路造成山梨醇蓄積增多,引發(fā)神經(jīng)內(nèi)膜迫害,最終對自主神經(jīng)造成損傷,同時還可以激活蛋白激酶C造成局部血管發(fā)生收縮,因此神經(jīng)內(nèi)膜血流減少,血管-神經(jīng)發(fā)生缺血[8-9]。研究還發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳會造成自由基同氧化應激反應加重,造成血管內(nèi)膜損傷,一氧化氮利用度降低,體內(nèi)亞硝酸鹽合成增加,神經(jīng)元發(fā)生損傷,最終造成神經(jīng)缺氧缺血引發(fā)DCAN發(fā)生[10]。

本研究為了早期評價DCAN發(fā)生選擇了相關(guān)指標進行評價,DCAN患者HGI水平顯著升高,進行握力實驗時HF、靜息狀態(tài)時LF/HF、Valsalva動作時LF明顯低于非DCAN患者。HGI指的是患者糖化血紅蛋白實測值同根據(jù)血糖值預測糖化血紅蛋白值的差值,可以反映血紅蛋白糖基化反應的程度,因此對于存在個體性差異的患者更為敏感,當靶組織中糖基化程度較高,與發(fā)生高血糖所致相關(guān)損傷有關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)當胰島素抵抗存在是胰島素信號通路異常,體內(nèi)通路異常是造成胰島素抵抗和內(nèi)皮功能障礙的關(guān)鍵,同時患者凝血-溶血穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生影響,可以對纖維蛋白溶解過程具有促進作用,胰島素抵抗狀態(tài)存在會導致血栓形成,血小板中鈣積累增多,因此血小板發(fā)生集聚最終引發(fā)DCAN發(fā)生[12]。有學者報道HGI水平與糖尿病患者體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物水平呈正相關(guān),血糖濃度長期升高會通過晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑增強體內(nèi)氧化應激反應程度,進而造成交感神經(jīng)興奮性增加,引發(fā)神經(jīng)細胞損傷,最終引發(fā)微血管病變,隨著病情嚴重程度增加導致糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)生[13]。

本研究中回歸分析發(fā)現(xiàn)空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗時HF、靜息狀態(tài)時LF/HF、Valsalva動作時LF是患者發(fā)生DCAN的影響因素,HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預測DCAN的靈敏性和陰性預測值明顯高于Ewing-HRV診斷。Ewing-HRV試驗中綜合兩種檢查方法診斷DCAN的優(yōu)勢,HRV是逐次心臟搏動間期的微小差異,主要產(chǎn)生自神經(jīng)系統(tǒng),可以對心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定進行調(diào)節(jié),同時也能反映心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動情況,DCAN患者低、中、高頻段能量均出現(xiàn)降低,而且心率功率譜異常同周圍神經(jīng)的損傷呈現(xiàn)一致性,因此心率功率譜對早期診斷糖尿病心臟自主神經(jīng)病變較為敏感[14]。既往研究結(jié)果證實,深呼吸試驗中異?；颊逪RV指標出現(xiàn)降低,交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)出現(xiàn)異常,提升DCAN患者深呼吸項目交感神經(jīng)張力在迷走神經(jīng)活性降低相對升高,同本研究觀察結(jié)果一致[15]。

本研究證實了HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預測T2DM患者DCAN具有重要的意義,克服了傳統(tǒng)實驗室檢查患者依從性差的劣勢,通過量化監(jiān)測方法可以發(fā)現(xiàn)空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗時HF、靜息狀態(tài)時LF/HF、Valsalva動作時LF是患者發(fā)生DCAN的影響因素,為臨床防治糖尿病患者發(fā)生DCAN提供了更為可靠、簡便的檢查方法。但是本研究入組樣本量少,同時未能分析患者生化指標對于DCAN發(fā)生的影響,而且研究屬于單中心分析,可能對最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響,今后需要納入更多觀察指標、開展多中心分析進一步驗證。

綜上所述,HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預測T2DM患者DCAN有一定應用價值,值得臨床使用。