李國(guó)慶,郭 強(qiáng)

(河北北方學(xué)院,河北 張家口 075000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常見難治性疾病,是股骨頭局部供血受阻,骨組織發(fā)生部分壞死、修復(fù),導(dǎo)致股骨頭形態(tài)結(jié)構(gòu)改變而形成的[1-2]。ONFH 早期癥狀為髖部周圍疼痛,此時(shí)X 線、CT 的成像結(jié)果不典型,僅MRI檢查結(jié)果可供鑒別,故臨床易被忽視[3]。該病多發(fā)于中青年人群,若治療延誤,壞死區(qū)逐漸加重,可能發(fā)生股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)畸形,后期致殘率較高[2]。西醫(yī)治療本病以手術(shù)為主,如股骨頭鉆孔減壓術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等,但手術(shù)治療經(jīng)濟(jì)成本高,并且可能存在術(shù)后雙腿不等長(zhǎng)、術(shù)后翻修等問題。中醫(yī)藥等保守治療在疾病早期優(yōu)勢(shì)明顯,且具有不良反應(yīng)少、藥物依賴性小、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),在臨床治療ONFH 方面具有較大的潛力。故本文總結(jié)近5年中藥復(fù)方治療ONFH 相關(guān)作用機(jī)制的文獻(xiàn),以期為中醫(yī)藥治療ONFH 提供依據(jù)。

1 股骨頭壞死的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

股骨頭壞死屬于中醫(yī)“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等范疇,成因分為內(nèi)因、外因,與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。內(nèi)因從虛立論,《醫(yī)宗必讀》記載:“腎痿者,骨痿也?！薄镀⑽刚摗吩?“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無(wú)力,是為骨痿,令人骨髓空虛,足不能履地?！苯沂玖四I虛是該病發(fā)病的關(guān)鍵。于冬冬等[4]認(rèn)為,腎氣不足是該病的根本病因。李盛華等[5]認(rèn)為該病的發(fā)生主要責(zé)之于肝腎虧虛,肝腎同源,肝主筋,腎主骨,腎虛則生髓乏源,肝虛則筋脈失榮,故筋骨痿廢不起,引發(fā)骨痿。陳衛(wèi)衡[6]認(rèn)為該病早期主要因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn),脾虛生痰,由痰致瘀,因瘀致痹。外因則從瘀立論,《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕邪侵襲,邪客于關(guān)節(jié)而成瘀,日久成痹。郭艷幸教授認(rèn)為,ONFH是內(nèi)因與外因相互作用的結(jié)果,當(dāng)機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失衡,氣血失調(diào),則營(yíng)衛(wèi)不固,風(fēng)寒濕趁機(jī)侵入而成痹[7]。

2 中藥復(fù)方治療股骨頭壞死的作用機(jī)制

諸多醫(yī)家結(jié)合醫(yī)籍和臨床診療經(jīng)驗(yàn),通過(guò)自擬方或成方加減等中藥復(fù)方治療ONFH,取得較好的療效。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展,中藥復(fù)方治療ONFH 的作用機(jī)制逐漸被揭示。筆者對(duì)近5年發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)中關(guān)于中藥復(fù)方治療ONFH 相關(guān)作用機(jī)制的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱分析,總結(jié)如下,見表1。

表1 中藥復(fù)方治療股骨頭壞死的作用機(jī)制

通過(guò)上表可以發(fā)現(xiàn),中藥復(fù)方對(duì)ONFH 的作用機(jī)制主要涉及炎癥介質(zhì)、骨細(xì)胞生長(zhǎng)與凋亡、血液流變學(xué)等方面,相關(guān)的細(xì)胞因子主要包括骨鈣素(BGP)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP-2)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)等。BGP主要是由成骨細(xì)胞分泌的特異性鈣結(jié)合蛋白,對(duì)于骨的生長(zhǎng)及代謝具有重要的調(diào)節(jié)作用,直接反映成骨細(xì)胞活性,是骨形成情況的重要指標(biāo)[10]。中藥可以調(diào)控ONFH 引起的BGP異常表達(dá),維持骨代謝平衡,促進(jìn)骨質(zhì)重建[39]。BMP-2能誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化,在骨和軟骨的發(fā)育中起重要作用[51]。VEGF 是體內(nèi)促進(jìn)血管生長(zhǎng)的重要生長(zhǎng)因子,通過(guò)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌胰島素生長(zhǎng)因子1和內(nèi)皮素1促進(jìn)新骨生成[51]。研究表明,BMP-2、VEGF 在股骨頭壞死區(qū)和正常區(qū)的表達(dá)均低于股骨頭壞死交界區(qū)[51]。因此考慮BMP-2、VEG 對(duì)ONFH 的修復(fù)至關(guān)重要,可協(xié)同促進(jìn)交界區(qū)新骨的修復(fù)與重建。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,是重要的炎癥介質(zhì)之一。高水平的TNF-α?xí)M(jìn)一步誘導(dǎo)IL-6、IL-8等的分泌,促進(jìn)炎性反應(yīng),還可引起血管高凝狀態(tài),影響骨細(xì)胞正常代謝[52]。IL 是一類由淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的細(xì)胞因子,IL-6 持續(xù)表達(dá)可通過(guò)誘導(dǎo)RANKL表達(dá),抑制血清骨保護(hù)素(OPG)合成,促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化、成熟[25]。IL-6 和TNF-α等炎癥因子的高分泌可能是導(dǎo)致ONFH 出現(xiàn)疼痛癥狀的主要發(fā)病機(jī)制之一,炎癥因子大量釋放,導(dǎo)致免疫細(xì)胞浸潤(rùn)大血管區(qū)域,誘發(fā)血管區(qū)域免疫炎性反應(yīng),持續(xù)損傷血管,最終導(dǎo)致ONFH[30]。

有學(xué)者通過(guò)對(duì)中藥治療ONFH 的用藥規(guī)律進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)涉及中藥主要是補(bǔ)虛類和活血化瘀類,與中醫(yī)理論相符[53]。其中補(bǔ)虛藥物多用當(dāng)歸、熟地黃、黃芪,活血化瘀藥物多用牛膝、紅花、川芎,這6味藥物的主要?dú)w經(jīng)是肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng),味多甘、苦,性溫、平[53]。當(dāng)歸既可養(yǎng)血補(bǔ)肝,肝血充則筋骨盛;又可破血,促進(jìn)新血生成。熟地黃可“填骨髓,長(zhǎng)肌肉”,是滋陰血、補(bǔ)肝腎要藥。黃芪與當(dāng)歸是臨床常用的藥對(duì),黃芪長(zhǎng)于補(bǔ)氣,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,兩者配伍,寓補(bǔ)氣血、行瘀滯之意,善于治療瘀血日久、氣血虧虛導(dǎo)致的筋骨疼痛[54]。牛膝善下行,活血祛瘀之力較強(qiáng)。川芎為血中氣藥,上可行顛頂,下可走血海,旁可通四肢,常與紅花、桃仁配伍,化瘀血,行氣滯。研究表明,當(dāng)歸可抗血小板聚集,消炎鎮(zhèn)痛[55];熟地黃可改善外周血細(xì)胞活性,促進(jìn)紅細(xì)胞增殖,刺激淋巴細(xì)胞釋放,抑制TNF 以增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)[56-57];黃芪可以抑制炎癥因子分泌[58];牛膝中的槲皮素可促進(jìn)骨細(xì)胞增殖,具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)的作用[59];紅花可通過(guò)提高股骨頭礦物質(zhì)密度,延緩骨細(xì)胞凋亡[60];川芎中的川芎嗪可以阻斷鈣離子通道,調(diào)控血小板聚集,改善血液微循環(huán)[61]。

3 小結(jié)

ONFH 與濫用激素、飲酒、吸煙、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等因素有關(guān),發(fā)病機(jī)制與脂代謝異常、骨細(xì)胞壞死等因素密切相關(guān)。中藥治療ONFH 有多途徑、多靶點(diǎn)、多層次調(diào)節(jié)的特點(diǎn),但仍然存在不足之處,如中藥成分較多且復(fù)雜,毒性機(jī)制仍不明確;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中缺少對(duì)ONFH 分期的研究等。因此需在今后的研究中進(jìn)一步完善中藥毒性實(shí)驗(yàn)研究,探究同一中藥復(fù)方對(duì)同一分型不同分期或不同分型同一分期的ONFH 作用機(jī)制差異,以期為臨床提供更準(zhǔn)確、科學(xué)的用藥參考。