姜 楠,王 振,周瑞月,李懷長

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染,誘發(fā)免疫損傷產(chǎn)生的傳染性疾病,臨床表現(xiàn)為乏力、肝區(qū)疼痛、食欲減退、上腹部不適、惡心嘔吐等,部分患者還伴隨發(fā)熱、黃疸等,隨病情發(fā)展,可進(jìn)展為肝硬化、肝癌,威脅患者的生命[1-2]。抗病毒藥物僅能抑制病毒復(fù)制,不能徹底清除病毒,故需長期應(yīng)用,臨床療效不甚理想,故臨床需尋求更加有效的治療措施[1]。慢性乙型肝炎歸屬中醫(yī)“黃疸”“脅痛”等范疇,多因先天稟賦不足,或思慮、勞累過度,飲食不節(jié),累及肝、脾而發(fā)病[3-4]。自擬益肝湯為臨床經(jīng)驗(yàn)方,具有疏肝解郁、健脾燥濕、活血化瘀之功。本研究觀察益肝湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年11月在山西省中醫(yī)院治療的100例慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組女18例,男32例;年齡31~60歲,平均(46.41±3.02)歲;病程0.6~5.0年,平均(3.15±0.62)年。觀察組女19例,男31例;年齡32~59歲,平均(46.25±3.17)歲;病程0.5~5.0年,平均(3.06±0.52)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)山西省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):19b-883)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①乙型肝炎e抗原(HBe Ag)陽性慢性乙型肝炎。HBeAg陽性,乙型肝炎e抗體(抗-HBe)陰性,HBV 表面抗原(HBs Ag)陽性,HBV-DNA陽性,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)反復(fù)或持續(xù)升高,肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。②HBe Ag陰性慢性乙型肝炎。HBe Ag 持續(xù)陰性,抗-HBe陽性或陰性,HBs Ag陽性,HBV-DNA 陽性,ALT 持續(xù)或反復(fù)異常,肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中病毒性肝炎肝郁脾虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。主癥:食欲不振,倦怠乏力,食后腹脹或腹脹午后加重,脅肋疼痛,大便稀溏或時(shí)溏時(shí)干。次癥:神疲懶言,善太息,煩躁易怒,惡心,噯氣。舌脈象:舌質(zhì)淡,脈弦或弦緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡30~60歲;參與研究前近1個(gè)月無慢性乙型肝炎相關(guān)治療史;患者及家屬簽署知情同意書;無長期飲酒史;依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究所用藥物過敏者;伴有其他類型肝炎病毒感染、代償性肝硬化、酒精性肝炎、免疫性肝炎、藥物性肝炎者;精神障礙者;合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、臟器功能不全者;酒精依賴者;哺乳期或妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用恩替卡韋分散片(江西科睿藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20100141,0.5 mg/片)口服治療,每次0.5 mg,每日1次。連續(xù)治療6個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用自擬益肝湯治療。處方:當(dāng)歸、白芍、茵陳、凈山楂、澤蘭、牡蠣(先煎)各15 g,黨參片、王不留行各12 g,麩炒白術(shù)、香附、佛手、麩炒蒼術(shù)、藿香各10 g。藥物由山西省中醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎制,每日1劑,煎取藥汁300 m L,早晚飯后服用,連續(xù)治療6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①免疫功能指標(biāo)。采用免疫比濁法(試劑盒由南京諾唯贊生物科技股份有限公司提供)檢測(cè)兩組患者治療前后免疫球蛋白(Ig)M、IgA 水平。采用流式細(xì)胞儀(上海佐明機(jī)械設(shè)備貿(mào)易有限公司)檢測(cè)兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD+4水平。②核因子-κB(NF-κB)、Toll樣受體2(TLR2)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(SDF-1)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供)檢測(cè)兩組患者治療前后NF-κB、TLR2、M-CSF、SDF-1水平。③肝功能指標(biāo)及HBV-DNA 水平。采用全自動(dòng)生化分析儀[普邁精醫(yī)科技(北京)有限公司]檢測(cè)兩組患者治療前后總膽紅素(TBIL)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。通過熒光定量PCR 儀(濟(jì)南光耀醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測(cè)兩組患者治療前后HBV-DNA 水平。④高爾基體蛋白73(GP73)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供)檢測(cè)兩組患者治療前后GP73、PCⅢ、TGF-β1水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評(píng)定臨床療效[6]。顯效:肝功能恢復(fù)正常,HBV-DNA等轉(zhuǎn)陰,無自覺癥狀,肝、脾大小恢復(fù),叩擊、按壓時(shí)無痛;有效:肝功能明顯改善,HBV-DNA等轉(zhuǎn)陰,肝、脾無腫大現(xiàn)象,叩擊、按壓時(shí)無痛;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件整理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)免疫功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者Ig M、IgA、CD+4水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者Ig A、CD+4水平均較治療前升高,Ig M較治療前降低,且觀察組Ig M、Ig A、CD+4水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注:1.Ig M,免疫球蛋白M;Ig A,免疫球蛋白A。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數(shù)時(shí)間Ig M 水平(g/L) Ig A 水平(g/L)CD+4 (%)觀察組50治療前1.71±0.38 1.63±0.46 11.12±1.23治療后1.27±0.20△▲2.38±0.64△▲ 17.11±2.09△▲對(duì)照組50治療前1.65±0.35 1.54±0.42 11.15±1.35治療后1.01±0.15△1.97±0.56△14.14±1.65△

(2)NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF 水平比較 治療前,兩組患者NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF水平均較治療前降低,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后核因子-κB、Toll樣受體2、巨噬細(xì)胞集落刺激因子、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1水平比較(±s)

表2 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后核因子-κB、Toll樣受體2、巨噬細(xì)胞集落刺激因子、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1水平比較(±s)

注:1.NF-κB,核因子-κB;TLR2,Toll樣受體2;SDF-1,基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1;M-CSF,巨噬細(xì)胞集落刺激因子。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 NF-κB水平(pg/m L)TLR2水平(ng/m L)SDF-1水平(ng/m L)M-CSF水平(mg/L)觀察組 50 治療前 5.45±1.09 10.18±2.79 7.45±1.40 17.45±4.89治療后 2.16±0.44△▲3.66±0.94△▲2.98±0.82△▲ 6.45±1.84△▲對(duì)照組 50 治療前 5.53±1.15 10.71±2.85 7.53±1.45 17.56±4.94治療后 3.31±0.63△ 4.85±1.32△4.06±1.21△9.32±2.63△

(3)HBV-DNA、TBIL、AST 水平比較 治療前,兩組患者HBV-DNA、TBIL、AST 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者HBVDNA、TBIL、AST 水平均較治療前降低,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝功能指標(biāo)水平及乙型肝炎病毒DNA水平比較(±s)

表3 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝功能指標(biāo)水平及乙型肝炎病毒DNA水平比較(±s)

注:1.HBV-DNA,乙型肝炎病毒-DNA;TBIL,總膽紅素;AST,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數(shù)時(shí)間HBV-DNA水平(×103 cps/mL)TBIL水平(μmol/L)AST水平(U/L)觀察組 50 治療前10.29±2.89 75.98±21.19 199.18±42.39治療后0.93±0.27△▲38.66±11.94△▲ 107.66±30.94△▲對(duì)照組 50 治療前10.41±2.92 75.53±21.35 198.53±42.65治療后1.55±0.43△55.31±15.63△129.31±35.13△

(4)GP73、PCⅢ、TGF-β1水平比較 治療前,兩組患者GP73、PCⅢ、TGF-β1水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者GP73、PCⅢ、TGF-β1水平均較治療前降低,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后高爾基體蛋白73、Ⅲ型前膠原、轉(zhuǎn)化生長因子β1水平比較(±s)

表4 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后高爾基體蛋白73、Ⅲ型前膠原、轉(zhuǎn)化生長因子β1水平比較(±s)

注:1.GP73,高爾基體蛋白73;PCⅢ,Ⅲ型前膠原;TGF-β1,轉(zhuǎn)化生長因子β1。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數(shù)時(shí)間GP73水平(ng/mL)PCⅢ水平(U/L)TGF-β1水平(pg/mL)觀察組50治療前86.18±11.21 224.18±28.05 22.98±6.59治療后41.48±8.09△▲ 109.27±20.08△▲5.66±1.14△▲對(duì)照組50治療前86.53±11.65 226.19±30.06 22.78±6.68治療后53.96±9.15△141.24±25.07△7.37±2.04△

(5)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.00%(48/50),高于對(duì)照組的82.00%(41/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者臨床療效比較

4 討論

慢性乙型肝炎是臨床常見的肝臟炎癥性疾病,由HBV 持續(xù)感染所致。HBV 可與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合,釋放DNA,并在肝細(xì)胞中進(jìn)行復(fù)制、轉(zhuǎn)錄,在細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中形成所需的核衣殼包膜,最終組成完整的HBV。機(jī)體感染HBV 后會(huì)產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答,造成免疫功能紊亂,導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生,促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡。若HBV 感染產(chǎn)生的炎癥損傷治療不及時(shí),會(huì)導(dǎo)致肝臟持續(xù)損傷,引起肝內(nèi)纖維組織彌漫再生,破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu),影響肝內(nèi)血管分流,肝細(xì)胞無法獲得充足的養(yǎng)分,產(chǎn)生肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙,加重肝細(xì)胞壞死[7]。恩替卡韋是一線抗HBV 藥物,可干擾病毒的核苷酸代謝,阻礙HBV 逆轉(zhuǎn)錄,抑制HBV-DNA 復(fù)制,還可防止HBV 介導(dǎo)免疫反應(yīng),減少機(jī)體表達(dá)干細(xì)胞靶抗原,控制疾病發(fā)展,保護(hù)肝臟[8]。該藥物僅可抑制病毒復(fù)制,無法清除病毒,需長期應(yīng)用以控制病情,單一治療療效不甚理想。

慢性乙型肝炎歸屬中醫(yī)“黃疸”“脅痛”等范疇,多由患者思慮過度導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,阻礙脾之運(yùn)化,致使脾失健運(yùn);加上患者氣血乏源,飲食不節(jié)損傷脾胃,無法運(yùn)化水谷精微,致水濕聚集,日久成痰成瘀,壅堵經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,毒邪無法排泄,臟腑難以得到滋養(yǎng)而發(fā)病[9]。益肝湯中,茵陳利膽護(hù)肝、退黃、清熱利濕,香附疏肝解郁、行氣調(diào)經(jīng),兩者共為君藥,可改善患者肝氣郁結(jié)之癥。山楂健胃消食、活血行氣化瘀,白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛,兩者共為臣藥,可調(diào)理脾臟,改善肝氣郁結(jié)。王不留行活血化瘀、通經(jīng),當(dāng)歸活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血;黨參健脾益氣、養(yǎng)血生津,麩炒白術(shù)燥濕健脾,麩炒蒼術(shù)燥濕健脾,藿香化濕行氣,改善脾虛癥狀;牡蠣平肝潛陽,佛手疏肝理氣、解郁和胃,協(xié)助君、臣藥改善肝郁氣滯狀態(tài)。以上藥物共為佐藥。澤蘭活血通經(jīng)、利水,為使藥。諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾燥濕、活血化瘀之功。藥理學(xué)研究表示,茵陳中含有機(jī)酸類、黃酮類、香豆素類、揮發(fā)油等有效成分,可抑制巨噬細(xì)胞引起的炎性反應(yīng),抗病毒,保護(hù)肝細(xì)胞膜,改善肝臟微循環(huán),防止肝纖維化[10]。當(dāng)歸中的多糖成分具有抗炎、抗氧化損傷的作用,可提高機(jī)體免疫力[11]。白芍中的單萜類、黃酮類、三萜類等成分具有抗炎、保肝等藥理作用[12]。

慢性乙型肝炎患者伴隨免疫損傷,體內(nèi)Ig及T 淋巴細(xì)胞CD+4含量較低。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組Ig M、Ig A、CD+4水平均高于對(duì)照組,說明益肝湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,可改善免疫功能。NF-κB 是炎性反應(yīng)相關(guān)信號(hào)通路指標(biāo)[13],TLR2與炎性反應(yīng)呈正相關(guān)[14]。SDF-1由肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等產(chǎn)生,廣泛表達(dá)于干細(xì)胞、免疫細(xì)胞,M-CSF主要由巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞等分泌,兩者可參與免疫應(yīng)答及炎性反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組NF-κB、TLR2、M-CSF、SDF-1水平均低于對(duì)照組,說明益肝湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,可抑制炎性反應(yīng)。AST、TBIL與肝功能呈正相關(guān)[17];TGF-β1是一種促肝星狀細(xì)胞活性因子,可促進(jìn)肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞,提升PCⅢ水平,減少細(xì)胞外基質(zhì)降解,促進(jìn)肝纖維化損傷[18];GP73與肝纖維化呈正相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組HBV-DNA、TBIL、AST、PCⅢ、TGF-β1、GP73水平均低于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組,說明益肝湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,可降低HBV-DNA 水平,減輕肝纖維化,改善肝功能,提高臨床療效。周滿霞等[20]采用實(shí)脾益肝湯治療慢性乙型肝炎脾虛肝郁證患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可降低HBV-DNA 含量,改善肝功能,提高療效。

綜上所述,益肝湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證,可改善患者的免疫功能,抑制機(jī)體炎性反應(yīng),降低HBV-DNA 水平,減輕肝纖維化,改善肝功能。本研究不足之處在于選取病例數(shù)較少、研究時(shí)間較短,未關(guān)注長期療效;對(duì)益肝湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎的抗病毒機(jī)制研究不完善。