朱 媛,李小軍,趙 濤,鄧曉蕊,楊 澄,張躍全

(1.寧夏寶石花醫(yī)院,寧夏 銀川 750006;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏 銀川 750004)

腦卒中為腦血管系統(tǒng)高發(fā)疾病,發(fā)病后遺留功能障礙的康復(fù)與疾病本身預(yù)后情況密切相關(guān)。腸道康復(fù)的重心即是解決病后排便障礙問題。腦卒中后4周新發(fā)便秘的累計(jì)發(fā)生率為55.2%[1]。研究顯示,性別、年齡、卒中類型、治療時(shí)應(yīng)用抗抑郁藥是腦卒中后便秘的獨(dú)立影響因素[2]。便秘不僅影響康復(fù)效果,還易引發(fā)多種并發(fā)癥并加重病情,如腦卒中后患者用力排便可能出現(xiàn)血壓升高、心率增快,誘發(fā)心血管事件的發(fā)生,加重腦損害。因此,有效防治腦卒中后便秘的發(fā)生,提高腸道康復(fù)效果,對(duì)腦卒中患者整體康復(fù)療效具有積極意義。臟腑圖點(diǎn)穴是一種推拿點(diǎn)穴手法,旨在調(diào)理臟腑氣血[3]。筆者將臟腑圖點(diǎn)穴療法應(yīng)用于腦卒中腸道康復(fù),發(fā)現(xiàn)臟腑圖點(diǎn)穴療法聯(lián)合口服乳果糖藥物治療療效顯著,安全有效,效果穩(wěn)定,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2021年7月在寧夏寶石花醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)治療的腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期認(rèn)知功能正常的便秘患者60例,按就診先后順序隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組和對(duì)照1 組,每組20例。觀察組男12 例,女8 例,平均年齡(63.84±7.32)歲,中位數(shù)病程4.75(3.00,5.90)個(gè)月。對(duì)照組男11例,女9例,平均年齡(64.13±6.75)歲,中位數(shù)病程6.00(3.00,7.90)個(gè)月。對(duì)照1組男12例,女8例,平均年齡(64.28±5.97)歲,中位數(shù)病程5.25(4.00,5.25)個(gè)月。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過寧夏寶石花醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2019-010)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中有關(guān)腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),CT 或MRI檢查作為輔助診斷依據(jù)[4]。②符合2006功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn),必須包括下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上:至少25%的排便感到費(fèi)力;至少25%的排便為塊狀或硬便;至少25%的排便有不盡感;至少25%的排便有肛門直腸梗阻感;至少25%的排便需要手法輔助(指摳、盆底支持等);每周排便少于3次[5]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)胃腸病學(xué)》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn):排便時(shí)間延長,2 d以上排便1次,糞便干燥硬結(jié),干燥如栗,可伴少腹脹滿拘急、神疲乏力、胃納減退等癥[6-7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);預(yù)計(jì)住院時(shí)間超過兩周;意識(shí)清醒能配合治療;患者或家屬知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)、出凝血疾病者;既往有腸道器質(zhì)性病變者。

2 治療方法

3組患者均根據(jù)病情需要制訂合適的治療方案。①做好二級(jí)預(yù)防:采取抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)、降壓降糖等治療。②調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu):增加水果、蔬菜、粗糧等的攝入,每日飲水量為1 500~2 000 m L。③規(guī)范排便行為:鼓勵(lì)患者定時(shí)排便,以早餐后為佳;獨(dú)立如廁優(yōu)于床旁排便;排便環(huán)境安靜私密。④干預(yù)心理情緒:對(duì)患者心理問題及不良情緒進(jìn)行及時(shí)干預(yù),必要時(shí)輔助藥物治療。3組患者均治療兩周。

2.1 對(duì)照組 采用乳果糖口服溶液(北京韓美藥品有限公司,國藥準(zhǔn)字H20065730,100 m L∶66.7 g)治療。起始劑量為每日30 m L,維持劑量為每日10~25 m L,宜在早餐時(shí)1次服用。治療期間根據(jù)患者病情調(diào)整用量,停服其他通便藥物。

2.2 對(duì)照1組 采用臟腑圖點(diǎn)穴療法治療?；颊呷⊙雠P位,操作者位于患者右側(cè)。腹部操作手法順時(shí)針旋推為補(bǔ)法,逆時(shí)針旋推為瀉法,往返旋推為調(diào)法,指下感覺柔和通順即為氣通,具體步驟如下。①操作者左手拇指點(diǎn)壓巨闕不動(dòng),右手中指于闌門逆時(shí)針旋推3~5 min,再于建里順時(shí)針旋推1~3 min,以氣通為度。②操作者右手中指不動(dòng),左手拇指點(diǎn)壓右石關(guān),左手食指點(diǎn)壓左梁門,右手中指改于氣海順時(shí)針旋推1 min,氣通即止。③操作者兩手放于患者兩側(cè)帶脈,左手食指、中指和右手拇指同時(shí)點(diǎn)壓闌門、水分;左手拇指和右手食指、中指分別扣住腹部兩側(cè)帶脈并向正中線方向斜托數(shù)次,感闌門跳動(dòng)即止。④操作者左手拇指點(diǎn)壓巨闕不動(dòng),右手拇指于闌門、中指于左章門同時(shí)逆時(shí)針旋推1~3 min,以氣通為度;再用右手食指和中指從左側(cè)章門向下推至少腹部正中3次;后用右手中指于左章門、右手拇指于右石關(guān)同時(shí)逆時(shí)針旋推1~3 min,以氣通為度,推完順勢(shì)擰拔3次。⑤操作者左手無名指點(diǎn)扣天突、中指點(diǎn)壓璇璣、食指點(diǎn)壓華蓋不動(dòng),右手中指于巨闕順時(shí)針旋推3~5 min,氣通即止。⑥操作者左手拇指點(diǎn)壓巨闕不動(dòng),右手食指于上脘、中指于中脘、無名指于建里同時(shí)順時(shí)針旋推1~3 min,以氣通為度。⑦重復(fù)第①步操作。⑧操作者左手拇指點(diǎn)壓右石關(guān)、食指點(diǎn)壓左梁門不動(dòng),右手中指、拇指分別于左右天樞同時(shí)逆時(shí)針旋推3~5 min,完畢后擰撥3~5次。⑨重復(fù)第②步操作,然后右手四指并攏以氣海為中心向下按壓腹部3次,右手拇指仍點(diǎn)壓氣海,無名指和小指卷起貼于少腹,從左緩?fù)茐褐琳?再用手背緩?fù)葡聣褐陵P(guān)元,反復(fù)3次,反向同前。⑩左手拇指和四指提捏建里,右手拇指和四指提捏氣海,反復(fù)3~5次。治療完畢(上述操作視頻可掃描標(biāo)題處二維碼查看)。

2.3 觀察組 同時(shí)采用對(duì)照組和對(duì)照1組的治療方法進(jìn)行治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察3組患者治療前后排便時(shí)間、糞便性狀、排便困難、排便不盡感等主癥及脘腹脹滿、不思飲食、惡心嘔吐、口燥咽干、口干口臭、手足心熱、小便黃少等兼癥的變化,基于證候的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[8]計(jì)算中醫(yī)證候積分,其中糞便性狀參考Bristol糞便性質(zhì)量表[9]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[7]。治愈:2 d內(nèi)排便1次,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤,解時(shí)通暢,短期無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):3 d內(nèi)排便,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤,排便欠暢;無效:癥狀無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。②復(fù)發(fā)率:治療有效后進(jìn)行3、6個(gè)月隨訪(來院或電話),統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)。復(fù)發(fā)病例診斷同功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中便秘的診斷依據(jù)。計(jì)算復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析,不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,3組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05),且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組、對(duì)照1組(P<0.05)。見表1。

表1 3組腦卒中患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 3組腦卒中患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照1組治療后比較,#P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數(shù)治療前積分治療后積分觀察組20 55.41±4.07 12.10±2.56△#▲對(duì)照1組20 52.60±3.98 22.01±1.98△對(duì)照組20 56.81±4.77 37.40±2.09△

(2)臨床療效比較 3組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組及對(duì)照1組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組腦卒中患者臨床療效比較

(3)復(fù)發(fā)率比較 治療后隨訪3、6個(gè)月,3組患者復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組明顯低于對(duì)照組、對(duì)照1組(P<0.05)。見表3。

表3 3組腦卒中患者復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

4 討論

腦卒中后腸道康復(fù)不僅限于便秘的治療,但便秘是首要解決和預(yù)防的問題。便秘可作為獨(dú)立存在的疾病,也可作為癥狀見于多種疾病,如腦卒中、脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、腦腫瘤、帕金森病等[10]。目前認(rèn)為腦中風(fēng)后便秘可能與腦-腸軸有關(guān)[11]。腦卒中發(fā)生后腦組織受到急性損害,抑制大腦皮質(zhì)功能及自主神經(jīng)中樞,進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控能力下降,腸神經(jīng)功能失調(diào)后,排便反射受到抑制,發(fā)生便秘[12]。此外,腦卒中后便秘還與患者的體位、飲食結(jié)構(gòu)改變、精神心理因素等有關(guān)。

腦卒中后便秘病位在大腸,大腸傳導(dǎo)失司,魄門開闔失調(diào),發(fā)生便秘。《醫(yī)林改錯(cuò)》提出:“既得半身不遂之后,無氣力使手足動(dòng)……大恭在大腸,日久不行,自干燥也?！蹦X卒中后患者體質(zhì)素虛,長期臥床,肺脾氣虛,氣機(jī)瘀滯,腑失通利,從而影響大腸傳導(dǎo),使大便不行。近年來中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于腦卒中后便秘的治療。中醫(yī)療法不同于西醫(yī)主要采用指導(dǎo)生活習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及使用緩瀉藥和胃腸動(dòng)力藥等措施治療便秘,可采用多種方法且獨(dú)具優(yōu)勢(shì),其中外用灌腸、穴位按摩、耳穴壓豆、針灸等應(yīng)用廣泛[13]。研究證實(shí),中藥封包、臍部艾灸、穴位按摩、功能性電刺激療法在便秘的臨床治療中均取得滿意效果[14-17]。劉雯霞等[18]認(rèn)為腹部推拿手法可通過刺激腧穴,興奮胃腸道平滑肌,增加胃腸蠕動(dòng),進(jìn)而改善便秘癥狀。也有醫(yī)家提出“腦神一體觀”“腦神失調(diào)、腑氣不通”理論,認(rèn)為通過調(diào)神、通腑可治療腦卒中后便秘,這與西醫(yī)的腦-腸軸理論具有一致性[19]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),臟腑圖點(diǎn)穴療法能有效干預(yù)胃腸功能,但治療周期較長;而緩瀉藥物療效顯著,但易復(fù)發(fā)形成藥物依賴。基于此,筆者將二者聯(lián)合應(yīng)用,以“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則治療便秘,采取口服乳果糖解其“標(biāo)”證,快速解除患者便秘的痛苦;再施以臟腑圖點(diǎn)穴療法調(diào)其“本”,以調(diào)氣通腑、提高臟腑功能;標(biāo)本兼顧,既能避免長期應(yīng)用大量泄劑導(dǎo)致腦卒中患者氣血虧耗,也能避免耐藥或水樣腹瀉、肝臟毒性、腸道和神經(jīng)系統(tǒng)損傷、結(jié)腸黑變病等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,采用臟腑圖點(diǎn)穴療法聯(lián)合乳果糖口服治療的觀察組總有效率達(dá)95.00%,明顯高于單純采用乳果糖口服治療的對(duì)照組,同時(shí)觀察組排便次數(shù)、糞便性狀等癥狀均改善顯著,治療后3、6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率也均明顯低于對(duì)照組和對(duì)照1組,證實(shí)臟腑圖點(diǎn)穴療法聯(lián)合乳果糖口服確有優(yōu)勢(shì)。

目前有關(guān)臟腑圖點(diǎn)穴療法的應(yīng)用研究相對(duì)較少,在腦卒中后便秘的應(yīng)用報(bào)道更少。臟腑圖點(diǎn)穴療法源于《推按精義》,以陰陽五行、臟腑辨證論治,根據(jù)臟腑部位和經(jīng)絡(luò)穴位,采用推按點(diǎn)揉等手法,調(diào)理臟腑氣血,加強(qiáng)臟腑功能活動(dòng)。臟腑圖點(diǎn)穴療法治療腦卒中后便秘,可通過手法刺激經(jīng)絡(luò)腧穴,達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、通腑導(dǎo)滯、固本培元的作用,臨床療效顯著,還能提高遠(yuǎn)期療效。有學(xué)者認(rèn)為,腹部按摩能啟動(dòng)內(nèi)臟反射調(diào)節(jié),興奮副交感神經(jīng),使糞便下降至直腸,腸壁受到刺激后發(fā)生反射,產(chǎn)生蠕動(dòng)動(dòng)作,促進(jìn)排便[20]。陳光付[21]研究發(fā)現(xiàn),穴位推拿配合肛門牽張推拿能降低腦卒中昏迷患者便秘的發(fā)生率。肖星蕾等[22]認(rèn)為臟腑圖點(diǎn)穴療法可通過調(diào)節(jié)腸黏膜一氧化氮合酶(NOS)活性、一氧化氮(NO)含量,影響Cajal間質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量和功能,從而達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用。而NO 等物質(zhì)在腦-腸軸中的作用與臟腑圖點(diǎn)穴療法的作用原理存在何種聯(lián)系,可能是未來研究的方向和重點(diǎn)。

本研究中3組患者均未出現(xiàn)不良事件,結(jié)合較為理想的近遠(yuǎn)期療效,證實(shí)臟腑圖點(diǎn)穴療法聯(lián)合藥物治療腦卒中后便秘安全有效。本研究也存在一些不足,如患者例數(shù)相對(duì)較少,對(duì)研究信度有一定影響,今后應(yīng)設(shè)計(jì)大樣本的多中心、隨機(jī)、單盲研究進(jìn)行臨床效果的驗(yàn)證,同時(shí)治療過程中患者病情多變、個(gè)體差異明顯,以及醫(yī)者操作時(shí)間和手法失于規(guī)范統(tǒng)一,不利于臨床效果的評(píng)價(jià)和手法的推廣應(yīng)用,今后應(yīng)進(jìn)一步提高和完善標(biāo)準(zhǔn),為臟腑圖點(diǎn)穴療法聯(lián)合藥物治療在腸道康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用和推廣提供支持。