汪婷婷,陳悅琦,史駿超,崔 曉,樊文朝,周翠俠

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200000)

腦卒中常引發(fā)失語(yǔ)癥,而運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是常見(jiàn)的類型之一。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又稱Broca失語(yǔ)或表達(dá)性失語(yǔ),由于患者大腦優(yōu)勢(shì)半球額下回后部(Broca區(qū))及其相鄰區(qū)域受到損傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)口語(yǔ)表達(dá)障礙。另外,患者的復(fù)述、命名、閱讀及書寫能力可能會(huì)受損[1-2]。語(yǔ)言障礙會(huì)影響患者的日常交流和生活,加重患者抑郁或焦慮,導(dǎo)致患者康復(fù)參與率降低、康復(fù)療程延長(zhǎng)。針刺療法通過(guò)刺激人體穴位,利用其近治或遠(yuǎn)治作用來(lái)影響相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的功能,達(dá)到運(yùn)行氣血、滋養(yǎng)全身、調(diào)節(jié)臟腑、溝通內(nèi)外的目的,使機(jī)體處于陰陽(yáng)平衡的狀態(tài),從而減輕腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的臨床癥狀[3]。盡管針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)療效顯著,但因?yàn)獒槾滩僮鞣绞礁鳟?、干預(yù)措施不統(tǒng)一、樣本量小、結(jié)局指標(biāo)不同等原因,無(wú)法直接反映針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的實(shí)際效果。因此,本文通過(guò)全面收集針刺療法治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并進(jìn)一步做系統(tǒng)評(píng)價(jià),探討其有效性,以便為臨床應(yīng)用增加科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型:符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象:經(jīng)臨床確診為腦梗死或腦出血患者,且合并腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),首次或既往發(fā)病未遺留明顯后遺癥。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組包含針刺治療(針刺方式、取穴、時(shí)間、療程等均不限),對(duì)照組不包括針刺治療或存在假針刺治療,假針刺治療定義為刺入非經(jīng)非穴或采用不刺入皮膚的假針刺裝置[4]。兩組可結(jié)合相同的言語(yǔ)訓(xùn)練和/或基礎(chǔ)治療,言語(yǔ)訓(xùn)練主要針對(duì)構(gòu)音、發(fā)音、命名、復(fù)述、閱讀、書寫、交流等能力的訓(xùn)練,基礎(chǔ)治療指針對(duì)腦血管病的常規(guī)西藥治療及針對(duì)肢體偏癱的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,不包括高壓氧、經(jīng)顱磁刺激等特殊治療方式,亦不涉及中醫(yī)治療。④結(jié)局指標(biāo):采用漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法(ABC 評(píng)分,包括總分及各個(gè)具體項(xiàng)目評(píng)分,如自發(fā)言語(yǔ)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫能力評(píng)分)評(píng)定患者的言語(yǔ)功能,采用功能性語(yǔ)言溝通能力檢查法(CFCP評(píng)分)衡量日常生活語(yǔ)言溝通能力。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 未提及隨機(jī)或隨機(jī)方法不對(duì);干預(yù)措施不詳細(xì);基線資料不具有可比性;失語(yǔ)類型不明確或?yàn)槠渌愋褪дZ(yǔ)癥;數(shù)據(jù)不全;重復(fù)研究;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 由兩名檢索員獨(dú)自檢索Pub Med、Embase、Cochrane(Central)、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限從建庫(kù)至2022年2月23日。中文檢索詞包括“腦卒中”“腦出血”“腦梗死”“運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)”“Broca失語(yǔ)”“針刺治療”“電針”“頭皮針”“隨機(jī)”等。英文檢索詞包括“aphasia”“aphasia after stroke”“speechdisorders”“poststrokeaphasia”“acupuncturetherapy”“electroacupuncture”“needle”“acupuncturetreatment”“randomized controlled trial”“randomized”等。此外,閱讀相關(guān)的綜述或Meta分析擴(kuò)大檢索范圍。當(dāng)同個(gè)試驗(yàn)的研究結(jié)果在多處出版時(shí),只接受最新或最完整的一組數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)估 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立分開(kāi)進(jìn)行,如有分歧可討論解決或咨詢專家。通過(guò)閱讀題目及摘要,剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),對(duì)不確定的文獻(xiàn)進(jìn)行全文獲取及閱讀,參照已制定的準(zhǔn)則,篩選出符合條件的文獻(xiàn)。資料提取包括納入研究的基本特征,如出版日期、作者、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象特征、樣本數(shù)、干預(yù)措施、療效評(píng)定時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、效應(yīng)值等。另外,質(zhì)量評(píng)估采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用Review Manager 5.3和Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于觀察指標(biāo)為連續(xù)性變量,故采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%置信區(qū)間(CI)來(lái)呈現(xiàn)效應(yīng)值,P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)異質(zhì)性大小(統(tǒng)計(jì)量I2)選擇固定效應(yīng)模型(當(dāng)I2≤50%時(shí)應(yīng)用)或隨機(jī)效應(yīng)模型(當(dāng)I2>50%時(shí)應(yīng)用)進(jìn)行效應(yīng)值的合并。若存在異質(zhì)性,應(yīng)分析其可能的影響因素,可進(jìn)一步行敏感性分析或亞組分析。如果納入試驗(yàn)≥10個(gè),可構(gòu)建漏斗圖和行Egger檢驗(yàn)以評(píng)估潛在出版偏倚,也可行剪補(bǔ)法評(píng)估結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 結(jié)果共檢索文獻(xiàn)3 356篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要得到相關(guān)文獻(xiàn)122篇;進(jìn)一步閱讀全文,根據(jù)納入準(zhǔn)則嚴(yán)格篩選出符合條件的文獻(xiàn)26篇。見(jiàn)圖1。

圖1 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入文獻(xiàn)26篇,總樣本量為1 873例,其中試驗(yàn)組939例,對(duì)照組934例,納入文獻(xiàn)[5-30]的基本信息見(jiàn)表1。有兩項(xiàng)研究[24,30]結(jié)合電針治療,其余為單純針刺治療。多數(shù)研究針刺治療的留針時(shí)間為20~40 min,有1項(xiàng)研究[16]留針時(shí)間為3 h,還有1項(xiàng)研究[29]留針時(shí)間為6 h。另外有兩項(xiàng)研究[26-27]針刺治療僅為舌針點(diǎn)刺(不留針)。取穴內(nèi)容包括頭針結(jié)合體針[5-7,11,22-23,28,30]、舌針結(jié)合體針[8,10,19,21]、單純頭針[9,13,16-17,29]、單純體針[12,14-15,20]、單純舌針[26-27],以及頭針、舌針、體針相結(jié)合[18,24-25]。

表1 26篇針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)納入文獻(xiàn)基本信息表

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量評(píng)估 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評(píng)估(掃描標(biāo)題處右側(cè)二維碼查看圖2)。有6項(xiàng)研究[10,12,13,17,25,30]隨機(jī)方法不詳,故風(fēng)險(xiǎn)不清。有3項(xiàng)研究[8,16,27]提及將隨機(jī)方案放在密封的信封進(jìn)行分配隱藏,故為低風(fēng)險(xiǎn)。有兩項(xiàng)研究[15,16]提及對(duì)干預(yù)實(shí)施者采取盲法,故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。有4 項(xiàng)研究[15,16,21,28]提及對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法,故其為低風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均無(wú)缺失數(shù)據(jù),故考慮數(shù)據(jù)的完整性為低風(fēng)險(xiǎn)。所有研究選擇性報(bào)告均為低風(fēng)險(xiǎn),且不清楚是否有其他偏倚。

2.4 結(jié)局指標(biāo)

(1)ABC評(píng)分 各指標(biāo)森林圖見(jiàn)圖3—9。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2均>80%,故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。ABC 總分:SMD=2.93,95%CI(2.28,3.58),P<0.000 01;自發(fā)言語(yǔ):SMD=1.53,95%CI(1.09,1.97),P<0.000 01;理解:SMD=0.67,95%CI(0.30,1.05),P=0.000 4;復(fù)述:SMD=1.27,95%CI(0.85,1.68),P<0.000 01;命名:SMD=1.14,95%CI(0.65,1.63),P<0.000 01;閱讀:SMD=1.23,95%CI(0.72,1.74),P<0.000 01;書寫:SMD=1.80,95%CI(1.02,2.57),P<0.000 01;說(shuō)明治療后試驗(yàn)組在改善ABC總分及具體項(xiàng)目評(píng)分(自發(fā)言語(yǔ)、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫)上較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可認(rèn)為試驗(yàn)組在改善患者綜合言語(yǔ)功能方面療效優(yōu)于對(duì)照組,在自發(fā)言語(yǔ)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫能力的提升上均優(yōu)于對(duì)照組。

圖3 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法總分森林圖

圖4 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者自發(fā)言語(yǔ)能力評(píng)分森林圖

圖6 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者復(fù)述能力評(píng)分森林圖

圖7 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者命名能力評(píng)分森林圖

圖8 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者閱讀能力評(píng)分森林圖

圖9 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者書寫能力評(píng)分森林圖

(2)CFCP 評(píng)分 CFCP 評(píng)分森林圖見(jiàn)圖10。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=58%,合并統(tǒng)計(jì)量:MD=31.28,95%CI(25.54,37.02),P<0.000 01,說(shuō)明在CFCP 評(píng)分方面,試驗(yàn)組比對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì),可認(rèn)為試驗(yàn)組更能改善患者日常言語(yǔ)溝通能力。

圖10 針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)文獻(xiàn)中患者功能性語(yǔ)言溝通能力檢查法評(píng)分森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 因結(jié)局指標(biāo)中自發(fā)言語(yǔ)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及CFCP評(píng)分的Meta分析納入文獻(xiàn)≥10篇,可做漏斗圖,結(jié)果提示漏斗圖均不對(duì)稱,考慮可能由異質(zhì)性較大所引起。行Egger檢驗(yàn)以觀察是否存在發(fā)表偏移,結(jié)果表明自發(fā)言語(yǔ)及CFCP評(píng)分Egger檢驗(yàn)P值均小于0.05,提示可能存在發(fā)表偏移,其余指標(biāo)P值均大于0.05。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)行剪補(bǔ)法后,無(wú)研究需要增補(bǔ),SMD值及P值均不變,提示結(jié)果是穩(wěn)定的。

3 討論

本次Meta分析共納入隨機(jī)對(duì)照研究26項(xiàng),涉及總病例數(shù)1 873例,試驗(yàn)組干預(yù)方式包括針刺治療,對(duì)照組無(wú)針刺治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比對(duì)照組,試驗(yàn)組患者治療后的語(yǔ)言綜合能力明顯提高,且試驗(yàn)組在自發(fā)言語(yǔ)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫各項(xiàng)能力的提升上均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外,試驗(yàn)組還能明顯提高患者的日常生活語(yǔ)言溝通能力,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于納入研究的試驗(yàn)組除有針刺治療外,其他治療均同對(duì)照組,而對(duì)照組的治療均為標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一的言語(yǔ)訓(xùn)練或基礎(chǔ)治療,或兩者結(jié)合,已減少其他因素可能的影響,因此,合并效應(yīng)值可以看作針刺治療的效應(yīng)。通過(guò)本次研究,可認(rèn)為針刺治療能改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能及日常生活語(yǔ)言溝通能力。然而,各項(xiàng)指標(biāo)的Meta分析異質(zhì)性均較大,按療程長(zhǎng)短(≤1個(gè)月及>1個(gè)月)進(jìn)行亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性仍較大,且各指標(biāo)的亞組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在本研究中針刺療程的長(zhǎng)短可能對(duì)針刺效應(yīng)影響較小。通過(guò)剔除席娜[10]的研究后,對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)在CFCP評(píng)分的統(tǒng)計(jì)分析中I2由58%下降至30%,其余指標(biāo)統(tǒng)計(jì)中的異質(zhì)性均未明顯降低。雖然去除某項(xiàng)研究對(duì)合并效應(yīng)值有不同程度的影響,如在書寫能力中去除衛(wèi)建華等[7]的研究對(duì)結(jié)果的影響較大,效應(yīng)值SMD從1.80(1.02,2.57)下降至1.36(0.74,1.98),但在所有指標(biāo)的敏感性分析中試驗(yàn)組與對(duì)照組的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果差異大主要是由各研究針刺效應(yīng)值差異大引起的,而影響針刺效應(yīng)差異的因素包括療程、針刺頻次、留針時(shí)間、取穴內(nèi)容、是否有電針、針刺手法等,由于各項(xiàng)研究干擾因素太多,可能相互影響,無(wú)法進(jìn)一步分析。

目前腦卒中后失語(yǔ)癥的治療方式主要包括物理治療(低頻脈沖電刺激治療、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、音樂(lè)療法)、計(jì)算機(jī)輔助治療、言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練、西藥治療及中醫(yī)治療等[31]。中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中后失語(yǔ)屬本虛標(biāo)實(shí)之證,由風(fēng)、火、痰、瘀、虛致經(jīng)絡(luò)受損,進(jìn)而擾亂神明,阻滯腦竅、舌脈而發(fā)病[32-33],針刺治療能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)神醒腦,可明顯促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)[34]。已有多項(xiàng)Meta分析證實(shí)針刺治療腦卒中后失語(yǔ)的有效性[35-37]。有學(xué)者通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)針刺相比,舌針療法、靳三針在提升腦卒中后失語(yǔ)的總體有效率上更有優(yōu)勢(shì),與傳統(tǒng)針刺或康復(fù)訓(xùn)練相比,頭皮針、舌針、頭皮針結(jié)合舌針、靳三針在提升ABC評(píng)分、自發(fā)言語(yǔ)、理解能力、閱讀及書寫評(píng)分上優(yōu)勢(shì)更明顯[35]。

即使針刺治療腦卒中后失語(yǔ)的機(jī)制尚不明確,但有關(guān)生物機(jī)制、神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制及電生理學(xué)機(jī)制等方面的研究正在進(jìn)行[38]。李曉琳[39]認(rèn)為“益髓醒神”針刺治療腦卒中后失語(yǔ)的主要療效機(jī)制為刺激雙側(cè)腦白質(zhì)纖維束功能恢復(fù),對(duì)語(yǔ)言功能鏡像區(qū)的傳輸功能進(jìn)行代償,促進(jìn)相關(guān)大腦功能網(wǎng)絡(luò)間的連接強(qiáng)度,從而使語(yǔ)言相關(guān)腦絡(luò)傳輸效率提升。有學(xué)者對(duì)針刺療法治療腦卒中后失語(yǔ)的神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺的作用機(jī)制可能與語(yǔ)言相關(guān)的大腦區(qū)域的激活及功能連接有關(guān),如左側(cè)大腦半球顳下回、緣上回、額中回和額下回的Broca區(qū)和Wernicke區(qū)附近的大腦區(qū)域[40]。

本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度驗(yàn)證了針刺對(duì)比無(wú)針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)更有優(yōu)勢(shì),盡管在納入標(biāo)準(zhǔn)中允許對(duì)照組納入假針刺研究,但最終無(wú)相關(guān)研究納入,因此無(wú)法確定針刺是否存在安慰劑效應(yīng)。本研究也有一些不足之處,如結(jié)局指標(biāo)均為量表,有一定的主觀性,可能難以反映針刺療法的真實(shí)效應(yīng)。此外,納入的部分研究質(zhì)量較低且Meta分析異質(zhì)性較大,可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不利影響,希望未來(lái)研究更側(cè)重于以下3個(gè)方面:①提高研究質(zhì)量,降低偏移風(fēng)險(xiǎn);②設(shè)置假針刺對(duì)照組,以排除針刺治療的安慰劑效應(yīng);③延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以便觀察針刺療法的長(zhǎng)期效應(yīng)。