朱云穎，王媛，肖婷婷，嵇金如，沈萍，肖永紅

研究報(bào)告

杭州地區(qū)2012～2018年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分子流行病學(xué)特征及其變化趨勢(shì)

朱云穎，王媛，肖婷婷，嵇金如，沈萍，肖永紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，傳染病重癥診治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，杭州 310003

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant，MRSA)是威脅全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給社會(huì)和患者造成嚴(yán)重的安全威脅，因此明確MRSA耐藥性和時(shí)空分布的多態(tài)性對(duì)于其感染的診治和防控至關(guān)重要。本研究通過(guò)收集本院162株MRSA菌株，將所有菌株根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分為社區(qū)獲得性(community-associated) MRSA (CA-MRSA)和醫(yī)院獲得性(hospital-associated) MRSA (HA-MRSA)，利用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)測(cè)定MRSA菌株的多位點(diǎn)序列分型(multilocus sequence typing，MLST)，葡萄球菌盒式染色體序列(staphylococcal chromosome cassette mec，SCC)、葡萄球菌A蛋白(staphylococcal protein A，)基因多態(tài)性，以及殺白細(xì)胞毒素(Panton-Valentine leucocidin，)，分析了杭州地區(qū)不同年份(2012～2018年) MRSA菌株的分子特征。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)16種ST型和30種型。ST型以ST5型為主(96/162,59.3%)，分型以t311型為主(83/162,51.2%)。發(fā)現(xiàn)5種SCC分型，以SCCII型最為常見(101/162,61.7%)，ST5-II-t311是本地區(qū)的第一優(yōu)勢(shì)MRSA克隆。2014～2018年，ST5型MRSA的患病率逐漸下降，而ST59型MRSA的患病率上升。同時(shí)，本研究檢出家畜相關(guān)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(livestock-associated methicillin-resistant，LA-MRSA) ST398和ST9?；蜿?yáng)性MRSA菌株共28株(28/162,17.3%)，最常見的陽(yáng)性克隆是ST59-IVa-t437。CA-MRSA與HA-MRSA相比，ST型為ST5的比例較低(9.1%67.1%，=0.000)，ST59的比例較高(63.6%11.4%，=0.000)，且CA-MRSA攜帶陽(yáng)性基因的可能性更高(36.4%14.3%，=0.028)。上述結(jié)果表明，MRSA的分子類型越來(lái)越多樣化，ST5-II-t311是本地區(qū)MRSA的優(yōu)勢(shì)克隆，但在2014～ 2018年呈下降趨勢(shì)，而社區(qū)相關(guān)性克隆菌株ST59型MRSA在2014～2018年呈逐年上升趨勢(shì)。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；社區(qū)獲得性；醫(yī)院獲得性；分子流行病學(xué)；藥物敏感性

金黃色葡萄球菌是社區(qū)和醫(yī)院最常見的病原體之一，它能夠引起廣泛的感染，包括肺炎、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、中毒性休克綜合癥和壞死性筋膜炎等[1]，根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China antimicro-bial surveillance network，CHINET)監(jiān)測(cè)報(bào)告，金黃色葡萄球菌檢出率位于革蘭陽(yáng)性球菌的首位[2]，是臨床上最嚴(yán)重的致病菌之一。近年來(lái)，隨著甲氧西林等抗生素的廣泛使用，金黃色葡萄球菌耐藥性逐漸增加，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌逐漸在全球范圍內(nèi)流行。研究表明，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant，MRSA)相較于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌具有更高的患病率、致死率、產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用，給世界公共衛(wèi)生安全造成巨大威脅[3,4,5]。據(jù)報(bào)道，在許多亞洲國(guó)家，醫(yī)院中MRSA的流行率高達(dá)70%～80%[6,7]，而在中國(guó)，盡管近年來(lái)發(fā)現(xiàn)MRSA患病率較前呈下降趨勢(shì)，但根據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告，MRSA每年仍有高達(dá)30%以上的流行率[8]。MRSA感染占所有耐藥性細(xì)菌歸因病死率的第2位，且是金黃色葡萄球菌血流感染病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,9]。不僅如此，由于菌株的不斷進(jìn)化、演變，抗生素的迭代、更新以及不同區(qū)域人員之間的遷徙頻率增加，MRSA感染變得更加復(fù)雜和多樣化，給MRSA感染的管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

不同來(lái)源、不同區(qū)域和不同時(shí)間的MRSA菌株具有極大差異。社區(qū)獲得性MRSA (community- associated methicillin-resistant，CA-MRSA)和醫(yī)院獲得性MRSA(healthcare-associated methicillin-resistant，HA- MRSA)不論是在臨床特征或是微生物學(xué)方面，都具有很大不同。在過(guò)去的10年中，CA-MRSA的患病率呈上升趨勢(shì)，而HA-MRSA的患病率則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[10]。在分子流行病學(xué)方面，與HA-MRSA不同的是，大多數(shù)的CA-MRSA分離株的葡萄球菌染色體基因盒(staphylococcal chromosome cassette mec，SCC)分型為SCCIV或SCCV[11,12]。不僅如此，CA-MRSA被認(rèn)為具有更強(qiáng)的毒性，因?yàn)樗鼈兺哂刑囟ǖ亩玖σ蜃?，其中包括有殺白?xì)胞素(Panton-Valentine leucocidin，)以及其他毒力基因[12]。此外，MRSA的分子特征在不同的地區(qū)也具有顯著的差異性，并且隨著時(shí)間而變化。例如，在美國(guó)，ST8(USA300)是最流行的優(yōu)勢(shì)克隆[13]，而在許多亞洲國(guó)家，ST5和ST239則是最常見的克隆型[14,15]。自2000年以來(lái)，亞洲地區(qū)主導(dǎo)的ST239 HA-MRSA克隆在醫(yī)院環(huán)境中持續(xù)存在并且適應(yīng)發(fā)展了數(shù)十年[16]，然而，上海的一家綜合醫(yī)院進(jìn)行的研究表明，主要的HA-MRSA ST239-t030和ST239-t037在2017年被持續(xù)增長(zhǎng)的ST5-t2460克隆所替代[17]。因此，了解不同地區(qū)、不同年份的優(yōu)勢(shì)克隆和其耐藥性變化具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

本研究收集了2012～2018年中國(guó)杭州浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院無(wú)菌體液來(lái)源(含血液、腹腔積液、胸腔積液、腦脊液及其他無(wú)菌部位引流液)的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，通過(guò)測(cè)定藥物敏感性以及分子特征從而深入探討該地區(qū)MRSA分子流行病學(xué)特征及變化趨勢(shì)，為今后臨床MRSA感染的防控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株收集

本研究共收集162株浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院自2012年1月～2018年12月期間分離的MRSA。所有菌株均來(lái)源于無(wú)菌體液，并通過(guò)MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀鑒定其為金黃色葡萄球菌，利用頭孢西丁紙片法與聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)分別確認(rèn)甲氧西林耐藥以及存在基因，進(jìn)而鑒定為MRSA菌株。如果同一患者相同部位有多次(2次及2次以上)分離到MRSA菌株，本研究只選取首次培養(yǎng)結(jié)果。

從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中收集菌株的基本信息，包括性別、年齡、住院時(shí)間、菌株培養(yǎng)時(shí)間、住院科室、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史、相關(guān)性侵入性操作(包括機(jī)械通氣、經(jīng)皮置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿、深靜脈穿刺等)、血液透析以及是否安裝起搏器等。本研究由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CA-MRSA和HA-MRSA的判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)疾病和預(yù)防控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)標(biāo)準(zhǔn)，將所有菌株區(qū)分為CA-MRSA和HA-MRSA[18,19]。HA-MRSA感染定義為入院48 h后培養(yǎng)到細(xì)菌，或既往曾有醫(yī)療保健接觸史。CA-MRSA感染的定義為：(1)門診或住院48 h內(nèi)培養(yǎng)到細(xì)菌；(2)既往無(wú)MRSA感染或定植史；(3)感染前一年內(nèi)無(wú)醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)接觸史；(4)無(wú)透析、手術(shù)、留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置。

1.3 藥物敏感性測(cè)定

使用微量肉湯法和瓊脂稀釋法測(cè)定12種抗生素對(duì)162株MRSA菌株的最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)，從而確定其藥物敏感性?？股匕ǎ嚎肆置顾?clindamycin，CLI)、紅霉素(erythromycin，ERY)、慶大霉素(gentamicin，GEN)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin，CIP)、左氧氟沙星(levofloxacin，LVX)、莫西沙星(moxifloxacin，MXF)、利福平(rifampin，RIF)、四環(huán)素(tetracycline，TCY)、復(fù)方新諾明(trimethoprim/sulfamethoxazole，SXT)、利奈唑胺(linezolid，LZD)、替加環(huán)素(tigecycline，TGC)以及萬(wàn)古霉素(vancomycin，VAN)。

1.4 MLST、spa分型及SCCmec分型的鑒定

對(duì)7個(gè)持家基因(、、、、、、)進(jìn)行擴(kuò)增和測(cè)序[20,21]，測(cè)序結(jié)果與MLST網(wǎng)站(http://saureus.mlst.net)上的現(xiàn)有序列進(jìn)行比對(duì)并獲得相應(yīng)的序列號(hào)，確定每個(gè)菌株的ST型。

通過(guò)多重PCR方法確定SCC類型[22]，根據(jù)盒式染色體重組酶(cassette chromosome recombi-nases，)和類的組合來(lái)劃分SCC的類型，所有不能被確認(rèn)為I～V型的MRSA定義為SCCNT。

根據(jù)文獻(xiàn)對(duì)蛋白A基因多態(tài)性X區(qū)進(jìn)行擴(kuò)增和測(cè)序[23]，測(cè)序結(jié)果統(tǒng)一于網(wǎng)站http://spa.ridom.de 確定分型。

1.5 PVL基因鑒定

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[24]，采用PCR方法擴(kuò)增毒力基因并將產(chǎn)物通過(guò)凝膠電泳跑出條帶后進(jìn)行測(cè)序確定為基因產(chǎn)物。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量用百分比表示，并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為<0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 菌株來(lái)源分布

2012年1月～2018年12月期間共得到非重復(fù)無(wú)菌體液來(lái)源MRSA162株，基因檢測(cè)均為陽(yáng)性，其中CA-MRSA22株(13.6%)，HA-MRSA140株(86.4%)。血流感染、腹腔積液、胸腔積液、腦脊液以及其他無(wú)菌穿刺液來(lái)源的標(biāo)本分別占比68.52%、11.73%、6.79%、3.09%以及9.88%。

2.2 分子分型結(jié)果

162株MRSA分離株共存在16個(gè)ST型。其中占比由高到低的ST型依次是ST5 (96/162，59.3%)、ST59 (30/162，18.5%)和ST398 (8/162，4.9%)。中國(guó)原優(yōu)勢(shì)克隆(中國(guó)原主要的流行克隆之一)ST239僅為3株(表1)。隨著時(shí)間的推移，ST分型多樣性逐漸豐富，2012和2018年ST類型分別為4種和10種(圖1)。主要ST型的占比在2014～2018年有明顯改變，ST5的感染率從2014年(72.2%)逐漸下降至2018年(32.1%)，而ST59的感染率從2014年(5.6%)明顯上升至2018年(28.6%)。ST398型在2015年開始出現(xiàn)，而ST9則在2013年開始出現(xiàn)。

共發(fā)現(xiàn)5種SCC類型，最常見的類型為II型(100/162，61.7%)，其次為IVa型(32/162，19.6%)。有21株菌株未能被歸類，定義SCCNT型別(21/162，13.0%)(表1)。

162株細(xì)菌中共發(fā)現(xiàn)30個(gè)型別，其中t311(83/162，51.2%)是主要型別，其次是t437(22/162，13.6%)和t034(8/162，4.9%)(表1)。

結(jié)合ST型和SCC分型發(fā)現(xiàn)，ST5 MRSA最常存在SCCII型(92/96，95.8%)，ST59 MRSA最常存在SCCIVa型(25/30，83.3%)。分析ST-SCC-分型結(jié)果，共發(fā)現(xiàn)41種ST- SCC-型別組合MRSA，最常見的基因型是ST5-II-t311 (81/162，50.0%)，其次是ST59-IVa-t437 (18/162，11.1%)，第三是ST398-NT-t034 (7/162，4.3%)。ST5-II-t311 MRSA比例從2014年(66.7%)逐年下降至2018年(21.4%)。

2.3 PVL毒力基因檢測(cè)結(jié)果

PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)28株MRSA基因陽(yáng)性(28/162，17.3%)，最常見標(biāo)本類型為血液(20/28，71.4%)。28株陽(yáng)性菌株中以ST59-IVa-t437型MRSA (8/28，28.6%)最為普遍，其次是ST5-II-t311 (4/28，14.3%)和ST59-NT-t437 (2/28，7.1%) (表2)。

2.4 藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果

對(duì)162株MRSA進(jìn)行藥物敏感性測(cè)試，結(jié)果顯示，所有分離株對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感，對(duì)紅霉素(85.2%)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星(66.0%)、左氧氟沙星(64.2%)、莫西沙星(63.0%))、四環(huán)素(42.6%)、克林霉素(30.9%)耐藥率較高，對(duì)慶大霉素(5.6%)、利福平(3.1%)、復(fù)方新諾明(3.1%)耐藥率較低(表3)。162株MRSA菌株中有118株(72.8%)對(duì)3種及以上抗生素耐藥，74株(45.7%)對(duì)5種以上的抗生素耐藥，11株(6.8%)對(duì)7種及以上的抗生素耐藥。

表1 162株MRSA的ST-SCCmec-spa分型結(jié)果

結(jié)合菌株的分子分型信息，ST5 MRSA對(duì)于紅霉素、喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)耐藥率較高(耐藥率>70%)，而對(duì)于復(fù)方新諾明100%敏感。ST59 MRSA對(duì)于克林霉素、紅霉素耐藥率較高(耐藥率>70%)，對(duì)于慶大霉素、利福平、復(fù)方新諾明100%敏感。ST239 MRSA對(duì)于紅霉素100%耐藥，對(duì)于克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、四環(huán)素耐藥率均為66.7%，對(duì)于復(fù)方新諾明耐藥率為33.3%。ST6 MRSA和ST22 MRSA對(duì)所有檢測(cè)的抗生素均敏感。此外，ST5 MRSA有67.7%(65/96)耐多藥，即對(duì)3類以上抗生素耐藥，ST59菌株中僅8株(8/30，26.7%)為耐多藥菌株(表4)。

表2 28株P(guān)VL陽(yáng)性MRSA細(xì)菌的分子分型

表3 162株對(duì)12種抗菌藥物的藥物敏感性結(jié)果

表4 不同ST型MRSA對(duì)9種抗生素的耐藥率

2.5 CA-MRSA與HA-MRSA的比較

CA-MRSA和HA-MRSA在本研究中表現(xiàn)出不同的分子流行病學(xué)和耐藥性分布。耐藥性方面，研究發(fā)現(xiàn)，54.3% (76/140) HA-MRSA菌株被鑒定為MDR，而只有27.3% (6/22) CA-MRSA菌株被鑒定為MDR。CA-MRSA對(duì)克林霉素、復(fù)方新諾明的耐藥性高于HA-MRSA，HA-MRSA對(duì)于紅霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、四環(huán)素的耐藥性高于CA-MRSA(表5)。

在分子分型方面，本研究中HA-MRSA以SCCII型(98/140，70%)居多，而CA-MRSA以SCCIVa型(14/22，63.6%)居多。與HA-MRSA菌株相比，CA-MRSA攜帶ST5的概率較低(9.1%67.1%，=0.000)，攜帶ST59的概率較高(63.6%11.4%，=0.000)。CA-MRSA患者攜帶基因的概率明顯高于HA-MRSA患者(36.4%14.3%，=0.028) (表6)。

3 討論

MRSA是一種重要的病原體，會(huì)導(dǎo)致許多危及生命的感染，如敗血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和感染性休克等，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。既往研究曾表明MRSA感染主要是由幾種特殊的克隆型別引起的，這些克隆導(dǎo)致了MRSA在醫(yī)院的爆發(fā)[25]，目前，幾種特定的醫(yī)院獲得性MRSA和社區(qū)獲得性MRSA克隆在國(guó)際上傳播且相互適應(yīng)，導(dǎo)致了醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中的高發(fā)病率[26]。此外，MRSA克隆的分布是動(dòng)態(tài)的，隨時(shí)間變化的，且具有區(qū)域性特征[17,27]。我國(guó)2011年的一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，ST239-III-t030、ST239-III-t037和ST5-II-t002是我國(guó)HA-MRSA的優(yōu)勢(shì)克隆，但這些主要克隆在不同行政區(qū)域的患病率存在顯著差異[28]。因此，了解特定區(qū)域內(nèi)MRSA的分子流行病學(xué)及其隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，對(duì)于明確該區(qū)域優(yōu)勢(shì)克隆以及對(duì)MRSA的控制和治療具有重要意義。

本研究對(duì)MRSA菌株的分子分型進(jìn)行了探索。研究發(fā)現(xiàn)MRSA菌株的分型在杭州地區(qū)2012～2018年間發(fā)生了變化，首先體現(xiàn)在分子分型多樣性的變化，2012年共有4種ST型被發(fā)現(xiàn)，而2018年有10種ST型被發(fā)現(xiàn)，這表明了隨著時(shí)間的推進(jìn)，分子分型逐漸變得更加豐富。其次，本研究還發(fā)現(xiàn)，6年中最常見的MRSA克隆是ST5-II-t311 (81/162，50.0%)，其次是ST59-IVa-t437 (18/162，11.1%)，第三是ST398- NT-t034 (7/162，4.3%)。ST5 MRSA的占比正在下降，而ST59作為第二優(yōu)勢(shì)的ST型比例正在增加。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)ST5 MRSA是目前本地區(qū)最常見的ST型別，既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)ST5-II MRSA克隆是許多國(guó)家最主要的基因型之一[29,30]。在我國(guó)，也已有研究表明[31]，ST5是2012～2013年中國(guó)浙江省HA-MRSA的優(yōu)勢(shì)克隆。然而，一些研究者對(duì)于ST5 MRSA最主要存在的類型發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果。有部分學(xué)者認(rèn)為ST5 MRSA中，t002是主要的型別[32]，而另一部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)了不同的研究結(jié)果[33]。一項(xiàng)2012 ～2013年的研究表明ST5-II-t311已成為浙江省杭州市HA-MRSA的主要克隆，即t311為該時(shí)間段內(nèi)ST MRSA最主要的型別[33]。而在本研究中，ST5-t311 MRSA相較于ST5-t002 MRSA更加流行，ST5 MRSA菌株中t311是第一優(yōu)勢(shì)型，t002是第二優(yōu)勢(shì)型。此外，在變化趨勢(shì)方面，本研究中ST5-II-t311的占比由2014年的66.7%(12/18)下降至2018年的21.4%(6/28)，而ST5-II-t2460的占比則略有上升。既往文獻(xiàn)[34]甚至發(fā)現(xiàn)ST5-t2460是引起血液感染金黃色葡萄球菌中最常見的克隆，這在中國(guó)以前從未被報(bào)道過(guò)。因此，ST5-II-t2460是否被賦予了更多的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)值得進(jìn)一步的探索。

表5 CA-MRSA和HA-MRSA對(duì)于抗生素的藥物敏感性分布

表6 CA-MRSA和HA-MRSA的分子流行病學(xué)分布

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ST59是除ST5外最常見的ST型，同時(shí)證實(shí)CA-MRSA可能逐漸向醫(yī)院傳播。既往的研究表明ST59是亞洲地區(qū)主要的CA-MRSA型別[4]，且ST59 MRSA可能從社區(qū)傳播到醫(yī)院[31,35]。同樣，在本研究中，ST59克隆表現(xiàn)出逐漸增加甚至取代ST5成為最主要ST型別的趨勢(shì)，較高的SCCIV/V和陽(yáng)性率高則證實(shí)了這一觀點(diǎn)[28]。種種現(xiàn)象均提示，需要更多地注意ST59在醫(yī)院的傳播。值得注意的是，之前的研究表明ST239-III-t030和ST239-III-t037是中國(guó)最普遍的MRSA克隆[28]。然而本研究只發(fā)現(xiàn)了3株ST239 MRSA，這說(shuō)明ST239在中國(guó)的發(fā)病率可能正在逐漸降低，也有學(xué)者在既往文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象[33]。進(jìn)一步探究ST239 MRSA發(fā)生率較前減少的原因，有可能是因?yàn)镾T239-t030 MRSA較ST59-t437 MRSA具有較低的生長(zhǎng)速度和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，即便ST239 MRSA常被認(rèn)為是高耐藥性菌株[36]。

ST398 MRSA常被定義為家畜相關(guān)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(livestock-associated methicillin- resistant，LA-MRSA)，多在歐洲[37]和北美洲[38]的豬、農(nóng)民及相關(guān)環(huán)境[39]中被發(fā)現(xiàn)。有趣的是，本研究中發(fā)現(xiàn)了8株ST398 MRSA(4.9%)，在所有ST型MRSA中排名第三。除ST398外，ST9也是LA-MRSA常見的ST型別之一，ST9 MRSA在豬中報(bào)道較多而在人類中很少報(bào)道。然而，本研究通過(guò)分子分型鑒定出了一株ST9 MRSA，這值得引起人們后續(xù)對(duì)于ST9的關(guān)注。

不僅如此，CA-MRSA和HA-MRSA在本研究中表現(xiàn)出不同的分子流行病學(xué)和耐藥性分布。本研究中HA-MRSA以SCCII型(98/140，70%)居多而CA-MRSA以SCCIVa型(14/22，63.6%)居多。有文獻(xiàn)認(rèn)為SCCIV和SCCV常與CA-MRSA相關(guān)，SCCIV和SCCV型只攜帶對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的基因而缺乏對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥基因[40]。本研究中HA-MRSA相較于CA-MRSA，耐多藥的比例更高，54.3% (76/140) HA- MRSA菌株被鑒定為MDR而只有27.3% (6/22) CA- MRSA菌株被鑒定為MDR，也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。

是由基因和基因相關(guān)的一種毒素，被認(rèn)為與CA-MRSA存在相關(guān)性，在許多疾病，尤其是壞死性肺炎中發(fā)揮作用。本研究中發(fā)現(xiàn)，CA-MRSA患者攜帶基因的概率明顯高于HA-MRSA患者(36.4%14.3%，=0.028)。然而目前對(duì)于CA-MRSA起源和毒力的作用還存在爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為既不是CA-MRSA克隆出現(xiàn)的關(guān)鍵因素，也不是CA-MRSA菌株毒力的主要決定因素，因此，是否影響CA-MRSA的臨床表現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后還需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，2012～2018年間，MRSA分子型別更加多樣化。ST5-II-t311是杭州地區(qū)MRSA分離株的優(yōu)勢(shì)克隆，但在2014～2018年間呈下降趨勢(shì)。社區(qū)相關(guān)ST59 MRSA呈上升趨勢(shì)，LA-MRSA也已經(jīng)有較高占比。不同類型MRSA細(xì)菌耐藥性存在較大差異。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)MRSA的流行情況及耐藥情況，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

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Molecular epidemiology and change trend of methicillin-resistantfrom invasive infections of a hospital in Hangzhou from 2012 to 2018

Yunying Zhu, Yuan Wang, Tingting Xiao, Jinru Ji, Ping Shen, Yonghong Xiao

The disease caused by methicillin-resistant(MRSA) is a global public health challenge that threatens society and patients seriously. Therefore, the molecular epidemiology and change trend of MRSA is essential for the control and treatment of diseases caused by the pathogen in their regions. To explore molecular epidemiology of MRSA in Hangzhou, we collected 162 MRSA isolates from 2012 to 2018, conducted the antimicrobial susceptibility and used polymerase chain reaction(PCR) to test the molecular typing including multilocus sequence typing (MLST), staphylococcal chromosome cassette mec (SCC), staphylococcal protein A (A) and Panton-Valentine leucocidin (). All the strains was divided into community-associated MRSA (CA-MRSA) or hospital-associated MRSA (HA-MRSA). 162 MRSA isolates were divided into 16 STs and 30types. The major ST type was ST5 (96/162, 59.3%) and the predominanttype was t311 (83/162, 51.2%). Five SCCtypes were found and the most common SCCtype was type II (101/162, 61.7%). ST5-II-t311 was the predominant MRSA clone. And the prevalence of ST5 MRSA gradually declined from 2014 to 2018 but the prevalence of ST59 MRSA significantly increased. At the same time, livestock-associated methicillin-resistant(LA-MRSA) ST398 and ST9 were detected. Twenty-eight isolates weregene positive (28/162, 17.3%). The most prevalent-positive clone was ST59-IVa-t437. Comparing with HA-MRSA, CA-MRSA had a lower probability of ST5 (9.1%67.1%,=0.000) but a higher probability of ST59 (63.6%11.4%,=0.000), not only that, it was more likely to carrying-positive gene (36.4%14.3%,=0.028). In summary, the molecular types of MRSA were getting complex over time. ST5-II-t311 was the predominant clone of MRSA isolate with a downward incidence from 2014 to 2018. ST59 MRSA strains, which is thought community related strain are spreading into hospitals and has an upward incidence from 2014 to 2018.

methicillin-resistant; molecular characterization; community-associated; hospital-associated; antimicrobial susceptibility

2023-06-19;

2023-09-09;

2023-09-20

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81971984)，浙江省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(編號(hào)：2021C03068)和濟(jì)南微生態(tài)生物醫(yī)學(xué)山東省實(shí)驗(yàn)室研究項(xiàng)目(編號(hào)：JNL-2022006B)資助[Supported by the National Natural Science Foundation of China (No. 81971984), the the Key Research and Development program of Zhejiang province (No. 2021C03068), and the Research Project of Jinan Microecological Biomedicine Shandong Laboratory (No. JNL-2022006B).]

朱云穎，碩士，醫(yī)師，研究方向：傳染病學(xué)。E-mail: 21818043@zju.edu.cn

肖永紅，博士，教授，研究方向：傳染病學(xué)。E-mail: xiao-yonghong@163.com

10.16288/j.yczz.23-166

(責(zé)任編委: 謝建平)