管昱程 管東輝

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最多的關(guān)節(jié),日常工作生活中容易發(fā)生損傷而至骨折脫位[1],隨著科技交通的發(fā)展,該病的發(fā)生率有增加趨勢。為了盡可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,減少后遺癥,臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折,以期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖位置。高能量的損傷往往會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。為避免術(shù)后刀口開裂、感染等風(fēng)險,需進(jìn)行有效的消腫方能進(jìn)行手術(shù)治療[2],這就導(dǎo)致手術(shù)不得不延期進(jìn)行,進(jìn)而影響患者的手術(shù)效果和患者的預(yù)后[3],加重患者負(fù)擔(dān)。因此選擇合理、安全、有效的消腫方式,對于踝關(guān)節(jié)骨折需要手術(shù)治療的患者來說至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)對于肢體損傷后腫脹的治療歷史悠久,有著良好的臨床療效[4]。本研究探討桃紅四物湯加減聯(lián)合冰硝散外敷對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2022年7月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院行手術(shù)治療的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者60例,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗組各30例。對照組:男9例,女21例;年齡18～67歲,平均(46.33±14.20)歲;踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型:SA(Supination-adduction)型4例,SER(Supination-lateral rotation)型18例,PA(Pronation-abduction)型2例,PER(Pronation-lateral rotation)型6例。試驗組:男13例,女17例;年齡19～72歲,平均(47.57±16.07)歲;踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型:SA型4例,SER型20例,PA型3例,PER型3例。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核備案;所有患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《外科學(xué)》[5]中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn):受傷后局部腫脹疼痛,局部壓痛叩擊痛,踝關(guān)節(jié)功能活動受限,CT以及X線檢查可明確骨折類型以及損傷程度。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:腫脹,疼痛,瘀斑;次癥:口渴、尿赤、便秘;舌質(zhì)紅或有瘀斑,苔黃,脈浮數(shù)或弦緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≥18歲,且為單側(cè)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折者;③存在手術(shù)指征并擁有手術(shù)條件者;④新鮮的踝關(guān)節(jié)骨折,且入院時未出現(xiàn)張力性水皰者。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折;②存在踝關(guān)節(jié)周圍皮膚破潰、感染、糖尿病足或慢性皮膚病等,不適宜相關(guān)治療;③對藥物已知成分過敏;④需要急診手術(shù);⑤多發(fā)骨折;⑥孕婦、哺乳期女性。

1.4 方法2組患者自入院起均給予患肢制動、抬高、患肢間斷冰敷等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20023113)10 mg,配入0.9%NaCl注射液中,靜脈滴注,每日1次。試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯加減內(nèi)服聯(lián)合冰硝散外敷治療,桃紅四物湯加減組方如下:桃仁15 g,紅花12 g,川芎12 g,當(dāng)歸9 g,白芍12 g,生地黃9 g,牛膝12 g,炙甘草6 g。水煎400 ml,每劑取汁200 ml,早晚分服。冰硝散組成:冰片10 g,芒硝1000 g,混合均勻后放入外敷袋中,于患處鋪一干凈布墊,再將冰硝散外敷于患處,根據(jù)藥袋干濕情況每1～2 d更換1次。2組患者均治療至腫脹消退、滿足手術(shù)條件時。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)比較2組患者的腫脹持續(xù)時間、消腫速度、張力性水皰發(fā)生率以及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。腫脹持續(xù)時間為患者開始治療至患肢腫脹消退滿足手術(shù)條件時。消腫速度為治療后腫脹值與治療前腫脹值之差與腫脹持續(xù)時間的比值。腫脹值為患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑的差值,治療前腫脹值為患者入院后開始治療前踝關(guān)節(jié)的腫脹值,治療后腫脹值為患者腫脹消退,滿足手術(shù)條件時踝關(guān)節(jié)的腫脹值。張力性水皰發(fā)生率=出現(xiàn)水皰的患者例數(shù)/組內(nèi)患者總例數(shù)×100%。嚴(yán)重不良反應(yīng)為嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、藥物過敏等情況。

2 結(jié)果

2組患者腫脹持續(xù)時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且試驗組比對照組術(shù)前等待時間較短。2組患者消腫速度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),試驗組速度快于對照組。見表2。2組患者張力性水泡發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 2組患者腫脹持續(xù)時間與消腫速度比較 (例,

表3 2組患者張力性水皰發(fā)生率比較 (例,%)

3 討論

踝關(guān)節(jié)擁有較高的活動度,運動時要求踝關(guān)節(jié)靈活的同時還要具備一定的穩(wěn)定性,而踝關(guān)節(jié)韌帶相對較為薄弱,所以運動生活中較容易出現(xiàn)損傷,因其周圍缺少軟組織覆蓋,損傷后局部常出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹,嚴(yán)重的腫脹增加了手術(shù)難度以及術(shù)后感染、刀口開裂等風(fēng)險,為等待腫脹消退而延遲手術(shù)則可能影響手術(shù)效果以及患者的預(yù)后,所以快速且有效地消腫對于踝關(guān)節(jié)的治療十分重要[7]。

踝關(guān)節(jié)損傷后往往伴隨神經(jīng)血管的損傷,周圍軟組織以及神經(jīng)的損傷會導(dǎo)致淋巴靜脈回流受阻,致使局部毛細(xì)血管通透性增大,血管的損傷伴隨損傷后大量炎性介質(zhì)的釋放也會導(dǎo)致局部微血管的通透性增加,這會導(dǎo)致組織間液膠體滲透壓增高,血漿中的水過多地通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入到組織間液,引起水腫;另外,損傷后患肢活動受限,機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)下容易發(fā)生下肢動靜脈血栓而影響到局部的微循環(huán),導(dǎo)致腫脹[8]。目前術(shù)前消腫方案以西醫(yī)西藥為主,常用七葉皂苷鈉、甘露醇等藥物治療,但效果有限,且長期大量應(yīng)用該類藥物可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、靜脈炎以及肝腎功能損害等不良反應(yīng)[9]。

中醫(yī)治療損傷導(dǎo)致的肢體腫脹歷史久遠(yuǎn),有著豐富的經(jīng)驗,療效確切,無明顯的不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為肢體損傷后,必傷及氣血,氣機(jī)運行不暢,血行瘀滯,則為腫為痛?！妒?jì)總錄》中提到:“若因所傷,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宜通,瘀積不散,則為腫為痛”。經(jīng)絡(luò)為氣血運行的通路,受損后必然導(dǎo)致氣血運行不暢,氣機(jī)阻滯不通,便發(fā)為痛,血不循經(jīng),溢出脈外,形成瘀血,瘀積不散,局部腫脹。故此病的治療當(dāng)以活血消腫、行氣止痛為主。桃紅四物湯由四物湯加味而成,在骨傷科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[10]。方中以桃仁、紅花為君,活血化瘀止痛。川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃為臣藥,活血行氣止痛, 其中川芎為血中之氣藥,活血的同時亦可行氣;當(dāng)歸補(bǔ)血,使活血而不破血;白芍緩急止痛;將補(bǔ)血養(yǎng)陰之熟地黃改用生地黃以加強(qiáng)活血作用。《本經(jīng)逢原》曰:“丹溪言牛膝能引諸藥下行,筋骨痛風(fēng)在下者宜加用之”。故下肢骨折佐以牛膝,逐瘀通經(jīng),引藥下行。炙甘草調(diào)和諸藥。全方以活血化瘀為主,輔以養(yǎng)血、行氣,使此方養(yǎng)血而不滯血,活血而不傷血,補(bǔ)中有行,散中有收,諸藥合用,達(dá)到活血祛瘀、行氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,桃仁具有擴(kuò)張血管,減少血管阻力,提高血流量的作用[11];紅花中的黃酮等物質(zhì)具有減輕局部炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集、改善局部血液循環(huán)等作用;川芎中所含的川芎酚、川芎嗪、氯化膽堿等成分,具有擴(kuò)張血管、加速局部血腫吸收、促進(jìn)骨痂形成等作用[12];當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖可加快外周血液循環(huán),具有一定抗氧化的作用,有利于細(xì)胞功能恢復(fù);白芍可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)損傷細(xì)胞[13]。幾種藥物相互作用,能有效改善機(jī)體微循環(huán),促進(jìn)血腫的吸收機(jī)化,并具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)骨折愈合等作用。對于外傷所致的四肢腫痛、血脈瘀阻、局部腫脹等癥狀、體征有顯著的緩解作用。中醫(yī)注重整體觀念,內(nèi)外兼治。部分研究者將內(nèi)服藥與外用藥相結(jié)合治療此病,取得了良好的臨床療效[14]。冰硝散為院內(nèi)骨科常用外敷之經(jīng)驗方,常用于各種損傷引起的肢體腫脹,效果良好?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn),芒硝的晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓,外敷于體外可吸收機(jī)體組織液中的水分,從而減輕腫脹,有利于水腫消退[15]。冰片是中藥中一味常用佐藥。《本草衍義》認(rèn)為其作用特點為 “獨行則勢弱佐使則有功 ”。研究表明,冰片有消炎鎮(zhèn)痛,提高其他藥物生物利用等作用;它能有效擴(kuò)大細(xì)胞間隙,增加生物膜屏障的通透性,促進(jìn)藥物的吸收利用[16]。本研究結(jié)果顯示,2組患者患肢的腫脹值較治療前均有下降,試驗組的腫脹持續(xù)時間少于對照組,消腫速度快于對照組,且未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。表明桃紅四物湯加減聯(lián)合冰硝散外敷可快速消腫,有利于減少踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)前等待時間,提高手術(shù)的效果及預(yù)后,且安全可靠。該研究中,2組患者的張力性水皰發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,暫時不能認(rèn)為桃紅四物湯可以降低張力性水皰的發(fā)生率。

綜上所述,桃紅四物湯加減內(nèi)服配合冰硝散外敷治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前的腫脹效果良好,可快速緩解腫脹,有利于減少患者的術(shù)前等待時間,降低手術(shù)的難度以及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險,改善了患者的預(yù)后,且用藥安全可靠,未見明顯不良反應(yīng),值得臨床進(jìn)一步推廣。