楊麗霞 況金娟 顏小俊

先兆流產是指孕28周內出現陰道少量出血(多為暗紅色或血性白帶)、下腹及腰部不適等癥狀,盆腔檢查宮口未開,胎膜完整和無妊娠物排出,B超提示子宮大小和孕周相符,其中發(fā)生于孕12周內的先兆流產即早期先兆流產。目前無治療先兆流產的特效手段,患者在臥床休息、禁止性生活和加強營養(yǎng)等治療同時,臨床主要給予孕激素藥物進行醫(yī)學干預,通過補充孕激素有利于維持妊娠和降低流產發(fā)生風險。但臨床實踐表明,有部分患者孕激素保胎治療的效果不理想,癥狀緩解不充分,發(fā)展為難免流產,對患者及家庭帶來身心痛苦。中醫(yī)學對此病的病機和治療思路有獨特豐富的認識,認為腎虛是病機關鍵,腎氣匱乏,則固攝無力,胞胎無所系,故補腎是先兆流產安胎保胎的重中之重[1,2]。本研究依據中醫(yī)理論和臨床經驗,將自擬安胎方用于腎陰虛型早期先兆流產的保胎治療,旨在探討其保胎效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取井岡山市人民醫(yī)院2018年12月—2022年5月收治的84例早期先兆流產患者為研究對象,且所有對象均需滿足納入標準方可入組,并按入組順序逐一編號(1～84號)。用信封法進行隨機分組,每例對象的入組編號對應相應編號(1～84號)的密封信封,并按照信封內的干預方案進行研究。本研究將84例早期先兆流產患者隨機分成2組,對照組和研究組各42例。2組對象一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準(1)參考《中華婦產科學》[3]中先兆流產的診斷標準:①病史,早孕反應;②陰道少量出血,無妊娠物排出,伴有下腹痛或腰酸脹痛;③尿或者血人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性;④婦科檢查顯示宮頸口未開,子宮體軟,子宮大小和停經周數相符;⑤超聲檢查提示宮內妊娠,可見胚芽和胎心搏動,胚胎發(fā)育情況和孕周相符。(2)參考《中醫(yī)婦科學》[4]中胎漏的辨證分型描述,辨證為腎陰虛型。主癥:妊娠期陰道少量流血,色黯質稀;小腹墜痛;腰膝酸痛。次癥:頭暈耳鳴;五心煩熱;口干咽燥;大便干結。舌脈:舌紅少苔,脈沉細滑尺脈弱。具備“陰道少量流血”兼其他主癥1項、次癥≥1條以及結合舌脈癥狀即可診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準:(1)年齡20～40歲且孕5～8周者;(2)符合上述先兆流產診斷和腎陰虛型標準者;(3)單胎妊娠者;(4)患者本人及家屬對本次研究知情,并簽字同意參與研究者。排除標準:(1)臨床診斷為宮外孕、葡萄胎者;(2)本次為多胎妊娠者;(3)患者或配偶有染色體異常者;(4)合并生殖系統疾病、內分泌疾病、感染或嚴重全身性疾病者;(5)對本研究相關藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)對照組給予孕激素藥物治療:黃體酮注射液(浙江仙琚制藥;國藥準字H33020828;1 ml)肌肉注射,20 mg/次,1次/d,治療14 d。(2)研究組在黃體酮注射液(藥物用法用量同對照組)治療基礎上聯合自擬安胎方治療,方劑組成:太子參、墨旱蓮、女貞子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、枸杞子、山藥、苧麻根各10 g,黃芩、香砂仁、紫蘇梗、炙甘草各6 g。加減用藥:如陰道流血量多者加地榆炭10 g,藕節(jié)炭10 g;下腹痛明顯者加白芍10 g。加減用藥時要注意藥性,不能過用猛藥,避免傷及胎元。每天1劑,水煎,分早晚2次溫服,7 d/療程,服用2個療程。2組治療期間均需謹遵醫(yī)囑,禁止性生活和忌食溫燥之物,注意休息和保持情緒穩(wěn)定等。治療結束后通過定期產檢隨訪3個月。

1.4.2 觀察指標(1)孕激素指標。治療前和治療7 d、14 d后抽取空腹外周血5 ml,檢驗科采用全自動免疫分析儀檢測血清β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)水平。(2)中醫(yī)證候積分。治療前和治療14 d后評估,參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]先兆流產的量化評分標準制定,按照主癥(陰道流血、小腹墜痛、腰膝酸痛)的無、輕、中和重分別賦值0、2、4、6分,按照次癥(頭暈耳鳴、五心煩熱、口干咽燥、大便干結)的無、輕、中和重分別賦值0、1、2、3分。中醫(yī)證候積分=主癥積分+次癥積分。(3)保胎結局。治療后再隨訪3個月,若陰道流血、下腹墜痛等先兆流產癥狀消失且隨訪期間未再次出現、孕激素指標維持正常范圍、B超復查提示胎兒發(fā)育正常,可判斷保胎成功、繼續(xù)妊娠。發(fā)展為難免流產者應及時終止妊娠排出妊娠物,不全流產者進行清宮處理。

1.4.3 療效判定標準治療結束后依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]的相關療效標準判斷療效。治愈:陰道流血、下腹墜痛等臨床癥狀消失,治療后中醫(yī)證候積分下降≥90%,B超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育和孕周相符;顯效:臨床癥狀有顯著緩解,治療后中醫(yī)證候積分下降70%～89%,B超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育和孕周相符;有效:臨床癥狀有所緩解,治療后中醫(yī)證候積分下降30%～69%,B超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育和孕周基本相符;無效:未能達到上述療效標準。治愈、顯效和有效之和為總有效。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療2周后,研究組總有效率較對照組明顯更高(χ2=4.459,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者孕激素水平比較2組治療前血清β-HCG、P水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療7 d、14 d后,2組β-HCG、P水平均較治療前明顯升高(P<0.05),并且研究組β-HCG、P水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者孕激素指標水平比較 (例,

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療14 d后,2組中醫(yī)證候積分均有明顯降低(P<0.05),并且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.4 2組患者保胎結局比較治療后均成功隨訪3個月,對照組繼續(xù)妊娠31例,難免流產11例,保胎成功率73.81%(31/42);研究組繼續(xù)妊娠38例,難免流產4例,保胎成功率90.48%(38/42)。研究組保胎成功率明顯高于對照組(χ2=3.977,P<0.05)。

3 討論

先兆流產在妊娠期并不少見,一旦發(fā)現先兆流產癥狀應及時就診治療,明確診斷后在醫(yī)師指導下保胎安胎,并加強孕期監(jiān)測,避免不必要的流產。目前臨床主要選擇以黃體酮和地屈孕酮為代表的孕激素進行經驗性的醫(yī)學干預。本研究中對照組使用的黃體酮具有諸多生理作用,可松弛子宮平滑肌、抑制子宮收縮和改善子宮血供,能調節(jié)β-HCG、P水平,還能通過免疫調節(jié)機制提高母體免疫耐受,為胚胎生長發(fā)育和維持妊娠提供有利條件,降低流產風險。但臨床實際發(fā)現,早期先兆流產的病因復雜多樣,染色體異常、內分泌異常、生殖免疫紊亂、感染以及血栓前狀態(tài)等均可影響胚胎著床發(fā)育,經驗性補充孕激素治療的效果存在較大個體差異[6],部分患者治療后臨床癥狀緩解并不充分甚至繼續(xù)加重,保胎效果不盡理想。

中醫(yī)學雖無先兆流產病名記載,但其診治可參照“胎漏、胎動不安”,最早記載可見于《脈經》和《諸病源候論》。胎漏和胎動不安雖然病名不同,但其病因病機和治則基本一致,故一并論述。腎為先天之本,主生殖,系胞胎,《素問·奇病論》記載:“胞絡者,系于腎”,《女科經綸·引女科集略》記載:“女之腎臟與胞絡密切相關,是母之真氣,子之所賴”,可見腎氣盛衰對女子受孕和胎元生長發(fā)育的重要性。腎精充足,陰陽調和,沖任攝血養(yǎng)胎,胎有所載,元有所養(yǎng),故胎元乃固;反之,孕母先天稟賦不足,腎氣虛弱,加上多產、房事不節(jié)、情志失調等因素,致腎精受損,沖任不固,血海不藏,胎失所養(yǎng),胎元不固,出現陰道出血、腹痛和腰酸等先兆流產癥狀。故腎氣虛衰為此病關鍵病機,補腎安胎法為治則要點[7,8]。腎陰虛是此病的重要證型,因腎陰虛不能涵養(yǎng)腎精、腎陽,虛火內灼,致腰膝酸軟、五心煩熱、頭暈耳鳴等癥狀。女子受經、帶、胎、產的生理刺激,易致氣血傷耗,陰血不足。加上現代社會中女子職場地位提高、工作壓力增大和生活節(jié)奏加快,易過度勞累、久視傷血、精神緊張、睡眠不足。女子多愁善感,易焦慮抑郁,若情志不調,日久也會肝郁化火,耗傷肝腎之陰。此外飲食習慣改變,年輕女性愛吃麻辣火鍋、油炸這類食品,攝入過多也可造成腎陰不足。上述因素共同導致腎陰虛型先兆流產的日益突出,臨證中需加以辨別。

本研究自擬安胎方治療腎陰虛型早期先兆流產,方中太子參、墨旱蓮、女貞子三者為君藥,其中太子參為補氣藥物,性平偏涼,即可補氣,又能養(yǎng)陰生津,為一味清補之品;墨旱蓮、女貞子皆為清涼平補之品,在臨床中常配伍運用,比如二至丸可以治療肝腎陰虛所致的眩暈耳鳴、腰膝酸軟和須發(fā)早白等,可補益肝腎、滋陰清熱和涼血止。桑寄生、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、枸杞子、山藥、黃芩、苧麻根為臣藥,其中桑寄生、續(xù)斷、杜仲、菟絲子取壽胎丸加減之意,配枸杞子、山藥,起補益肝腎、調理沖任和固本安胎之效。黃芩、苧麻根能清熱涼血、安胎止漏,可協助墨旱蓮、女貞子清虛熱以安胎。佐以香砂仁、紫蘇?？尚袣獍蔡?可避免用藥刺激后惡心嘔吐,還能防治妊娠惡阻。炙甘草為使藥,調和諸藥?？v觀全方,用藥謹慎妥當,寒熱并用,起到補腎益氣、清熱安胎和穩(wěn)固胎元的功效。孕激素是孕早期的重要監(jiān)測指標,其水平變化有助于臨床判斷妊娠情況和預測保胎結局[9]。本研究顯示治療7 d、14 d后,研究組血清β-HCG、P水平較治療前明顯升高,也顯著高于對照組,表明自擬安胎方能幫助調節(jié)母體內分泌激素水平,為繼續(xù)妊娠提供良好的胚胎生長內環(huán)境。同時研究組治療14 d后中醫(yī)證候積分也較對照組明顯下降,表明自擬安胎方在改善腎陰虛癥狀方面效果顯著。隨訪3個月顯示,研究組保胎成功率也明顯高于對照組,與文獻[10,11]中的治則和結論相符,表明自擬安胎方聯合孕激素藥物能增強保胎效果,降低流產率。

綜上論述,與常規(guī)孕激素藥物相比,本研究自擬安胎方聯合孕激素治療腎陰虛早期先兆流產的效果更佳,能調節(jié)母體激素水平和緩解臨床癥狀,提高保胎成功率。當然,本研究也有一些不足,比如收治和納入樣本量比較有限,而且隨訪的時間也較短,后續(xù)要進行優(yōu)化。但總的來說,本研究也取得一定成果,為中醫(yī)婦科學的發(fā)光發(fā)熱貢獻力量。