任逸東 文 妍

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis,SAT),簡(jiǎn)稱亞甲炎,是一種臨床常見的疼痛性甲狀腺疾病。此病以發(fā)熱和甲狀腺區(qū)疼痛為臨床主要特征,發(fā)病年齡多為30～50歲,女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。此病機(jī)制不明,大部分學(xué)者認(rèn)為SAT發(fā)病與病毒、免疫、基因相關(guān)。目前西醫(yī)治療方案以糖皮質(zhì)激素為主,配合非甾體抗炎藥或解熱鎮(zhèn)痛藥,雖起效快,但初始劑量偏大,不良反應(yīng)明顯,減藥或停藥過程容易出現(xiàn)病情反復(fù)現(xiàn)象[2]。中醫(yī)典籍中尚未明確記載此病的病名,根據(jù)其病因及癥狀特點(diǎn),可命名為“癭毒、癭痛”等。本研究運(yùn)用銀翹解毒湯聯(lián)合小劑量潑尼松,旨在探尋中醫(yī)藥治療此病的機(jī)制,進(jìn)一步提高臨床療效,減少不良反應(yīng),降低復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2021年8月—2022年10月收治的SAT(熱毒壅盛證)患者共60例,其中男20例,女40例,年齡20～65歲,平均年齡(42.1±13.6)歲。本研究采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)為試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型,用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成2組,觀察組和對(duì)照組各30例,2組性別、年齡、病程等一般情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。試驗(yàn)經(jīng)溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),本著患者自愿原則,簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年日本甲狀腺學(xué)會(huì)關(guān)于SAT診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定:①甲狀腺疼痛、腫大、壓痛;②促甲狀腺激素(TSH)明顯被抑制(≤0.2 μIU/ml),伴或不伴游離甲狀腺素(FT4)上升;③血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)和/或C反應(yīng)蛋白(CRP)升高;④甲狀腺彩超提示片狀低回聲、邊界模糊。以上4點(diǎn)須同時(shí)滿足。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4],結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]共同擬定癭痛(熱毒壅盛證)辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥:①癭腫質(zhì)韌;②癭痛明顯,即頸前區(qū)疼痛明顯,可有壓迫感或放射痛,吞咽時(shí)明顯;③起病急,伴發(fā)熱。次癥: ①煩躁;②乏力;③心悸;④消瘦;⑤多汗;⑥口干。舌脈: 舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。符合任意2項(xiàng)主癥且具備2項(xiàng)以上次癥,必要時(shí)參考舌脈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡20～65歲,性別不限;②符合SAT西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合癭痛(熱毒壅盛證)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①持續(xù)高熱>39 ℃者;②正在口服糖皮質(zhì)激素或解熱鎮(zhèn)痛藥者;③合并甲狀腺腫瘤、化膿性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎者;④合并嚴(yán)重感染、免疫功能低下者;⑤妊娠或哺乳期婦女、對(duì)該中藥復(fù)方過敏者;⑥存在心腦血管、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重原發(fā)病,精神疾病者;⑦未規(guī)范服藥,療效無法判定者。

1.5 治療方法2組均予基礎(chǔ)治療:奧美拉唑腸溶膠囊(湖南迪諾制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090090,20 mg)口服,20 mg/d。

觀察組:基礎(chǔ)治療聯(lián)合醋酸潑尼松片(安徽金太陽(yáng)生化藥業(yè)有限公司,5 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字 H34021846)口服,初始劑量30 mg/d,1周后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況逐步減量,每次減量5 mg,最低至5 mg/d,至少維持1周結(jié)束療程。

治療組:基礎(chǔ)治療上予以銀翹解毒湯聯(lián)合醋酸潑尼松片。具體中藥組成:金銀花15 g,連翹15 g,夏枯草 15 g,延胡索10 g,蒲公英10 g,郁金10 g,赤芍10 g,黨參10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,浙貝母5 g,荊芥5 g,淡豆豉5 g,桔梗5 g,炙甘草5 g。所有中藥均由溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎藥,煎至400 ml(2袋),每日1劑,早、晚飯后溫服200 ml。同時(shí)聯(lián)合醋酸潑尼松片口服,初始劑量5 mg,日3次,同對(duì)照組減量方法,每次減量2.5 mg,維持劑量為2.5 mg/d。

2組療程均為8周,隨訪時(shí)間為療程結(jié)束后的6個(gè)月。

1.6 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定。見表2、表3。

表2 中醫(yī)主癥記分表

表3 中醫(yī)次癥記分表

1.7 觀察指標(biāo)①觀察對(duì)比2組臨床療效;②觀察對(duì)比2組中醫(yī)證候積分變化;③觀察對(duì)比2組治療前后游離三碘甲狀腺氨酸、血清游離甲狀腺素(FT3、FT4)及促甲狀腺激素(TSH)變化;④觀察對(duì)比2組治療前、治療后4周、治療后8周ESR、CRP的變化;⑤隨訪2組療程結(jié)束后6個(gè)月病情復(fù)發(fā)情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)本研究運(yùn)用尼莫地平法計(jì)算公式,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定,即療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。治愈:臨床癥狀基本消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),70%≤療效指數(shù)<95%;有效:臨床癥狀有一定好轉(zhuǎn),30%≤療效指數(shù)<70%;無效:臨床癥狀基本無好轉(zhuǎn),療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分2組治療后證候總積分均下降,觀察組降低較對(duì)照組明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 FT3 FT4 TSH水平2組治療后FT3、FT4水平均下降,TSH水平升高(P<0.05);組間對(duì)比,觀察組FT3、FT4、TSH水平的改善優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者FT3 FT4 TSH水平比較 (例,

2.4 ESR CRP組內(nèi)對(duì)比,治療后2組血清ESR、CRP均下降(P<0.05);組間對(duì)比,觀察組治療后4周、8周ESR、CRP降低較對(duì)照組明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者ESR CRP比較 (例,

2.5 6個(gè)月后復(fù)發(fā)情況隨訪觀察6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率0(0/30),對(duì)照組復(fù)發(fā)率16.7%(5/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者6個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較 (例,%)

2.6 不良反應(yīng)情況本研究實(shí)施過程中,觀察組有1例患者服用中藥后出現(xiàn)大便次數(shù)增加,不良反應(yīng)率為3.3%(1/30);對(duì)照組出現(xiàn)激素相關(guān)不良反應(yīng)8例,其中胃脘部不適3例,失眠3例,增重2例,不良反應(yīng)率為26.7%(8/30),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組患者不良反應(yīng)率比較 (例,%)

3 討論

SAT作為一種臨床常見的疼痛性甲狀腺疾病,又稱DeQuervain或肉芽腫性甲狀腺炎等。此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確,大多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn),病毒感染是SAT的重要致病因素,其中包含流感病毒、腺病毒等。有研究顯示,機(jī)體的氧化與抗氧化失衡在SAT疾病發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,過程中有大量氮氧活性自由基聚集,最終結(jié)局是炎癥細(xì)胞依附,導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞損傷[6,7]。

SAT的西醫(yī)對(duì)癥治療首選非甾體抗炎藥(NSAIDs)與糖皮質(zhì)激素(GC),前者多用于輕癥緩解疼痛,后者具有免疫功能調(diào)節(jié)及非特異性抗炎作用,抑制炎癥反應(yīng),增強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞膜穩(wěn)定性。但是單純口服激素初始劑量較大,療程長(zhǎng),會(huì)出現(xiàn)向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、失眠等不良反應(yīng),同時(shí)可能影響全身免疫系統(tǒng),引發(fā)其他感染,久之容易產(chǎn)生抗拒心理,擅自停藥或減藥會(huì)出現(xiàn)“反跳”甚至復(fù)發(fā)現(xiàn)象。有研究表明,初始小劑量激素有著較好的臨床效果及較小的不良反應(yīng),適合臨床推廣應(yīng)用[8-10]。

中醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于SAT病名的記載,根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及癥狀,可命名為“癭毒、癭痛”等[11]?！夺t(yī)宗金鑒》中指出:“癭者多外因六邪,內(nèi)因七情,憂恚怒氣,濕痰瘀滯”。癭痛致病分內(nèi)外,外因是風(fēng)熱邪毒,內(nèi)因?yàn)闅鉁?、痰瘀、濕濁之?外感風(fēng)熱襲表,邪氣入里化熱,熱毒壅盛,傷津耗液,煉液為痰,加之脾虛運(yùn)化無力,致濕毒蘊(yùn)結(jié),發(fā)于頸前而病[12]。此病也易受情志因素影響,肝郁氣滯,郁而化火,而見火毒蘊(yùn)結(jié),內(nèi)外合邪,共同致病,總之濁毒壅滯是此病的病機(jī)關(guān)鍵,故確立清熱解毒、行氣化瘀、健脾除濕為治療原則。本研究運(yùn)用銀翹解毒湯,本方為科內(nèi)臨證經(jīng)驗(yàn)方,方中銀花、連翹,辛涼解表、清熱解毒;夏枯草苦、寒,清熱瀉火、散結(jié)消腫,配伍蒲公英、浙貝母,加強(qiáng)清熱解毒、散結(jié)消腫之功;荊芥、淡豆豉發(fā)散解表,透邪外出;延胡索辛、苦、溫,活血行氣,通調(diào)氣血止痛,配伍赤芍、郁金行氣活血,化瘀止痛;白術(shù)益氣健脾主升,黨參、白術(shù)益氣健脾,激發(fā)后天之本,配伍茯苓,加強(qiáng)健脾滲濕之功;桔梗為舟楫之劑,主宣肺利咽,可引藥上行,配伍炙甘草,調(diào)和諸藥,全方共奏清熱化濁解毒之效。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明金銀花-連翹藥對(duì)中的候選化合物分子有較強(qiáng)的抗氧化、抑病毒性能[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明夏枯草水煎劑具有廣譜抗菌活性,其提取物可破壞轉(zhuǎn)化因子-β/Smad(TGF-β/Smad)信號(hào)傳導(dǎo)通路,抑制活性氧/NF-κB(ROS/NF-κB)途徑,抑制細(xì)胞分泌炎癥因子,起抗炎作用[14]。研究發(fā)現(xiàn)蒲公英、郁金也具有抗炎作用[15,16]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)延胡索中的延胡索乙素是鎮(zhèn)痛的物質(zhì)基礎(chǔ),止痛效果可達(dá)嗎啡的40%[17]。綜合來看,本方可能具有良好的抗炎、止痛作用。

本研究中的中藥復(fù)方是在熟悉SAT發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上,結(jié)合科室內(nèi)的臨床用藥經(jīng)驗(yàn),從中醫(yī)整體觀念出發(fā),以縮短病程、減少不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率為目的,應(yīng)用銀翹解毒湯聯(lián)合小劑量潑尼松干預(yù)治療。結(jié)果顯示觀察組在提高臨床總有效率、降低中醫(yī)證候積分、改善甲狀腺功能、降低炎癥水平方面均優(yōu)于對(duì)照組;觀察組復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明銀翹解毒湯聯(lián)合小劑量潑尼松治療SAT能明顯提高臨床療效,改善甲狀腺功能,減少不良反應(yīng),降低復(fù)發(fā)率,較單純西醫(yī)治療有明顯優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用?？傮w來說本研究樣本數(shù)較少,缺乏大樣本數(shù)據(jù),今后在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上探究本方治療SAT的作用機(jī)制將會(huì)是課題組未來主攻的方向。