胡永春

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous lobular mastitis,GLM)是一種非哺乳期局限于乳腺小葉的乳腺急性炎性疾病之一,患者主要表現(xiàn)為突發(fā)邊界不清的乳房腫塊,可伴有乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、皮膚瘺管或竇道形成等癥狀,目前臨床尚未完全明確其具體病因,但普遍認(rèn)為針對(duì)肉芽腫性乳腺炎應(yīng)及早診斷并采取積極、有效的治療措施,從而提升肉芽腫性乳腺炎臨床治療效果、改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后結(jié)局[1]。目前西醫(yī)臨床對(duì)于肉芽腫性乳腺炎尚缺乏特效治療手段,保守治療方法中多采用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物促進(jìn)腫塊消除與炎癥的消退,但其具有反復(fù)發(fā)作、治愈率低、治療周期長等缺點(diǎn),并對(duì)患者乳房外形存在一定的影響,從而導(dǎo)致患者對(duì)常規(guī)西醫(yī)療法認(rèn)可度與接受度不高[2,3]。中醫(yī)臨床認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎屬“乳癰、乳疽”范疇,其以肝郁脾虛為本、痰瘀壅滯為標(biāo),因此在治療中以疏肝健脾、化瘀散結(jié)為核心,而中醫(yī)方法結(jié)合常規(guī)西醫(yī)療法在肉芽腫性乳腺炎治療中備受臨床青睞,有報(bào)道顯示中西醫(yī)結(jié)合療法能夠顯著提升肉芽腫性乳腺炎治療有效率,并且治療后乳腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低[4],本研究為進(jìn)一步明確中西醫(yī)結(jié)合療法在肉芽腫性乳腺炎臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值,本研究通過對(duì)70例肉芽腫性乳腺炎患者進(jìn)行對(duì)照研究,旨在探討祛瘀散結(jié)消腫方內(nèi)服聯(lián)合曲安奈德局部注射治療肉芽腫性乳腺炎的臨床療效及安全性?，F(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年2月南昌市第三醫(yī)院收治的140例肉芽腫性乳腺炎患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組70例:年齡20～45歲,平均年齡(34.96±5.84)歲;病程2～8周,平均病程(3.95±1.25)周;其中單側(cè)發(fā)病55例,左側(cè)28例,右側(cè)27例,雙側(cè)發(fā)病15例。觀察組70例:年齡21～48歲,平均年齡(35.23±5.95)歲;病程3～8周,平均病程(3.87±1.34)周;其中單側(cè)發(fā)病58例,左側(cè)30例,右側(cè)28例,雙側(cè)發(fā)病12例。2組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呔押炇鹬橥鈺乙淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確診斷肉芽腫性乳腺炎;能夠積極接受并配合臨床治療;要求保守治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤或過敏體質(zhì);精神疾病;妊娠期;全身急慢性感染;僅1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素或免疫制劑。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療措施,在抗生素配合少量激素對(duì)癥治療基礎(chǔ)上行曲安奈德局部注射治療,采用20 mg曲安奈德(廠家:浙江仙珺制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20033524,規(guī)格:20 mg)混合5 ml 0.9%氯化鈉注射液在超聲引導(dǎo)下行病灶基底及周圍部位的多點(diǎn)位注射,每周局部注射治療1次,根據(jù)局部癥狀以及超聲下病灶表現(xiàn)調(diào)整治療劑量與治療次數(shù),直至病灶穩(wěn)定或消失后結(jié)束治療。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥方劑祛瘀散結(jié)消腫方,方劑中包括熟地黃、鹿角片、川芎各10 g,丹參、當(dāng)歸、金銀花、茯苓、夏枯草、蒲公英、生麥芽各15 g,芥子、甘草各6 g,炮姜、肉桂各3 g。發(fā)熱畏寒者加羌活、防風(fēng)各10 g,胸脅脹痛者加木香、枳殼各10 g,硬結(jié)不散者加甘草、昆布各10 g。常規(guī)水煎服,每日1劑,分早晚2次溫水送服,同步曲安奈德局部注射治療時(shí)間。

1.4.2 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)2組患者治療前后癥狀體征積分進(jìn)行評(píng)價(jià),分別通過乳房疼痛、乳房腫物、乳房瘺管、乳頭內(nèi)陷4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),分值為0～3分,分?jǐn)?shù)越低表示癥狀體征越輕。②評(píng)價(jià)2組肉芽腫性乳腺炎治療效果。其中顯效為乳房紅腫脹痛癥狀基本消失,瘺管愈合,全身癥狀消失;有效為治療后乳房腫塊明顯縮小但未完全消失,瘺管大部分愈合,癥狀與體征明顯改善;無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),總有效率為顯效率與有效率之和。③采集患者外周靜脈血應(yīng)用ELISA法檢測(cè)患者治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)以及泌乳素(PRL)水平。④治療后1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者乳房外形進(jìn)行評(píng)價(jià),其中雙側(cè)乳房大小形態(tài)正常且對(duì)稱為優(yōu),乳房回縮程度累及皮膚<25%為良,乳房回縮、累及皮膚25%～50%為一般,差為乳房回縮、皮膚累及>50%,計(jì)算2組患者治療后乳房外形優(yōu)良率。⑤觀察2組治療后6個(gè)月內(nèi)乳腺炎復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者癥狀體征積分比較2組治療前乳房疼痛、乳房腫物、乳房瘺管、乳頭內(nèi)陷積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組各癥狀體征積分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者癥狀體征積分比較 (分,

2.2 2組患者總有效率比較觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者總有效率比較 (例,%)

2.3 2組患者PRL CRP IL-6水平比較治療前2組PRL、CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組PRL、CRP、IL-6水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PRL CRP IL-6水平比較 (例,

2.4 2組患者乳房外形比較觀察組乳房外形優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組乳房外形優(yōu)良率比較 (例,%)

2.5 2組患者治療后復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)比較治療后6個(gè)月內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)2例(2.86%),對(duì)照組復(fù)發(fā)13例(18.57%),觀察組治療后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療期間均未發(fā)生任何不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

3 討論

肉芽腫性乳腺炎是一種發(fā)生于乳腺小葉、以肉芽腫為主要病理改變特征的慢性乳腺炎癥性疾病,在過去肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率與患病率并不高,近年來受人們生活飲食習(xí)慣等多重因素的影響,肉芽腫性乳腺炎發(fā)病率明顯上升,已成為影響中青年女性身心健康與生活質(zhì)量的主要乳腺疾病。目前西醫(yī)臨床多采用抗生素、糖皮質(zhì)激素治療肉芽腫性乳腺炎,且無公認(rèn)統(tǒng)一治療方法,但其實(shí)際治療效果有限,治療后復(fù)發(fā)率較高。而中醫(yī)臨床認(rèn)為乳房為足陽明胃經(jīng),而肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生與患者肝脾不舒具有密切聯(lián)系,患者稟賦不足、七情內(nèi)傷、沖任失調(diào)、外感邪氣等導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn),濕濁久蘊(yùn)生瘀而循經(jīng)上犯,導(dǎo)致患者乳絡(luò)不暢、氣血瘀滯,因此在治療時(shí)應(yīng)注重消腫散結(jié)、疏肝健脾、滋補(bǔ)營血、溫通陽氣[5]。祛瘀散結(jié)消腫方由熟地黃、鹿角片、川芎、丹參、當(dāng)歸、金銀花、茯苓、夏枯草、蒲公英、生麥芽、芥子、甘草、炮姜、肉桂組成,其中熟地黃、鹿角片為君藥,熟地黃可滋陰補(bǔ)血、益精填髓,鹿角片可養(yǎng)血助陽、生精補(bǔ)髓;炮姜、芥子、肉桂為臣藥,其中炮姜可溫中散寒、祛瘀生新,肉桂可引火歸元、破陰和陽,芥子則可通絡(luò)止痛、散滯通陽;丹參可活血化瘀、養(yǎng)血安神;當(dāng)歸活血祛瘀、養(yǎng)血和營;川芎可行氣活血、止痛散結(jié);柴胡可疏肝健脾、解郁除邪;金銀花可清熱宣散;夏枯草、茯苓可清熱解毒、消腫散結(jié)。諸藥合用,共奏化瘀散結(jié)、消腫止痛、疏肝健脾功效[6,7]。

結(jié)合肉芽腫性乳腺炎的病理生理機(jī)制分析認(rèn)為,炎性反應(yīng)是肉芽腫性乳腺炎的主要反映,而PRL水平升高則是推進(jìn)乳腺炎癥的重要原因[8],高PRL血癥會(huì)引起乳腺分泌物的增多,受乳頭內(nèi)陷等因素的影響導(dǎo)致乳腺分泌物不能及時(shí)排出,堆積于導(dǎo)管內(nèi)刺激導(dǎo)管壁引起局部炎性細(xì)胞的浸潤以及纖維組織的增生[9]。單純西藥抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可有效控制病灶炎性反應(yīng)狀態(tài)[10],既往臨床研究已證實(shí)糖皮質(zhì)激素等藥物能夠有效緩解肉芽腫性乳腺炎患者的臨床癥狀,同時(shí)改善其影像學(xué)檢查結(jié)果,常采用口服潑尼松治療,但其應(yīng)用劑量、療程等尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并且長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素極易引起滿月臉、向心性肥胖、多毛、痤瘡、骨質(zhì)疏松等不良作用,對(duì)患者身心健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,同時(shí)經(jīng)口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后患者乳腺炎復(fù)發(fā)率極高,而局部注射曲安奈德為局部應(yīng)用長效激素,其具有較強(qiáng)且持久的抗炎效果與免疫抑制作用,能夠發(fā)揮持久、有效的抗炎與抗過敏效應(yīng),局部注射曲安奈德可在病灶后間隙以及病灶周圍實(shí)現(xiàn)封閉效果,通過較高的藥物濃度直接發(fā)揮抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用,快速緩解肉芽腫性乳腺炎患者的急性炎癥反應(yīng),促進(jìn)病損的愈合,并能夠有效降低全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng),具有操作相對(duì)簡單、全身不良作用小以及起效速度快的優(yōu)點(diǎn)[11,12]。中藥方劑祛瘀散結(jié)消腫方于曲安奈德的聯(lián)合應(yīng)用則可實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合與內(nèi)服外治的目的,通過多途徑、多角度共同作用于乳腺病灶,共同發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎消腫止痛效應(yīng),從而進(jìn)一步提升臨床治療效果以及乳腺炎病灶控制效果[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后癥狀體征積分均低于對(duì)照組;觀察組治療總有效率高于對(duì)照組;治療前2組PRL、CRP、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后觀察組PRL、CRP、IL-6水平明顯低于對(duì)照組;觀察組治療后6個(gè)月乳腺炎復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,且2組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)或并發(fā)癥。這與既往臨床研究基本一致[14,15]。

綜上所述,祛瘀散結(jié)消腫方聯(lián)合曲安奈德局部注射治療肉芽腫性乳腺炎療效可靠,且能夠有效改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài),具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。