朱小榮 賴金銀 吳謀建

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)為脊髓、神經(jīng)根受壓所致,發(fā)病率約為全國人口的15.2%,30～50歲為高發(fā)人群,發(fā)病迅速且病情遷延難愈,常見臨床表現(xiàn)以伴隨腰、坐骨神經(jīng)疼痛、麻木等為主,使患者腰背部功能受限[1]。現(xiàn)階段中國關(guān)于LDH首次臨床治療以保守方案為主導,超80%以上LDH經(jīng)保守治療后病情均得到控制[2];雖通過手術(shù)治療可取得一定效果,但手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后易引發(fā)各種并發(fā)癥,加上大部分人擔憂手術(shù)疼痛及術(shù)后效果達不到預(yù)期目的,故而接受度較低[3]。保守方案以中醫(yī)藥及中醫(yī)技術(shù)治療為首選,如湯劑、外治、推拿、針灸等[4]。在中醫(yī)學中LDH歸屬于“筋病、腰痛、骨痹”范疇[5],最初在《素問·脈腰精微論》中曰:“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊也”, 病機與風、寒、邪等密切相關(guān),由體質(zhì)虛弱而受外邪侵犯,寒濕入侵陽氣阻遏,經(jīng)絡(luò)受阻從而“不通則痛”[6],故治療應(yīng)當以溫經(jīng)散寒、通痹止痛為主。當歸同痹湯為興國縣中醫(yī)院常用治療痹證的良方,尤其對LDH效果較好,但目前臨床對該方治療效果尚未見報道。因此,本研究探討當歸同痹湯對LDH臨床癥狀改善情況,對疼痛的控制效果及對腰屈伸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年6月興國縣中醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者68例。采用隨機抽簽法分為對照組與觀察組各34例,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過院內(nèi)倫理委員會審批。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中疾病診斷標準,臨床表現(xiàn):腰部酸脹、疼痛感時重時輕,勞累后明顯加重,間歇性發(fā)作;單側(cè)或雙側(cè)腰背肌明顯壓痛感,單下肢或雙下肢伴明顯放射性疼痛或麻痹,腰骶部伴顯著牽扯痛。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合上述關(guān)于LDH診斷標準;②經(jīng)過影像學手段檢查確診;③腰部伴顯著疼痛;④既往發(fā)生過腰部慢性勞動損傷;⑤直腿抬高試驗結(jié)果為陽性,明顯出現(xiàn)肌力、神經(jīng)反射異常;⑥簽署知情同意書。排除標準:①有心腦血管疾病,如冠心病、腦卒中及其后遺癥;②合并造血功能異常;③有意識障礙、認知障礙、精神異常;④合并其他腰椎疾病,如椎間盤腫瘤、骨折;⑤合并骨質(zhì)疏松;⑥近6個月內(nèi)行LDH治療;⑦病變嚴重需手術(shù)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規(guī)治療,口服塞來昔布膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20193349,規(guī)格:0.2 g×12粒),0.2 g/次,2次/d,然后配合牽引治療,首先患者選擇仰臥位將腰部固定好,首次牽拉重力為20～30 kg,根究患者耐受程度不斷調(diào)整重力,30 min/次,每周一、三、五各1次,其余時間休息,連續(xù)治療8周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合當歸同痹湯,組方:當歸、白芍、通草、桂枝、細辛、甘草、羌活、桑枝、葛根、姜黃、大棗各10 g。由興國縣中醫(yī)院中藥房代煎,發(fā)放為150 ml湯包,早晚2次,每次75 ml,每天服用,連續(xù)治療8周。

1.4.2 觀察指標①中醫(yī)證候積分:參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]評估,分別于入院時及治療8周時,評估下肢麻木、腰腿疼痛、屈伸不利,癥狀從輕至重分別賦0～3分,分值越低表明其癥狀改善越好。②疼痛:分別于入院時及治療8周時采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[8]評估下腰痛,分值0～29分,分值越高表明患者恢復(fù)越好;簡易McGill疼痛量表(SF-MPQ)[9]由疼痛評定指數(shù)、疼痛強度及視覺模擬評分組成,分值介于0～95分,得分越低表明患者疼痛程度越輕。③腰屈伸功能:分別于入院時及治療8周時采用脊柱測試評價訓練系統(tǒng)(Tergumed)評估腰椎前屈、后伸功能。④微炎癥因子:入院時、治療8周時抽取晨起空腹靜脈血5 ml,經(jīng)離心處理后,采用酶聯(lián)免疫吸附檢測法測定微炎癥因子(腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6)。⑤安全性:記錄治療期間發(fā)生的藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4.3 療效判定標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]評估。顯效:采取直腿抬高試驗≤70°,可正?；顒?臨床癥狀基本未見;有效:直腿抬高試驗接近70°,不可參與重體力活動,臨床癥狀轉(zhuǎn)好;無效:上述情況無任何變化。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較入院時,2組患者下肢麻木、腰腿疼痛、屈伸不利等中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者的下肢麻木、腰腿疼痛、屈伸不利等中醫(yī)證候積分低于入院時(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 2組患者功能恢復(fù)及疼痛程度比較入院時,2組患者JOA評分、SF-MPQ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療8周后2組患者JOA評分高于入院時、SF-MPQ評分低于入院時(P<0.05),且觀察組JOA評分高于對照組、SF-MPQ評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者功能恢復(fù)及疼痛程度比較 (分,

2.4 2組患者腰屈伸功能比較入院時,2組患者前屈、后伸功能比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者前屈、后伸功能優(yōu)于于入院時(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者腰屈伸功能比較

2.5 2組患者微炎癥因子比較入院時,2組患者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6低于入院時(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者微炎癥因子比較

2.6 2組患者安全性比較2組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

近年來LDH誘發(fā)的腰腿疼痛、功能障礙等使患者工作及生活受到不良影響,持續(xù)性的保守治療也成為患者家庭、社會沉重的醫(yī)療壓力[10]?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療該疾病主要以藥物治療、手術(shù)治療為主,西藥治療遠期效果不明顯,而手術(shù)治療后需長時間臥床靜養(yǎng),后期康復(fù)時間較長[11,12]。因此,積極探索治療LDH的保守方案具有現(xiàn)實意義。近年來中醫(yī)治療LDH取得了長足進展,如湯劑、針灸等,并且中藥治療不受時間及空間的影響,對該疾病治療具有積極作用。張藝凡等[13]采用補腎通痹湯治療可改善患者功能,控制疼痛,抑制機體炎癥。張秋媛等[14]也有相似報道,補腎通痹湯有助于促進LDH患者恢復(fù)。此次結(jié)果中發(fā)現(xiàn),觀察組臨床總有效率,高于對照組;觀察組下肢麻木、腰腿疼痛、屈伸不利等中醫(yī)證候積分低于對照組;觀察組JOA評分高于對照組、SF-MPQ評分低于對照組;觀察組前屈功能、后伸功能優(yōu)于對照組,表明當歸同痹湯對LDH患者臨床癥狀、疼痛等方面具有良好的緩解作用,對下腰功能恢復(fù)具有促進作用?！肚Ы鹨矸健分兄赋?臨床以活血通脈、溫經(jīng)散寒法治療LDH,可有效緩解患者水腫與疼痛程度,加快腰部功能恢復(fù)[15]。當歸、桂枝為君藥可補血活血、溫經(jīng)散寒,溫通血脈;細辛、白芍、羌活、桑枝、葛根、姜黃為臣藥可溫通血脈;通草通經(jīng)脈、以暢血行;大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血,共為佐藥,共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的作用,促使機體氣血運行順暢,通則不痛,從而緩解患者疼痛,促進腰部功能恢復(fù),緩解水腫與神經(jīng)壓迫癥狀,加速機體微循環(huán)[16]。

LDH發(fā)生與炎癥水腫、局部供血異常密切相關(guān),是誘導下腰痛的根本原因[17]。腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6為臨床中常見的微炎癥因子,參與了LDH發(fā)病[18]。腫瘤壞死因子-α可刺激機體炎癥反應(yīng)釋放大量單核、巨噬細胞形成,導致多巴胺神經(jīng)元損傷后加速細胞凋亡,抑制骨細胞增殖,促使椎間盤病變[19]。白細胞介素-1β、白細胞介素-6對細胞分化具有促進作用,可加速肝細胞大量釋放急性蛋白促使機體炎癥惡化,形成炎癥網(wǎng)絡(luò)加速疼痛及LDH進展[20]。此外臨床發(fā)現(xiàn),白細胞介素-6是參與機體免疫平衡、運動代謝等相關(guān)活動,白細胞介素-6上調(diào)是造成LDH發(fā)生疼痛的重要因子[21]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6低于對照組,表明當歸同痹湯具有一定的抑制炎癥作用?，F(xiàn)代藥理研究表明,當歸中的多糖成分可顯著抑制炎癥引起的組織水腫[22];一項細胞實驗同樣發(fā)現(xiàn),當歸多糖可抑制軟骨細胞氧化應(yīng)激與炎癥,提高細胞活性[23]。桂枝、細辛、白芍等藥材也具有抗炎鎮(zhèn)痛功效[24,25]。本研究驗證了當歸同痹湯具有良好抑制炎癥作用,通過調(diào)節(jié)炎癥因子平衡,來進一步緩解疼痛,促進局部癥狀改善。祝琳[26]同樣通過止痛通痹液等相似成分方劑對照發(fā)現(xiàn),腰椎間盤突出癥急性患者服用后,機體腫瘤壞死因子-α、白細胞激素-1β、白細胞介素-6等因子下調(diào),疼痛及腰椎功能恢復(fù)良好。鄭愛軍等[27]通過自擬補腎通痹湯有效抑制腰椎間盤突出癥患者機體微炎癥因子,加快患者下肢功能恢復(fù)。此次結(jié)果中并未見不良反應(yīng)及并發(fā)癥,表明該方安全性較高。

綜上所述,臨床中針對腰椎間盤突出癥患者,給予當歸同痹湯療效顯著,能夠緩解患者癥狀,加速其腰屈伸功能恢復(fù),抑制炎癥,止痛。但該研究仍存在不足,其一,因條件有限,均為小樣本且未進行遠期隨訪,待今后進一步延長隨訪時間驗證結(jié)果;其二,當歸同痹湯的作用機制及信號通路仍未探討,可作為未來研究方向。