王煥英 夏金兵 劉 妍 吳華清

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消化性潰瘍屬于“胃脘痛、痞滿、胃脹”等范疇,病因主要有起居不適,外邪犯胃;飲食不節(jié),食滯傷胃;情志內(nèi)傷,肝氣犯胃;素體脾虛,后天失養(yǎng)等[1]。發(fā)病因素分虛實(shí),屬實(shí)的有氣滯、寒凝、食積、濕熱、血瘀,屬虛的有氣虛、陽虛、陰虛。病機(jī)為胃氣機(jī)阻滯或脈絡(luò)失養(yǎng),胃失和降,不通則痛。目前治療消化性潰瘍的西醫(yī)治療一般有抑制胃酸分泌、根除Hp、保護(hù)胃黏膜、內(nèi)科治療、外科手術(shù)等。中藥方劑有溫胃止痛方、香砂六君子湯、小建中湯、良附丸等。針灸治療多根據(jù)患者癥狀辨證選穴,如李翠英等[2]依據(jù)湖湘五經(jīng)配伍理論,肝胃不和型選取中脘、太沖、行間、期門、足三里、公孫、少府、經(jīng)渠、內(nèi)關(guān);脾胃虛弱型選取中脘、大都、太白、陰陵泉、足三里、少府、太沖、陰谷、太溪、太淵。臨床多以足三里、公孫、胃俞、脾俞、中脘、內(nèi)關(guān)等為主穴治療消化性潰瘍,緩解癥狀。筆者通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于神的功能記載,創(chuàng)新性提出以調(diào)神健脾法作為取穴理論依據(jù)治療消化性潰瘍,并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年11月—2022年6月至壽光市人民醫(yī)院與壽光市中醫(yī)醫(yī)院的消化性潰瘍患者60例,隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組,2組一般資料性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[3]中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①初步診斷:慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者;②基本診斷:伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者;③確定診斷:胃鏡發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶者。一般良性潰瘍內(nèi)鏡下分活動(dòng)期(A1、A2)、愈合期(H1、H2)和瘢痕期(S1、S2)者[4]。Hp感染參照《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):①非侵入性Hp檢測(cè)試驗(yàn):尿素14C呼氣試驗(yàn);②胃鏡活檢:尿素酶試驗(yàn)。符合上述2項(xiàng)的其中1項(xiàng),即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合消化性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn);②符合Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);③胃鏡結(jié)果為A期;④胃鏡提示為單發(fā)性;⑤年齡18～70歲;⑥知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①十二指腸潰瘍,惡性潰瘍,非甾體類消炎藥誘發(fā)的消化性潰瘍、隱匿型潰瘍、復(fù)合性潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、巨大潰瘍等特殊潰瘍;②試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥:出血、穿孔、梗阻;③意識(shí)不清,不能表達(dá)主觀不適癥狀,精神病患者,不能配合研究;④合并有心、腦、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,妊娠期或哺乳期婦女;⑤已知對(duì)本試驗(yàn)中所涉及藥物的成分過敏[4]。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入;②依從性差,不能按試驗(yàn)計(jì)劃完成療程;③針灸不耐受,中途退出;④治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 治療基礎(chǔ)治療:所有患者皆接受基礎(chǔ)治療,即健康教育、科學(xué)合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒、戒煙等生活方式干預(yù)。

對(duì)照組:西藥標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法:奧美拉唑腸溶膠囊(廠家:山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批號(hào):621071076,規(guī)格:20 mg/粒)每次20 mg,每日1次,飯前服用,枸櫞酸鉍鉀膠囊(廠家:麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司,批號(hào):210806,規(guī)格:110 mg/粒)每次0.6 g,每日2次,飯前服用,克拉霉素緩釋片(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):211020JA,規(guī)格:0.5 g/片),每次0.5 g,每日2次,飯后服用,阿莫西林膠囊(廠家:山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):16210503,規(guī)格:0.25 g/粒)每次1.0 g,每日2次,飯后服用。14 d后停用枸櫞酸鉍鉀膠囊、阿莫西林膠囊、克拉霉素緩釋片,繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊4 周。

治療組:在四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上,以調(diào)神健脾法為治療原則,施以針刺調(diào)神,刺激量以患者耐受為度,四診合參,辨榮衛(wèi)氣血盛衰鑒別神之有余或不足,從而進(jìn)行補(bǔ)瀉,神不足者手法輕柔,盡量避免皮下出血,神有余者可予刺血,灸法旨在健脾,輔以中藥化濕和胃、理氣安神,以達(dá)調(diào)和腸胃、平定五臟之效。針刺選穴:脾俞(雙)、胃俞(雙)、中脘、太白(雙)、沖陽(雙)、至陽、命門、懸樞、筋縮、百會(huì)、風(fēng)池,采用中研太和一次性使用無菌消毒針灸針,規(guī)格0.35 mm×50 mm,刺入深度0.5～1寸,得氣后留針30 min,太白、沖陽出針時(shí)按壓穴孔,每日1次。觀察患者雙下肢足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)處脈絡(luò)瘀阻情況,若有鮮紅色淺表血絡(luò),使用一次性采血針疾刺,使其微出血,以碘酊棉球消毒。隔物灸法:取神闕,其上用一直徑6 cm×高3 cm的面粉制治療圈,藥物采用調(diào)神健脾方(法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、香附、酸棗仁、丹參、雞內(nèi)金各10 g)研末作為底物,將其倒進(jìn)治療圈內(nèi)并撫平,其上放置數(shù)個(gè)底面直徑5 cm×高5 cm的圓錐形艾炷,艾炷用量7壯,隔日1次,10 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6],治愈:患者臨床癥狀、體征消失,胃鏡顯示潰瘍消失,胃黏膜局部呈輕度充血,但未見明顯水腫;顯效:患者臨床癥狀、體征基本消失,胃鏡顯示潰瘍基本消失,僅有少量炎癥殘留;有效:患者臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),胃鏡顯示潰瘍面縮小范圍≥50%;無效:臨床癥狀、體征未見好轉(zhuǎn),胃鏡顯示潰瘍縮小范圍<50%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6],將上腹脹痛、飽脹感、嘈雜、噯氣吞酸、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等作為療效評(píng)價(jià)依據(jù),分為無、輕、中、重度4個(gè)等級(jí),分別記為0、2、4、6分。②Hp根除率:治療前Hp陽性患者,治療后1 個(gè)月行胃鏡下黏膜組織活檢或13C、14C 呼氣試驗(yàn)檢查。臨床治愈:Hp 根除;顯效:Hp 減少(由“+++”變?yōu)椤?”);有效:Hp 減少(由“+++”變?yōu)椤?+”或由“++”變?yōu)椤?”);無效:Hp 檢查無好轉(zhuǎn)。③治療后予以胃鏡復(fù)查,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]及《消化性潰瘍中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中的問題及對(duì)策》[7]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈:潰瘍瘢痕愈合或無痕跡愈合;顯效:潰瘍達(dá)愈合期(H2),或減輕2 個(gè)級(jí)別;有效:潰瘍達(dá)愈合期(H1),或減輕1 個(gè)級(jí)別;無效:內(nèi)鏡檢查無好轉(zhuǎn)。④腦腸肽檢測(cè):治療前后各采集血液,離心后收集上清液,以放射免疫法檢測(cè)胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分2組治療后與治療前中醫(yī)證候積分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2組患者中醫(yī)證候積分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 Hp根除率 潰瘍瘢痕愈合率2組治療后Hp根除率及潰瘍瘢痕愈合率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表4、表5。

表4 2組患者Hp根除率有效率比較 (例,%)

表5 2組患者潰瘍瘢痕愈合率比較 (例,%)

2.4 胃泌素 生長(zhǎng)抑素 胃動(dòng)素2組治療前胃泌素、生長(zhǎng)抑素、胃動(dòng)素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后胃泌素比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組生長(zhǎng)抑素、胃動(dòng)素比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后與治療前胃泌素、生長(zhǎng)抑素相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者胃泌素 生長(zhǎng)抑素 胃動(dòng)素比較 (例,

3 討論

消化性潰瘍(Peptic ulcer,PU)指胃腸黏膜發(fā)生的炎性缺損,通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān),病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次,消化性潰瘍常發(fā)生于胃、十二指腸,可發(fā)生于食管-胃吻合口、胃空腸吻合口或附近。發(fā)病機(jī)制主要與胃酸分泌過多、胃蛋白酶激活、Hp、NSAIDs、黏膜防御與修復(fù)異常、遺傳易感性、大量飲酒、長(zhǎng)期吸煙等相關(guān)。胃腸主要受自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配,神經(jīng)系統(tǒng)通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、椎前神經(jīng)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)及消化腺的分泌。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與胃腸運(yùn)動(dòng)通過腦腸軸的相互作用、相互影響可表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:①經(jīng)神經(jīng)鏈直接影響,如腸神經(jīng)系統(tǒng)、椎前神經(jīng)節(jié)、脊髓、腦干;②通過下丘腦的精神、情緒調(diào)節(jié);③刺激內(nèi)分泌相關(guān)遞質(zhì)釋放,促進(jìn)胃腸激素分泌。

《素問·寶命全形論》有“針有懸布天下者五,一曰治神,二曰知養(yǎng)身,三曰知毒藥為真,四曰制砭石小大,五曰知腑臟血?dú)庵\”“凡刺之真,必先治神”,言明治神在針灸治療過程中的重要性?！吧瘛痹从谙忍旄改钢?又賴以后天水谷精氣,水谷精微經(jīng)上焦化赤為血,而“血者神氣也”,共行十二經(jīng)脈中,故精、氣、血、津液都是“神”的物質(zhì)基礎(chǔ),神是隨氣血的盛衰而變化的,氣血陰陽盛衰變化異常又可擾亂神明以致疾病。五神“魂、意、神、魄、志”分由五臟所藏,換言之,肝、脾、心、肺、腎所藏之血、營(yíng)、脈、氣、精為神之“府舍”,即神之物質(zhì)基礎(chǔ),但這些基本物質(zhì)歸納起來不過是一種氣,肝藏之血,脾藏之營(yíng),心藏之脈,肺藏之氣,腎藏之精,其五者之化生,皆源于水谷精微。《素問·本病》中闡述了人神失守多因“人氣不足,天氣如虛”,將五臟神與運(yùn)氣結(jié)合,如“人飲食勞倦即傷脾,又或遇太陰司天……又遇飲食飽甚,汗出于胃,醉飽行房,汗出于脾,因而三虛,脾神失守”?！鹅`樞·平人絕谷》曰:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,故氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居,故神者,水谷精氣也”,明確指出了神與脾胃的關(guān)系,也是腦腸軸的中醫(yī)理論基礎(chǔ)?！鹅`樞·九針十二原》云:“神氣者,正氣也;神氣之所游行出入者,流注也;井滎輸經(jīng)合者,本輸也”,刺法論中修養(yǎng)和神之法旨在全神養(yǎng)真,皆為十二經(jīng)之源,故取胃之原穴沖陽、脾之原穴太白。《脾胃論》中說:“若元?dú)庥蛔?治在腹上諸腑之募穴”,輸募相配以調(diào)和脾胃,調(diào)和陰陽。督脈“上入絡(luò)于腦”,腦是元神之府,“頭者人之元首,人神之所注”,因而從督脈取穴調(diào)神。至陽、筋縮、懸樞、命門分別位于胸7、胸9、腰1、腰2,而交感神經(jīng)節(jié)前纖維來自第5胸段至第2腰段脊髓側(cè)角,節(jié)后纖維分布到胃、小腸、大腸,交感神經(jīng)興奮可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌。由此推測(cè)膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”,取膈俞、肝俞、三焦俞、腎俞或能起到相似作用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載治神之法“養(yǎng)神者,必知形之肥瘦,榮衛(wèi)血?dú)庵⑺ァＱ獨(dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)”。《素問·調(diào)經(jīng)論》闡述了神的補(bǔ)瀉,“心藏神”“神有余,則瀉其小絡(luò)之血,出血勿之深斥,無中其大經(jīng),神氣乃平。神不足者,視其虛絡(luò),按而致之,刺而利之,無出其血,無泄其氣,以通其經(jīng),神氣乃平”。因而在治療過程中,應(yīng)注意辨別患者神的有余不足,神有余者常在胃經(jīng)出現(xiàn)淺紅脈絡(luò),以采血針淺刺出血,可瀉其有余,神不足者在施針過程中避免出血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為心藏神,主血脈,締結(jié)了神與血之間的關(guān)系,通過血絡(luò)調(diào)控神的平衡。

與單純四聯(lián)療法相比,加用調(diào)神健脾法干預(yù)可顯著改善患者臨床癥狀,提高有效率,根除Hp、保護(hù)胃黏膜,其作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)胃腸肽的分泌,改善胃腸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。本研究旨在運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療消化性潰瘍,充分發(fā)揮中醫(yī)藥外治療法的特色,同時(shí)探索調(diào)神健脾的配穴方案,將中醫(yī)理論與腦腸軸相結(jié)合,根據(jù)督脈、膀胱經(jīng)在治療消化性潰瘍中的作用,進(jìn)一步完善中醫(yī)針灸治療方案。