郭春花

胃癌為中國最常見惡性腫瘤之一,嚴重威脅人民身體健康,世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示,中國2020年胃癌新發(fā)病例47.9萬例,占全球該病新發(fā)病例44%,死亡病例為37.4萬例,占全球該病死亡病例48.6%[1]。胃癌發(fā)病隱匿,早期癥狀不明顯,新發(fā)病例中70%為中晚期患者[2],中晚期患者以化療、靶向治療為主,價格昂貴,大部分患者多周期化療后仍然出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移,最終不治而亡,中晚期患者5年生存率不足30%。面對如此高發(fā)病率低生存率疾病,減輕腫瘤負荷,延長生存時間,提高生存率勢在必行,南陽市中醫(yī)院腫瘤科充分利用中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢,臨床觀察發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療晚期胃癌患者取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月—2022年12月南陽市中醫(yī)院診治的符合要求的晚期胃癌患者60例,隨機將其分成觀察組和對照組,各30例。觀察組:年齡52～79歲,平均65歲;病程3～12個月,平均病程6.5個月;Ⅲ期8例,Ⅳ期22例。對照組:年齡51～80歲,平均66歲;病程3～11.5個月,平均病程6.4個月;Ⅲ期9例,Ⅳ期21例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過,患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標準①經(jīng)胃鏡活檢病理確診為胃癌。根據(jù)第8版TNM分期標準(AJCC)[3]診斷為晚期胃癌,TNM分期≥Ⅲ期;②生存時間評估大于4個月,局部皮膚無感染,對穴位貼敷治療以及化療藥物不過敏,口服中藥湯劑不過敏,同意接受中醫(yī)中藥治療能堅持完成入組試驗;③中醫(yī)辨證標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]主癥:脘腹脹痛、體倦乏力、嘔吐痰涎;次癥主要有:面色萎黃,食欲不振,肢冷便溏,自汗;舌脈:舌淡苔薄白,脈弱無力?；颊咧靼Y具備,具有次癥2項及以上證候。

1.3 排除標椎①有血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、自身免疫性疾病者;②心肝腎功能嚴重損傷者;③精神障礙、意識障礙者;④存在化療禁忌以及無法耐受化療不良反應者;⑤消化道活動性出血以及無法口服中藥湯劑者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組:給予PF方案化療,具體藥物:注射用順鉑(齊魯制藥海南有限公司,批號:FA2017A,規(guī)格:10 mg)15 mg/m2,靜脈注射,第1天至第5天聯(lián)合氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,批號:FA191001,規(guī)格:0.25 g)800 mg/m2,微量泵泵入8 h,第1天至第5天,每3周1次;并給予鹽酸托烷司瓊注射液(浙江震元制藥有限公司,批號:191101,規(guī)格:5 mg)5 mg靜脈滴注止吐,給予注射用奧美拉唑(辰欣藥業(yè)股份有限公司,批號:82301021,規(guī)格:40 mg)40 mg靜脈滴注抑酸護胃。

觀察組在對照組化療及輔助治療基礎上給予中醫(yī)治療,方法:①中藥湯劑,方藥主要有黨參15 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,黃芪30 g,當歸10 g,女貞子10 g,厚樸10 g,枳殼10 g,姜半夏10 g,巴戟天10 g,黑順片(先煎)3 g。腹痛加白芍15 g。胃脘嘈雜不適加牡蠣20 g,煅瓦楞子20 g。惡心、嘔吐加旋覆花(包煎)10 g,赭石20 g。大便色黑,加仙鶴草30 g,白及3 g。中藥每日1劑,煎后分早晚2次,餐前30 min溫服?；熯^程中每周期口服中藥湯劑不少于10劑。②穴位貼敷:選穴雙側(cè)足三里、神闕、中脘,貼敷方藥主要有:麩炒枳殼10 g,姜厚樸10 g,竹茹10 g,姜半夏10 g,干姜20 g,蜜旋覆花10 g,大黃炭5 g,冰片6 g。每日1次,每次貼敷6 h。每周期貼敷不少于10次。所有中藥來源于南陽市中醫(yī)院中藥房。

1.4.2 觀察指標腫瘤標記物:每次入院前抽血化驗腫瘤標記物,通過電化學發(fā)光儀進行檢測(鄭州安圖生物工程股份有限公司,Autolumo,A2000),記錄首次化療前、第4次入院復查腫瘤標記物CEA、CA199、CA724,并進行對照。KPS評分:根據(jù)Karnofsky(KPS)評分標準,根據(jù)生活自理情況及是否需要幫助分11個等級。正常,無癥狀和體征,評分為100分;能進行正?；顒?有輕微癥狀和體征,評分90分;勉強進行正常活動,有一些癥狀或體征,評分80分;生活能自理,但不能維持正常生活或工作,評分70分;生活能大部分自理,但偶爾需要幫助,評分60分;常需要人照料,評分50分;生活不能自理,需要特別照顧和幫助,評分40分;生活嚴重不能自理,評分30分;病重,需要住院和積極支持治療,評分20分;危重,臨近死亡,評分10分;死亡,評分0分。改善:治療后KPS評分增加大于10分;穩(wěn)定:治療后KPS評分增加或下降小于10分;進展:治療后KPS評分下降大于等于10分。中醫(yī)證候積分:每次入院后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]評價疾病嚴重程度,對各證候進行評分,主要觀察脘腹脹痛、體倦乏力、食欲不振、肢冷便溏、惡心嘔吐;舌脈不評分。每證候根據(jù)無癥狀、輕度、中度、重度評分分別為0、1、2、3分。積分越高表明疾病越嚴重,計算出主癥各證候平均積分,并進行比較。不良反應觀察:根據(jù)《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[5]常見不良反應CTCAE標準,4個周期化療結(jié)束,記錄:①惡心患者數(shù)量:惡心標準:1級:輕度食欲降低,不伴有飲食習慣改變;2級:經(jīng)口攝食減少不伴有明顯體質(zhì)量下降,脫水或營養(yǎng)不良;3級:經(jīng)口攝入能量或水分不足,需要管飼、腸外營養(yǎng)或者住院;記錄2級以上惡心、嘔吐患者數(shù)量,并進行比較。②復查血常規(guī)了解骨髓抑制情況:其中血紅蛋白低于100 g/L, 中性粒細胞數(shù)低于1.5×109/L,血小板低于75×109/L。有大于1項,即診斷為存在骨髓抑制,記錄骨髓抑制患者數(shù)量。③記錄肝損傷患者數(shù)量:復查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于40 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶高于40 U/L,堿性磷酸酶高于140 U/L,總膽紅素高于20 μmol/L,考慮肝損傷,記錄肝損傷患者數(shù)量;④結(jié)束時應詢問患者是否存在四肢末梢麻木或舌尖麻木,存在者考慮周圍感覺障礙,記錄周圍感覺障礙患者數(shù)量。⑤低蛋白血癥患者數(shù)量,記錄白蛋白低于30 g患者數(shù)量。

1.4.3 療效判定標準入院治療4個周期后復查胃鏡、CT進行療效評價。完全緩解(CR):胃癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶完全消失,且無新發(fā)病灶;部分緩解(PR):腫瘤大小減少≥50%,且無新發(fā)病灶;穩(wěn)定(SD):介于部分緩解和進展之間;進展(PD):有新發(fā)病灶或胃癌原有病灶增大≥25%。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標記物治療前,2組患者CEA、CA199、CA724比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組CEA水平較治療前明顯下降(P<0.05),治療后CA199水平較治療前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組CEA明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組CA199顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后2組患者Ca724水平均較治療前下降(P<0.05),但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者腫瘤標記物比較 (例,

2.2 KPS評分治療后,觀察組KPS評分改善患者例數(shù)較對照組明顯增多,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組KPS評分有效率明顯高于對照組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者KPS評分有效率比較 (例,%)

2.3 中醫(yī)證候積分觀察組治療后中醫(yī)證候脘腹脹痛、體倦乏力、肢冷便溏、食欲不振、惡心嘔吐痰涎積分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.4 不良反應治療后,觀察組胃腸道反應發(fā)生率低于對照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義;觀察組骨髓抑制發(fā)生率對照組比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義;觀察組肝損傷發(fā)生率明顯低于對照組,但P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義;觀察組神經(jīng)末梢損傷與對照組比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義;2組患者低蛋白血癥比較,觀察組明顯低于對照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率比較 (例,%)

2.5 療效胃鏡及CT檢查評價療效顯示,觀察組總有效率較對照組高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組部分緩解率(PR)較對照組高,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

胃癌為全球常見惡性腫瘤之一,手術是根治胃癌主要治療方法,而大部分患者發(fā)現(xiàn)胃癌時已失去手術機會,部分患者勉強手術,復發(fā)轉(zhuǎn)移是胃癌根治術后治療失敗主要原因。而晚期胃癌以化療、靶向、免疫治療為主,化療減輕腫瘤負荷阻止腫瘤進展,但不良反應大,治療后無病進展時間有限,三線化療后基本沒有更好治療辦法,雖然近年來靶向及免疫治療應用于臨床,靶向治療阿帕替尼延長無進展中位生存時間不理想,曲妥珠單抗等受Her-2狀態(tài)影響,免疫治療帕博利珠單抗、納武單抗治療可能有效,但費用高、有效性有限。中醫(yī)方面,胃癌歸屬于“積聚、反胃、噎膈”范疇,早在《靈樞·刺節(jié)真邪》曾對積證成因提出:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也”。認為寒邪是引起積證的外邪之一?！端貑枴芬嘣?“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,《景岳全書》曾提出:“噎膈反胃,名雖不同,然病出一體,皆由氣血虛弱而成”,可見正氣不足、氣血虧虛也是引起胃癌的原因?！夺t(yī)宗必讀·積聚》提出:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。認為胃癌的發(fā)生多因脾胃虛弱,運化失司,導致氣滯、血瘀、痰濕、寒凝交阻于胃,形成腫瘤。中晚期胃癌患者病程較長,部分患者術后復發(fā)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)為晚期胃癌,化療損傷正氣,正氣虧虛為中晚期胃癌患者常見病因?，F(xiàn)代醫(yī)家李培教授認為,胃癌是因虛致積、因積而易虛的病證[6]。常娜等[7]諸多現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床研究發(fā)現(xiàn)晚期胃癌主要以脾虛證為主,癥見倦怠乏力腹痛多見,體征以面色少華多見,舌淡、苔白、脈細緩多見。

本研究中的扶正補脾湯,以健脾益氣為主,方藥中給予黨參、麩炒白術、茯苓、黃芪健脾益氣;當歸補血養(yǎng)血;女貞子補肝腎;厚樸、枳殼燥濕消痰、行氣消積;姜半夏健脾祛濕;巴戟天、黑順片溫陽散寒;腹痛加白芍柔肝止痛;胃脘嘈雜不適加牡蠣、煅瓦楞子制酸止痛;惡心、嘔吐加旋覆花降逆止吐、赭石重鎮(zhèn)降逆止吐。大便色黑,加仙鶴草、白及收斂止血。研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療能夠刺激機體細胞活性,改善微環(huán)境,改善機體新陳代謝,從而提高患者免疫力[8],同時也發(fā)現(xiàn)穴位貼敷通過皮膚滲透吸收以及經(jīng)絡穴位傳導[9],振奮脾胃,通調(diào)腹氣,理氣止痛;此方法簡單易于操作,且對人體無傷害[10];此次穴位貼敷選穴:雙側(cè)足三里、神闕、中脘,足三里、神闕為保健要穴,可提高人體免疫力;中脘為八會穴之腑會,胃之募穴,有和胃健脾、降逆止吐功效。通過該研究發(fā)現(xiàn):治療后,2組患者CEA、CA199差異有統(tǒng)計學意義,Ca724水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組KPS評分改善患者例數(shù)較對照組明顯增多,且差異有統(tǒng)計學意義;中醫(yī)證候積分結(jié)果:觀察組體倦乏力證候積分、食欲不振證候積分,惡心嘔吐證候積分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義;胃鏡及CT檢查評價療效顯示,觀察組總有效率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義。治療后不良反應比較,胃腸道反應發(fā)生率觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義;觀察組骨髓抑制發(fā)生率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義;2組患者低蛋白血癥比較觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述,穴位貼敷聯(lián)合扶正健脾湯治療晚期胃癌患者,可降低腫瘤標記物CEA、CA199,改善患者KPS評分,改善中醫(yī)證候體倦乏力、食欲不振、惡心嘔吐證候積分,提高胃鏡及CT評價的有效率,降低胃腸道反應、骨髓抑制、低蛋白血癥發(fā)生率,穴位貼敷聯(lián)合扶正健脾湯提高晚期胃癌患者有效率,降低晚期胃癌患者不良反應,值得臨床大力推廣。