胡作倫 雷雅婷 梁偉杰 李 珍 劉宇航 陳明達(dá)△

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)[1]是一種慢性炎癥性疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為肺功能進(jìn)行性下降。COPD患病人數(shù)多,病程長,致殘率高,其關(guān)鍵是慢性炎癥的持續(xù)存在,且呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。COPD的治療是一個持續(xù)、長久的過程,分急性加重期和穩(wěn)定期,不能僅僅局限于急性加重期的治療,COPD的穩(wěn)定期是COPD管理的重要階段,在這一階段,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)、運用正確的治療藥物、尋找有效的輔助治療則顯得尤為重要[2]。因此,在穩(wěn)定期內(nèi)通過有效的管理可以提高生活質(zhì)量、緩解癥狀、減輕急性加重程度及減少住院頻次。在對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行治療時,采用改良生脈散聯(lián)合呼吸康復(fù)(即八段錦及呼吸訓(xùn)練)的方法,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月—2022年4月在荊門市中醫(yī)院老年病科、肺病科住院或門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者74例,所有病例均依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按1∶1比例隨機(jī)分為對照組與觀察組。對照組37例,其中男27例,女10例;年齡60～76歲,平均年齡(63.02±2.01)歲;病程8～38年,平均(13.03±10.49)歲;GOLD肺功能分級:1級1例,2級16例,3級14例,4級6例。觀察組37例,其中男25例,女12例;年齡60～78歲,平均年齡(62.35±1.85)歲;病程9～40年,平均(11.83±10.99)年;GOLD肺功能分級:1級0例,2級16例,3級16例,4級5例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,2組患者在性別、年齡、病程、肺功能分級等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過荊門市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[3]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于穩(wěn)定期:①患者有接觸引發(fā)該病發(fā)作的如吸煙等高危因素史;②有長期慢性咳嗽、胸部膨滿、活動后氣短及呼吸困難;③肺功能:使用支氣管擴(kuò)張劑后肺功能1秒率(即FEV1/FVC)<70%;④該期患者的癥狀如咳嗽、心慌、氣短等輕微或穩(wěn)定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[4]中肺腎氣陰兩虛型的辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥: 氣短、乏力,動則加重,消瘦,易感冒等;次癥: 如咳嗽上氣,胸部膨滿;舌質(zhì)淡紅,苔薄白或花剝,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)等。即可診斷為肺腎氣陰兩虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②愿意接受中醫(yī)藥、八段錦及呼吸訓(xùn)練治療;③依據(jù)自愿原則,同意配合并接受問卷和量表調(diào)查,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近2周內(nèi)曾發(fā)生過上呼吸道感染者;②非COPD的其他呼吸系統(tǒng)疾病穩(wěn)定期者;③合并有較嚴(yán)重的心腦血管等原發(fā)性疾病;又無法配合肺功能檢查及6 min步行試驗者;④伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神病者;⑤依從性差,不能按時服藥,或不能按時完成八段錦及呼吸訓(xùn)練治療者。

1.5 脫落 剔除標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者;②違反本研究方案者;③主動提出退出本研究活動者。

1.6 治療方法

1.6.1 健康宣教所有患者治療觀察期為半年,期間定時回訪共6次,由專人負(fù)責(zé),每次詳細(xì)問診、必要的體格檢查,及時的健康宣教,宣教內(nèi)容包括戒煙的重要性,COPD的相關(guān)基礎(chǔ)知識,堅持規(guī)律使用藥物的重要性,吸入治療的正確吸入方法、科學(xué)的營養(yǎng)支持及緩解呼吸困難的技巧等。

1.6.2 基礎(chǔ)治療所有患者均采用常規(guī)西藥治療,如祛痰、抗氧化、吸入劑的聯(lián)合治療、氧療、營養(yǎng)支持等。

1.6.3 呼吸康復(fù)一中醫(yī)功法八段錦:采用《氣功導(dǎo)引養(yǎng)生》[5]中的八段錦功法為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行練習(xí)。每次由專人負(fù)責(zé)召集和指導(dǎo),老師示教,確保每位入試者能正確掌握八段錦的全套規(guī)范動作。每次鍛煉15～20 min,每天1～2次,共6個月。

1.6.4 呼吸康復(fù)二呼吸訓(xùn)練(包括縮唇、腹式呼吸及呼吸肌耐力練習(xí)),具體方法是:在安靜安全且通風(fēng)的環(huán)境場條件下,患者取站立體位,雙腳平開,雙腿微曲,全身放松,與肩同寬,將左右雙手疊置放于腹部丹田處,用鼻吸氣時腹部肌肉舒張放松,意念膈肌下移,盡量讓腹部隆起,每次深吸氣后稍屏氣片刻,再用力縮唇勻速呼出胸中之氣,呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀,使氣體通過縮窄的口形一直呼氣,呼氣時腹部盡量塌陷,意想膈肌上抬,胸腔縮小,縮唇幅度的大小與呼氣的流速流量,以能使距離唇部大約20 cm 處臆想中的家用蠟燭火苗輕輕擺動搖晃為宜。每次以10～15 min為宜,每天至少2次。6個月結(jié)束后,收集數(shù)據(jù)并分析。

1.6.5 分組治療對照組采用健康宣教、基礎(chǔ)治療、八段錦及呼吸訓(xùn)練等綜合治療6個月。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上,還配合改良生脈散中藥口服。改良生脈散具體藥物為:太子參、紫石英、桑白皮各15 g,紫菀、麥冬、五味子、當(dāng)歸、山萸肉各10 g。根據(jù)患者情況適當(dāng)辨證加減,水煎服,日1劑,每次100 ml口服,日2次,共6個周。

1.7 觀察指標(biāo)比較2組患者治療后的急性加重次數(shù)、呼吸困難評價、6 min步行試驗、肺功能及生活質(zhì)量評分。

1.7.1 急性加重次數(shù)統(tǒng)計患者6個月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù),如病情出現(xiàn)突然惡化,超越日常狀況的變化,如呼吸困難加重,伴咳嗽上氣、胸部膨滿、痰量增加、痰液顏色改變以及發(fā)熱等,甚至出現(xiàn)心悸、嗜睡、意識不清等癥狀,則視為1次急性發(fā)作[3]。

1.7.2 呼吸困難評價采用改良版英國醫(yī)學(xué)委員會(mMRC)呼吸困難問卷表對呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評分[3]。

1.7.3 6MWT測定參照美國胸科協(xié)會2002年發(fā)表的6 min步行試驗指南執(zhí)行[6]。受試者在長30 m,標(biāo)有刻度的平坦地面上,以最快速度往返行走,到6 min 后停止,測量步行距離。休息半小時后重復(fù)測1次,取最大值。若出現(xiàn)明顯呼吸困難、胸悶頭暈等癥狀即終止試驗,試驗結(jié)束時測量和記錄6 min步行距離(6MWD),6MWD分級標(biāo)準(zhǔn):1級,<149 m;2級:150～249 m;3級:250～349 m;4級:>350 m。

1.7.4 肺功能評估設(shè)備選用日本CHEST株式會社生產(chǎn)的肺功能儀(產(chǎn)品型號:HI-101),購于歐姆龍醫(yī)療器械(北京)有限公司(出廠編號:YZB/JAP6229—2013)。測試第1秒鐘用力呼氣容積(Forced expiratory volume in the first second,FEV1)和FEV1占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)、用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)、FEV1/FVC%(肺功能1 s率)3項。

1.7.5 生活質(zhì)量(QOL)評分選用蔡映云教授[6]編制的COPD生存質(zhì)量評分表,該表分4個因子(F),細(xì)設(shè)35小項。①F1(日常生活能力),包括穿衣、排便、飲食、洗澡、上樓等13個小項;②F2(社會活動狀況),交往、友情、家庭職能、時政關(guān)心程度等7個小項;③F3(抑郁心理癥狀),包括做事思想不集中、孤獨感、責(zé)備自己等8個小項;④F4(焦慮心理癥狀),包括害怕感、做噩夢、無故發(fā)脾氣等7個小項;每個小項評分又分為4級,依次分為 1～4 分,1級為最好, 4級為最差。分?jǐn)?shù)越低表示生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 脫落 剔除情況本研究的整個過程中無一脫落、剔除病例。

2.2 2組患者mMRC評分急性加重次數(shù)比較6個月后,觀察組患者mMRC評分與治療前比較有改善(P<0.05),而對照組治療前后mMRC 改善不明顯(P>0.05)。治療后,觀察組急性加重次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者mMRC評分急性加重次數(shù)比較 (例,

2.3 2組患者6MWD比較6個月結(jié)束后,觀察組4組患者的6MWD情況明顯好于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者6MWD比較 (例,%)

2.4 2組患者肺功能比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,2組患者治療前的FEV1(%)pred、FVC、FEV1/FVC(%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過半年治療后,觀察組患者的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均明顯高于對照組(P<0.05);與本組治療前比較,2組治療后的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均有增加,本組間治療前后相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肺功能比較 (例,

2.5 2組患者QOL評分比較治療后,觀察組患者生活質(zhì)量(F1、F2、F3、F4)均好于對照組(P<0.05);且觀察組治療后(F1、F2、F3、F4)評分均明顯低于治療前(P<0.01),而對照組患者生活質(zhì)量各因子治療后亦低于治療前(P<0.05),但不及觀察組前后比較明顯。見表4。

表4 2組患者QOL評分比較 (分,

3 討論

COPD是臨床最為常見的慢性疾病之一,對中國人民尤其是老年人的身體及心理健康都構(gòu)成嚴(yán)重影響,現(xiàn)已成為當(dāng)今社會一個重要的公共衛(wèi)生問題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,COPD多發(fā)生于老年群體中,由于生理機(jī)能出現(xiàn)退行性改變,隨著老齡化的進(jìn)展,主要器官系統(tǒng)的功能儲備減退十分明顯,維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的儲備力下降[8]。COPD的整個發(fā)展階段尤其是穩(wěn)定期,持久而長期。因而COPD穩(wěn)定期的管理就顯得尤為重要。COPD穩(wěn)定期的目的和目標(biāo)就是力求提高COPD患者心肺功能儲備,增強(qiáng)免疫力,并使肺內(nèi)的殘氣更易排出,改善患者的功能殘氣量和缺氧狀態(tài),有利肺功能的改善[9,10]。為達(dá)目的,除選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)、正確的西藥治療外,依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[3]還可借助非藥物的干預(yù),如呼吸康復(fù)治療(包括八段錦、呼吸訓(xùn)練等)、中醫(yī)藥治療等,有效緩解癥狀,提高肺功能和免疫功能,改善生活質(zhì)量。

八段錦是以人自身形體活動、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)相結(jié)合為要素的民族傳統(tǒng)運動方法,屬于健身氣功的一種[11]。其動作和緩,動靜結(jié)合,神形合一,通過導(dǎo)引對身體經(jīng)絡(luò)的拉伸及穴位的刺激,起到疏通氣血,激發(fā)臟腑功能,協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系,提升自身精、氣、神的作用,以固腎之本、培脾之精,達(dá)到強(qiáng)身健體、養(yǎng)生康復(fù)之目的[12]?，F(xiàn)代研究表明,常練八段錦有抑制炎性因子分泌[13,14];提高抗氧化能力、抗衰老以及調(diào)節(jié)免疫功能[15-17];調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平[18]等作用。目前有文獻(xiàn)報道[10]了應(yīng)用于臨床的81種疾病的療效與安全性,運用最廣的前6位疾病依次為糖尿病、COPD、高血壓病、冠心病、中風(fēng)、頸椎病[11]?？梢姲硕五\應(yīng)用于COPD廣泛、安全、有效。呼吸訓(xùn)練包括縮唇、腹式呼吸及呼吸肌耐力練習(xí)3種方式,用縮唇呼吸,可延長吸、呼氣時間,提升氣道內(nèi)壓,減輕氣道狹窄,降低殘余氣含量,保障患者體內(nèi)氣體交換的暢通[19,20]。用腹式呼吸練習(xí),能鍛煉膈肌,降低呼吸阻力,以改善肺泡通氣功能。全身呼吸肌耐力練習(xí),可提高受試者的潮氣量,并在一定程度上可提升患者的呼吸頻率,有利于對呼吸道分泌物的及時清除,從而改善患者癥狀[21]。呼吸訓(xùn)練具有針對性、全面性及合理性的特點,用于COPD穩(wěn)定期的患者,可明顯改善肺功能,緩解臨床癥狀。

COPD穩(wěn)定期,從中醫(yī)立論,應(yīng)歸屬于“肺脹”范疇,其病變首先在肺,繼而影響脾、腎,后期病及于心。邪氣外受,首先犯肺,肺氣失宣則為咳,升降失常則為喘。久則肺病及脾,子盜母氣。再次,肺虛及腎,腎失納氣,氣喘加劇。最后,肺虛治節(jié)失職,病及于心,出現(xiàn)呼吸短促難續(xù)、水腫、心悸等而危及生命。其發(fā)病總以肺脾腎心四臟虛損、痰阻、血瘀為病理基礎(chǔ),外感六淫為主要誘因,痰瘀互結(jié)、肺氣壅塞、氣機(jī)不利為主要病機(jī)[22,23]。其病性為本虛標(biāo)實,虛則肺脾腎心四臟虛損,標(biāo)實是指外邪、痰濁及瘀血。其臨床發(fā)病以氣陰兩虛、肺(脾)腎不足為要?！兜は姆āた人浴分杏?“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病”?！堆C論》中亦有:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”,可見痰和瘀在此病中發(fā)揮著重要作用。故臨床治療上除益氣養(yǎng)陰、斂肺補(bǔ)腎外,還不忘健脾化痰、活血化瘀,方可見效。本課題針對肺腎氣陰兩虛兼痰濁血瘀的基礎(chǔ)病機(jī),通過改良生脈散為基礎(chǔ)方隨癥加減化裁,共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎斂肺、健脾化痰、活血化瘀、兼清余邪之功。生脈散是一首氣陰雙補(bǔ)之名方,首載于唐代孫思邈的《備急千金要方》,原方由人參、麥冬、五味子三味藥組成,臨床多用于諸原因所導(dǎo)致的氣陰兩虛之證。改良后生脈散主要是取“生脈”之意,用大劑量甘平之品太子參替代人參,以補(bǔ)脾肺之氣,兼養(yǎng)陰生津,屬補(bǔ)氣中的清補(bǔ)之品,是為君藥;用麥冬甘微寒之品,以潤肺清心、益胃養(yǎng)陰;用五味子酸甘溫之品,以斂肺固澀、補(bǔ)腎寧心;紫石英,甘溫之品,溫腎助陽,溫肺平喘,與桑白皮、紫菀、五味子等配伍,是取鐘乳補(bǔ)肺湯之意,有治肺氣不足、短氣喘乏之功;山萸肉,味酸、澀,性微溫,明代繆希雍在《本草經(jīng)疏》中總結(jié)其“氣溫而主補(bǔ),味酸而主斂,故精氣益而陰強(qiáng)也,精益則五臟自安”;當(dāng)歸,補(bǔ)血活血。該方特點是:大劑量太子參、麥冬合用,達(dá)益氣養(yǎng)陰之功益彰,加之山萸肉、五味子酸斂溫補(bǔ),諸藥合用,補(bǔ)、潤、斂皆備,上能斂肺平喘,中能健脾益胃,下能滋腎固精,內(nèi)能寧心安神,外能固表止汗,隨癥加減,諸癥可平。

本研究結(jié)果顯示:經(jīng)半年的鍛煉及治療后,觀察組患者mMRC評分,與治療前比較有改善,而對照組治療前后mMRC 改善不明顯;與對照組比較,觀察組急性加重次數(shù)明顯少于對照組;觀察組患者的6MWD情況4級患者明顯好于對照組;觀察組患者的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均明顯高于對照組,與本組治療前比較,2組治療后的FVC、FEV1(%)pred、FEV1/FVC(%)均有增加,本組治療前后相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組患者生活質(zhì)量(F1、F2、F3、F4)均好于與對照組,且觀察組治療后(F1、F2、F3、F4)評分均明顯低于治療前,而對照組患者生活質(zhì)量各因子治療后亦低于治療前,但不及觀察組前后比較明顯。綜上所述,此研究對COPD穩(wěn)定期患者不僅可明顯減輕癥狀、提高呼吸運動耐力、提升生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁癥狀,還對患者的社會活動能力、心態(tài)及情感交流等方面亦具有很好的幫助。

本研究改變了傳統(tǒng)單純的中藥或西藥治療慢性阻塞性肺疾病模式,為該病的防復(fù)和治療提供了一整套在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥及中醫(yī)適宜技術(shù)相結(jié)合的切實可行的治療方案。本方案費用低廉,臨床操作簡單易學(xué),無需開擴(kuò)的場地及運動設(shè)備,安全性高,療效確切。改良生脈散其藥性平和,口感好,不良作用小,可長期服用。八段錦及呼吸訓(xùn)練可居家練習(xí),患者的依從性好,有利于此方案的順利實施,值得推廣。