王林娜 劉 敏 張 威 陶 冶

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(Adolescents idiopathic scoliosis,AIS)是一種常見的脊柱畸形,該病多發(fā)于青春期前后的生長階段,發(fā)病率為0.35%～5.2%,16歲以下患者的平均發(fā)病率為2%～3%[1],其中城市人口發(fā)病率高于農(nóng)村人口,且診斷時(shí)無年齡差異[2]。該疾病直接影響到青少年的骨骼發(fā)育、肌肉平衡、步態(tài)穩(wěn)定、心肺功能和疼痛程度,嚴(yán)重影響青少年的身心健康發(fā)展[3]。AIS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有研究提出了9個(gè)可能影響AIS發(fā)病的因素,包括骨髓間質(zhì)干細(xì)胞研究、遺傳研究、組織分析、脊柱生物力學(xué)測量、神經(jīng)系統(tǒng)分析、激素研究、生化分析、環(huán)境因素分析和生活方式探索[4]。

針對(duì)AIS輕、中度患者大多采用保守治療方式,保守治療對(duì)象是10°≤Cobb<45°的患者。保守治療的形式有:支具、特定運(yùn)動(dòng)療法、核心穩(wěn)定性練習(xí)、中醫(yī)療法等。根據(jù)國際脊柱側(cè)彎矯形和康復(fù)治療協(xié)會(huì)(Society on scoliosis orthopaedic and rehabilitation treatment,SOSORT)的管理標(biāo)準(zhǔn),有高質(zhì)量的研究已經(jīng)證明了使用支具和物理治療性脊柱側(cè)彎特定運(yùn)動(dòng)療法(Physiotherapeutic scoliosis specific exercise,PSSE)治療AIS的有效性。中醫(yī)治療AIS的方法有導(dǎo)引、推拿、按摩、針灸等,然而中醫(yī)治療這種疾病的研究和文獻(xiàn)相對(duì)較少。本研究通過提取中醫(yī)對(duì)青少年患者療效的臨床證據(jù),對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普共6個(gè)數(shù)據(jù)庫,檢索日期自數(shù)據(jù)庫建立至2022年12月。

中文檢索內(nèi)容:“中醫(yī)”“導(dǎo)引”“推拿”“按摩”“正骨”“外敷”“功法”“八段錦”“太極拳”“五禽戲”“易筋經(jīng)”“青少年”“小學(xué)生”“中學(xué)生”“脊柱側(cè)彎”“脊柱側(cè)凸”。英文檢索內(nèi)容見圖1。

圖1 英文檢索內(nèi)容

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):隨機(jī)對(duì)照研究,不考慮盲法和出版類型,語言限于中文和英文;診斷為輕度至中度特發(fā)性脊柱側(cè)彎的青少年患者;年齡9～18歲;10°≤Cobb<45°;結(jié)局指標(biāo)包括Cobb、臨床療效、視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)、椎體旋轉(zhuǎn)角(Angle of Vertebrae Rotation,AVR)、軀干旋轉(zhuǎn)角(Angle of Trunk Rotation,ATR)和脊柱側(cè)彎研究會(huì)-22問卷(SRS-22);干預(yù)措施為試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)治療;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)治療后參加干預(yù)治療的患者。

1.3 臨床試驗(yàn)注冊(cè)本綜述是根據(jù)系統(tǒng)綜述和元分析PRISMA聲明進(jìn)行的,并在PROSPERO注冊(cè)CRD 42023388520。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)2位研究人員根據(jù)Cochrane手冊(cè)要求,對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)提取,出現(xiàn)分歧時(shí)由第3位研究人員決定。使用CocraNet偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所納入試驗(yàn)的偏倚進(jìn)行評(píng)估,包括:隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。使用GRADE分級(jí)確定匯總結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量,根據(jù)降低證據(jù)質(zhì)量的5個(gè)降級(jí)條件(偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、精確性、其他因素);將證據(jù)質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí):高、中、低和非常低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用RevMan 5.3軟件,二分法數(shù)據(jù)用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)和95%的置信區(qū)間(CI)表示;連續(xù)數(shù)據(jù)用平均差異(MD)和95%的CI表示,I2用于評(píng)估研究的異質(zhì)性。I2>50%被認(rèn)為是顯著異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型;反之,使用固定效應(yīng)模型。當(dāng)I2>75%時(shí),運(yùn)用敏感性分析或亞組分析尋找研究間異質(zhì)性來源。當(dāng)某結(jié)局指標(biāo)≥10個(gè)研究時(shí),進(jìn)行Egger檢驗(yàn)確定發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果最終納入15篇文獻(xiàn)進(jìn)行定性綜合和薈萃分析[15-29]。篩選過程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征15項(xiàng)試驗(yàn)[5-19]共包括1086例患者,試驗(yàn)組均是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行了中醫(yī)干預(yù)研究。所有的研究都是在國內(nèi)進(jìn)行,并以中文發(fā)表,其中2項(xiàng)研究[5,16]為學(xué)位論文,13項(xiàng)研究[6-15,17-19]為期刊文章。見表1。

2.3 研究偏倚的風(fēng)險(xiǎn)12項(xiàng)試驗(yàn)[5-8,10-14,16,18,19]采用隨機(jī)表法;3項(xiàng)試驗(yàn)[9,15,17]隨機(jī)分組,但未說明具體的分組方法;1項(xiàng)試驗(yàn)[5]采用信封法進(jìn)行分配掩蔽。所有試驗(yàn)都沒有提到盲法并且沒有選擇性地報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn),2項(xiàng)研究[5,16]有樣本退出,采用Per-protocol(PP)分析。見圖3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.4 結(jié)局指標(biāo)Meta分析Cobb角:Meta分析顯示,中醫(yī)治療能顯著改善輕中度AIS患者的Cobb角指數(shù)[MD=-3.04,95%CI(-3.97,-2.11),P<0.01]。由于I2=82%,不同干預(yù)長度的亞組分析顯示,3個(gè)月[6,8-10,13,17]的中醫(yī)治療和6個(gè)月[7,12,14-16]的中醫(yī)治療都能顯著改善患者的Cobb角指標(biāo),3個(gè)月中醫(yī)治療的研究間異質(zhì)性更高(I2=83%),改善效果為:MD=-3.51, 95%CI(-5.12,-1.90),P<0.01;6個(gè)月中醫(yī)治療的研究之間沒有異質(zhì)性(I2=0%),改善效果為:MD=-2.82,95%CI(-3.45,-2.19),P<0.01。臨床療效:顯效:脊柱側(cè)彎明顯改善、側(cè)彎基本矯正,Cobb角<5°,X線檢查顯示患者發(fā)育良好且沒有側(cè)彎。有效:脊柱功能有所改善,脊柱穩(wěn)定,Cobb角降低≥5°,X線檢查顯示脊柱側(cè)彎改善。無效:脊柱功能、X線檢查無明顯改善,甚至加重,Cobb角降低<5°。(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)=總有效率。共納入7項(xiàng)研究[5,6,8,10,13,17,19],I2=59%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,中醫(yī)治療輕中度AIS患者的總有效率[RR=1.30,95%CI(1.13,1.50),P<0.01]。VAS:結(jié)果顯示,I2=99%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,中醫(yī)治療能夠降低患者的疼痛程度[MD=-0.93,95%CI(-1.37,-0.48),P<0.01]。AVR。結(jié)果顯示,I2=79%,使用隨機(jī)效應(yīng)模型,中醫(yī)治療可以改善患者的AVR[MD=-0.44,95%CI(-0.63,-0.26),P<0.01]。SRS-22:3項(xiàng)研究[7,12,14]報(bào)告了SRS-22指標(biāo)的22個(gè)項(xiàng)目的平均值,I2=0,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,中醫(yī)治療可以改善患者的SRS-22指標(biāo)的主觀評(píng)分,提高患者的自我認(rèn)知[MD=1.35,95%CI(0.64,2.07),P<0.01]。ATR:結(jié)果顯示,I2=0,采用固定效應(yīng)模型,中醫(yī)治療能夠減少患者的ATR[MD=-1.70,95%CI(-2.51,-0.89),P<0.01]。見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)估對(duì)Cobb進(jìn)行出版偏倚評(píng)估。Egger檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療患者Cobb指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.257>0.05),表明納入的研究可能不存在出版偏倚。敏感性分析顯示,所有研究對(duì)Cobb的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義沒有決定性影響(75%≤I2≤83%)。

2.6 GRADE證據(jù)的分析Cobb、臨床療效、VAS、AVR、SRS-22和ATR的最終證據(jù)等級(jí)見表3。這可能與研究的數(shù)量、主觀性、分配方法、盲法和較高的異質(zhì)性有關(guān)。

表3 GRADE證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

AIS的非手術(shù)治療多采用支具和PSSE。支具治療往往對(duì)青少年的身心健康發(fā)展產(chǎn)生不利影響。PSSE已被證明在患者依從性和滿意度方面更有效。如何通過不同保守治療方式結(jié)合,提高治療有效性、趣味性和多樣性,成為決定患者依從性的重要問題,多學(xué)科、多方法的綜合應(yīng)用有待研究[20]。中醫(yī)在治療脊柱疾病方面取有較多研究,清代吳謙等著作《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》記載了治療筋病的原則[21]?！爱?dāng)先揉筋,令其和軟,再按其骨,緩緩合縫,背膂始直”,即“先揉筋,后調(diào)骨”。Wei等[22]通過12個(gè)月的RCTs試驗(yàn)證明,每周1次的中醫(yī)導(dǎo)引+推拿+針灸的聯(lián)合治療,在肺活量(VC)、1 s內(nèi)強(qiáng)制呼氣量(FEV1)、1 s內(nèi)強(qiáng)制呼氣量占強(qiáng)制生命力的百分比(FEV1/FVC)、最大自主通氣量(MVV)、Cobb角等指標(biāo)方面,比Milwaukee支具治療的效果要好,略低于支具治療的效果。盧躍倫等[23]也應(yīng)用了12個(gè)月的RCTs研究,得到了相同的結(jié)果。方光等[24]研究表明,在使用密爾沃基支架治療的患者中,每周2次使用指導(dǎo)加推拿的方式,Cobb角指數(shù)有明顯改善,脊柱兩側(cè)的肌肉張力也得到平衡。

本研究顯示,中醫(yī)療法可以明顯改善患者的Cobb指數(shù),中醫(yī)治療3個(gè)月對(duì)Cobb指數(shù)有良好的效果,中醫(yī)治療可以降低患者AVR和ATR指標(biāo),減輕患者的疼痛,提高患者的生活質(zhì)量。

本研究的局限性:納入的研究只從軀干形態(tài)的角度分析了矯正效果,沒有納入患者心肺功能的指標(biāo)來分析中醫(yī)對(duì)患者心肺功能的影響。個(gè)別納入的研究沒有提供隨機(jī)分配方法,一些納入的研究沒有提供重要的細(xì)節(jié),如分配隱蔽方法和盲法。由于納入的研究是中醫(yī)治療,而且研究都是在中國進(jìn)行的,這可能使本文的結(jié)果具有地域性,不太適合于非中國人的人群。

綜上所述,中醫(yī)對(duì)脊柱畸形有明顯的改善作用,但是,由于納入的研究方法學(xué)質(zhì)量不高以及缺乏對(duì)心肺功能指標(biāo)的研究,因此需要謹(jǐn)慎解釋。本研究所包括的中醫(yī)RCT的方法學(xué)質(zhì)量一般,有待于今后更多高質(zhì)量的研究來驗(yàn)證。