陳海珊，周珂

基于“消托補(bǔ)”法思辨治療復(fù)發(fā)性尿路感染

陳海珊1，周珂2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，湖南長(zhǎng)沙 410005

中醫(yī)將復(fù)發(fā)性尿路感染歸屬于“勞淋”范疇。因其反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，一直是困擾患者和醫(yī)務(wù)人員的難題。“消、托、補(bǔ)”三法是對(duì)中醫(yī)外科疾病所應(yīng)用的內(nèi)治法總綱。由于復(fù)發(fā)性尿路感染的發(fā)生和常見(jiàn)的中醫(yī)外科疾病在病機(jī)方面存在高度相似性，故筆者將“消、托、補(bǔ)”三法應(yīng)用于對(duì)復(fù)發(fā)性尿路感染的中醫(yī)組方治療中，取得較好療效。

“消托補(bǔ)”法；中醫(yī)辨治；中醫(yī)外科；復(fù)發(fā)性尿路感染

復(fù)發(fā)性尿路感染是指每年發(fā)作3次以上或半年內(nèi)發(fā)作2次以上的尿路感染[1]。該病是由于尿道生理特點(diǎn)、免疫力低下或合并其他慢性病等原因，反復(fù)細(xì)菌感染引起的臨床常見(jiàn)病。以絕經(jīng)后女性、老年女性為好發(fā)人群，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛及小腹拘急[2]。該病具有易感、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。中醫(yī)將本病歸屬為淋癥的“勞淋”范疇，認(rèn)為本病發(fā)生多因外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病等原因而反復(fù)發(fā)作?！跋?、托、補(bǔ)”治法是由明代醫(yī)家陳實(shí)功在其所著的《外科正宗》中提出的治療外科疾病的方法，主要用于治療瘡瘍初期、中期和后期的3個(gè)不同階段。筆者在長(zhǎng)期臨床工作中，在復(fù)發(fā)性尿路感染辨治中運(yùn)用“消、托、補(bǔ)”三法組方施治，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性尿路感染的認(rèn)識(shí)

自《內(nèi)經(jīng)》首次提出“淋”病開(kāi)始，歷代眾醫(yī)家對(duì)“淋”作了較為豐富的闡述?！吨胁亟?jīng)》認(rèn)為“淋”病可分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)8種，而復(fù)發(fā)性尿路感染因其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，尤其勞則加重，因此本病常歸為“勞淋”范疇。《景岳全書(shū)》言“淋之初病，則無(wú)不由乎熱病”，指出淋病初期熱邪為致病關(guān)鍵。張炳厚教授強(qiáng)調(diào)心經(jīng)火熱證易傷陰、動(dòng)血，可挾瘀傷絡(luò)、火郁成毒[3]。王小龍等[4]認(rèn)為本病發(fā)生以腎虛為發(fā)病之內(nèi)因，濕熱之邪下注膀胱為外因，故本病以腎虛為本，濕熱為標(biāo)。因此，本病發(fā)病初期以濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利為主。而濕熱日久，黏滯不愈，若加上體質(zhì)虛弱，正氣不足等原因，不能及時(shí)將濕熱或火熱之邪清除，病久耗傷正氣。至疾病中期，邪盛而正氣尚不虛，易形成濕熱之邪氣未除，正氣又耗損，半實(shí)半虛之候，疾病纏綿不愈。至疾病后期，因久病或年老體衰、腎精不足時(shí)正氣不足，無(wú)力抵抗外邪，腎陰耗損，陰虛致毒邪留戀，影響膀胱氣化，形成惡性循環(huán)，病情更易反復(fù)。此時(shí)，正虛又復(fù)感外邪，外邪入里化熱，蓄于下焦，熱邪傷陰，則會(huì)加重腎虛，氣化無(wú)權(quán)，開(kāi)闔無(wú)度，而使水道不利，如此往復(fù)不已。

2 “消、托、補(bǔ)”三法的意義

2.1 消法

治療中醫(yī)外科疾病中常用的消法是指用不同性質(zhì)的消散藥物，使初起的腫瘍得到消散，是一切腫瘍初起的治法總則[5]?！锻饪茊⑿穂6]：“消者滅也……治當(dāng)內(nèi)消，使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消。”申振洪強(qiáng)調(diào)對(duì)瘡瘍的論治應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審查，詳細(xì)辨證?！跋邷缫病奔窗ń獗硇?、祛實(shí)邪、清熱毒、化濕濁、溫寒凝、祛痰濕、行瘀滯等。消者，散之，除之。然“峻利藥必有情性，病去之后，脾胃安得不損乎”。為避免純消傷正，對(duì)于消法的理解不能僅局限于“唯消是治”的一元思維。隨著消法內(nèi)涵的日漸豐富，受張仲景平緩散結(jié)思想的啟發(fā)，張?jiān)厮鶆?chuàng)治療食積痞滿(mǎn)的枳術(shù)丸、李東垣治療濕熱食積代表方枳實(shí)導(dǎo)滯丸等，雖均為消實(shí)滿(mǎn)代表方劑，但均在以消為重的同時(shí)，消補(bǔ)結(jié)合，消中兼補(bǔ)。說(shuō)明消法雖可在疾病初期直折病勢(shì)，直損其形，但臨證時(shí)若不辨清虛實(shí)，不辨明疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)，不分氣血、不辨臟腑，其正氣必?fù)p。因此，消法嚴(yán)格來(lái)講可將其歸納為一種治療思路，凡能使有形之邪散之于無(wú)形，可言之為“消”，其內(nèi)涵豐富，臨證應(yīng)用范圍甚廣，故筆者認(rèn)為可將其靈活應(yīng)用于疾病初起階段。

2.2 托法

托法也是中醫(yī)外科疾病的重要內(nèi)治法之一，是用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內(nèi)陷的一種治療大法。以“托法”組方首見(jiàn)于《劉涓子鬼遺方》，其中以“內(nèi)托散” “托毒散”為代表，主要用于腫瘍中期成膿階段以脫毒外出，防止致病毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷。后有陳實(shí)功在《外科正宗》中創(chuàng)制透膿散、消毒散，并指出扶正托毒的重要性，提出“高腫起者，忌用攻利之藥，以傷元?dú)?；平塌漫者，宜投補(bǔ)托之劑，以益其虛”[7]。張璐在《張氏醫(yī)通》中指出“若似腫非腫，似痛非痛，似赤非赤，似潰非潰，脈洪數(shù)無(wú)力者，證屬半陰半陽(yáng)”[8]。說(shuō)明托法可用于治療半陰半陽(yáng)之證。對(duì)于托法的闡述及拓展自金元時(shí)期便已百花齊放，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)古籍對(duì)“托”的記載，也提出了不少對(duì)托法的理解。例如，肖秋平等[9]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)靈活掌握托法，并根據(jù)藥物的配伍特點(diǎn)將《外科正宗》中治法歸納為“清托、透托和補(bǔ)托”三個(gè)方面。張達(dá)才[10]總結(jié)《外科發(fā)揮》中的托法，認(rèn)為其主要包括托里散寒、托里調(diào)營(yíng)衛(wèi)、托里清熱、托里養(yǎng)陰、托里溫經(jīng)、托里溫中、托里排膿、托里鎮(zhèn)痛等八法，并詳細(xì)分析了八法對(duì)應(yīng)的代表方劑，如十宣散、托里榮衛(wèi)湯、托里消毒散、化膿湯等。因此，綜合古今各醫(yī)家對(duì)托法的理解發(fā)現(xiàn)“托”藥應(yīng)用廣泛，如理氣透托、芳香透托、清熱托毒、散結(jié)托毒、利濕托毒等，這些都是以“托”為據(jù)。

2.3 補(bǔ)法

中醫(yī)外治法中的補(bǔ)法在于補(bǔ)正氣的不足，以助養(yǎng)其新生，促進(jìn)創(chuàng)面的早日愈合[5]。陳實(shí)功在《癰疽治法總論第一》中言“是為疾者，房勞過(guò)度，氣竭精亡，欲火消陰，外陽(yáng)煽惑，以致真陰真水從此而耗散，既散之后，其臟必虛……”，疾病初期本因正虛感邪，然因外感之邪未能完全清除，毒邪留戀，正氣亦傷，正如《外科正宗》言“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”。因此疾病后期陳實(shí)功重視補(bǔ)益脾胃，脾胃為氣血生化之源，只有脾胃運(yùn)化正常，才有充足的氣血托毒外出，“蓋瘡全賴(lài)脾土，調(diào)理必要端詳”。

需要注意的是，外科“消、托、補(bǔ)”三法雖獨(dú)具特色，臨床辨證時(shí)仍需從整體觀念出發(fā)，三者融會(huì)貫通，靈活應(yīng)用。

3 復(fù)發(fā)性尿路感染與“消、托、補(bǔ)”法應(yīng)用關(guān)系

3.1 病因病機(jī)相似

中醫(yī)外科認(rèn)為瘡瘍有陰陽(yáng)之分，陽(yáng)證瘡瘍常因外感熱毒、火毒，此期起病快，發(fā)展迅速，因此現(xiàn)代醫(yī)家常將此期特點(diǎn)概括為“易膿、易潰、易斂”。而陰證瘡瘍發(fā)病或因陽(yáng)證瘡瘍失治誤治，或因正氣虧虛，感邪發(fā)病，正如《外科精義》所述“瘡疽膿水清稀，瘡口不合……氣血之虛也”說(shuō)明正氣虧虛也可致瘡瘍。因此為避免邪毒內(nèi)侵或積聚壅滯，正為使用“消法”之機(jī)，使邪散毒清；若至疾病中期邪熱未清而正氣已傷，正氣無(wú)力抗邪外出；或素體本虛，又感外邪，即需或清托，或透托或補(bǔ)托之法治之。而疾病后期，或久病致虛致瘀，或邪氣耗損正氣，均應(yīng)使用“補(bǔ)法”扶助正氣。巢元方認(rèn)為“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也……小便不利，勞倦即發(fā)也”，提出勞淋的病機(jī)關(guān)鍵是“腎虛膀胱熱”[11]。本病急性發(fā)作期多由濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利；或因情志失調(diào)，心經(jīng)火熱下移動(dòng)小腸，正如張炳厚教授所言，本病病機(jī)關(guān)鍵在于“正虛邪伏”[3]。若治不得法，或病重藥輕，本癥雖除，余邪未盡，停蓄下焦，濕熱凝結(jié)，聚毒成瘀，日久暗耗氣陰，則日漸轉(zhuǎn)化為虛多實(shí)少之證，其發(fā)病與“熱、瘀、虛”關(guān)系密切。勞淋的病機(jī)特點(diǎn)提示“消、托、補(bǔ)”三法可應(yīng)用其中。

3.2 治法相通

以瘡瘍的中醫(yī)治療為例，筆者已形成對(duì)其“初、中、后”期的治療以“消、托、補(bǔ)”為法的規(guī)范。而勞淋引起不同時(shí)期的特點(diǎn)其治法也不同。王偉明等[12]提出勞淋基本治則是實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，針對(duì)急性發(fā)作期，應(yīng)以清利濕熱為主，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，隨證適當(dāng)增加扶正或補(bǔ)虛之品，以期達(dá)到祛邪不傷正的目的。張炳厚教授等認(rèn)為勞淋應(yīng)分期辨證，從標(biāo)本虛實(shí)論治[3]。本病急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，治以祛邪為要。因此其臨床常用清熱利濕通淋的八正散及清心利尿通淋的導(dǎo)赤清利湯治療。傅曉駿教授認(rèn)為勞淋初起正氣尚存，以實(shí)為主，此期治療可圍繞“清三焦、開(kāi)樞機(jī)、解熱毒、利濕濁”治之，同時(shí)謹(jǐn)防清利太過(guò)[13]。若前期失治誤治，病邪未除甚至進(jìn)展，正氣受損，病性虛實(shí)夾雜，濕熱瘀毒未祛，正氣日漸耗損，此時(shí)則當(dāng)治以攻補(bǔ)兼施，不可過(guò)用攻伐之品，正如陳以平教授善以補(bǔ)腎清利方為基礎(chǔ)方加減治療脾腎不足，濕濁留戀之證，療效甚佳[14]。若至慢性遷延期，以正虛為主，治以扶正為主。綜上可以看出，“勞淋”治法與中醫(yī)外科疾病的內(nèi)治法“消、托、補(bǔ)”三法相通。

4 病案舉隅

患者，女，63歲，2022年9月7日因“反復(fù)尿頻、尿急，伴小便灼熱5年，復(fù)發(fā)加重6d”來(lái)診，自訴5年前因飲酒后出現(xiàn)尿頻尿急，小便灼熱，于社區(qū)診所診為“尿道感染”，予靜脈滴注抗生素（具體用藥不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。因患者平素好食辛辣食物，上述癥狀常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作即于社區(qū)診所口服或靜脈滴注抗生素治療（具體用藥不詳）可緩解癥狀。6d前因進(jìn)食海鮮后再發(fā)尿頻、尿急、尿熱痛，伴全身乏力、心煩、口干多飲，伴有口苦，納差，大便質(zhì)黏、臭穢，寐不安。發(fā)病后患者曾至私立醫(yī)院就診，完善檢查后發(fā)現(xiàn)感染指標(biāo)過(guò)高，并伴有隨機(jī)血糖過(guò)高（14.7mmol/L），有2型糖尿病、高血壓病病史10余年，醫(yī)囑予阿莫西林抗炎治療6d，尿頻、尿急有所改善，但仍自覺(jué)小便刺痛、乏力、納差、心煩、口干喜飲、多夢(mèng)易醒，遂至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院要求中藥治療。來(lái)院查體，心、肺、腹部無(wú)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)10.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79%，空腹血糖10.1mmol/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（leucocyte，LEU）+++，尿紅細(xì)胞（blood，BLD）+，尿蛋白（protein，PRO）（-）；鏡檢：紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）1～3個(gè)/觸珠蛋白（haptoglobin，HP），WBC 6～11個(gè)/HP。舌暗紅，苔黃膩，脈滑細(xì)。西醫(yī)診斷：①尿路感染；②2型糖尿??；③高血壓病3級(jí)，中危；中醫(yī)診斷：勞淋（濕熱下注）。中醫(yī)治以清熱解毒，利濕通淋，方用八正散加味：通草10g，車(chē)前草30g，扁蓄10g，滑石20g（包煎），瞿麥30g，燈心草9g，黃連3g，淡竹葉6g，薏苡仁20g，白蔻仁10g，酸棗仁20g，琥珀3g，甘草6g，7服，1劑/d，早中晚分服。囑清淡飲食，多休息。

二診：2022年9月15日，患者復(fù)診，自訴尿頻、尿急、尿熱、心煩感明顯改善，但仍偶有小便刺痛感，易疲倦，易出汗，仍夢(mèng)多。查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)9.34×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74%，空腹血糖8.6mmol/L；尿常規(guī)：LEU++，BLD+，PRO（-）；鏡檢：RBC 0～2個(gè)/HP，WBC 3～5個(gè)/HP。舌暗紅，苔薄黃，脈滑細(xì)。中醫(yī)治以補(bǔ)氣扶正，解毒通淋。方選托里消毒散加減：生黃芪30g，黨參10g，川芎6g，當(dāng)歸10g，白芍15g，白術(shù)15g，白芷10g，金銀花15g，茯苓20g，車(chē)前草30g，黃連3g，酸棗仁15g，琥珀3g，浮小麥30g，甘草5g，14服，1劑/d，早中晚分服。囑清淡飲食，多休息。

三診：2022年9月29日，患者復(fù)診，自訴已無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛及尿道灼熱感，乏力汗出基本正常，但偶夜間口干、夢(mèng)多。查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)8.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，空腹血糖8.4mmol/L；尿常規(guī)：LEU++，BLD+，PRO（-）；鏡檢：RBC 0～1個(gè)/HP，WBC 1～3個(gè)/HP。舌暗，苔薄黃，脈滑細(xì)。中醫(yī)治以滋腎養(yǎng)心，生津通絡(luò)。方選知柏地黃湯和交泰丸加減：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，山藥15g，牡丹皮10g，山茱萸15g，茯苓15g，澤瀉10g，黃連3g，肉桂粉3g，當(dāng)歸10g，酸棗仁15g，甘草5g，14服，1劑/d，早晚分服。囑清淡飲食，多休息。不適隨診。

本例患者有2型糖尿病病史，加之年紀(jì)偏大，易于感染。其尿路感染又反復(fù)發(fā)作，正氣受損，無(wú)力御外，而成慢性“勞淋”。時(shí)值夏末，暑熱濕邪留戀，加之飲食不節(jié)，再次誘發(fā)淋證。初診時(shí)，患者雖為久病復(fù)發(fā)，但明顯表現(xiàn)為濕熱下注，內(nèi)郁化火，傷津耗氣，擾亂心神，故以八正散清熱解毒，利濕通淋為主，加入黃連、酸棗仁、淡竹葉清心火，養(yǎng)心陰，薏苡仁、白蔻仁瀉濕濁，琥珀既可利尿通淋，又可鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用，與“消法”之意相合，且全方不甚峻猛，利水而不傷陰。二診時(shí)患者易疲倦、出汗、多夢(mèng)為虛象，小便刺痛為實(shí)象，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)兼顧，符合“托”法含義。故方選托里消毒散清熱解毒，益氣養(yǎng)血的同時(shí)加用黃連清心除煩，酸棗仁養(yǎng)陰安神，琥珀鎮(zhèn)靜安神，并和車(chē)前草一起加強(qiáng)利尿通淋的作用，浮小麥養(yǎng)心安神、潤(rùn)肺健脾、益腎、除熱止渴。三診時(shí)患者病情明顯改善，鑒于患者年老體弱，病情反復(fù)，久病損腎，且糖尿病的中醫(yī)病理基礎(chǔ)是陰虛為本，患者夜間口干、多夢(mèng)考慮與陰不制陽(yáng)，心腎不交有關(guān)，故此時(shí)治療當(dāng)以“補(bǔ)”為要。方選知柏地黃湯滋補(bǔ)腎陰，交泰丸中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上；肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤(rùn)下，寒熱并用，則水火既濟(jì)，夜寐得安。當(dāng)歸的加用取其養(yǎng)血活血之功，繼用酸棗仁養(yǎng)陰安神。全方充分體現(xiàn)了“補(bǔ)”法的應(yīng)用。

“消、托、補(bǔ)”三法本是治療外科疾病的內(nèi)治藥的組方理念之一，但在歷代醫(yī)者的臨床應(yīng)用中不斷擴(kuò)展，在許多非外科疾病的治療中也表現(xiàn)出較好的療效。筆者以復(fù)發(fā)性尿路感染的治療為例，闡述“消、托、補(bǔ)”三法的延展應(yīng)用，以期為臨床治療提供借鑒。

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（2023–03–31）

（2023–09–12）

R249

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.018

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研計(jì)劃項(xiàng)目（20180930）；湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（17C1222）

周珂，電子信箱：doctor168899@163.com